萬江花，鄧丹瓊，申艷光，伍保忠，劉旭東（海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院放射科，海南?？?70102）

冠狀動脈正常情況下走行于心外膜下，心肌收縮不會對其產(chǎn)生擠壓，但當室壁心肌纖維之間有冠狀動脈或其分支的某一段走行時，冠狀動脈在心臟收縮時受到擠壓從而出現(xiàn)管腔狹窄，當部分節(jié)段的冠狀動脈走行于心肌內(nèi)，一段距離走行后，又在心肌表面顯露，則這段動脈稱壁冠狀動脈（MCA），心肌橋為覆蓋這段動脈的心肌。由于這種不規(guī)律的壓迫，很容易導致管腔狹窄，引起如心絞痛、心肌梗死、心律失常等心臟疾病，嚴重時會出現(xiàn)猝死。臨床上進行藥物治療的方法是使用鈣拮抗劑或β 受體阻滯劑，還可以通過冠狀動脈搭橋術(shù)或者心肌橋切除術(shù)治療。因此，明確診斷心肌橋是非常必要的。冠狀動脈血管造影（CAG）曾被認為是診斷心肌橋的金標準，但有些心肌橋由于幾乎完全閉塞其近端的冠狀動脈血管，或冠狀動脈的血流灌注由于動脈粥樣硬化產(chǎn)生的固定性狹窄而對其進行了限制，因此，收縮期狹窄被掩蓋，在CAG 時無法明確診斷。螺旋CT 由于其無創(chuàng)傷、準確率高，在臨床的應(yīng)用越來越廣泛。作者對206 例疑似冠心病患者分別進行了64 排螺旋CT 和CAG 檢查，觀察并探討2 種方法對心肌橋的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009 年7 月至2013 年3 月收治的206 例疑似冠心病患者作為研究對象，排除碘過敏試驗陽性，心、腎功能不全，嚴重心律不齊者。其中男112 例，女94 例；年齡36～79 歲，平均（58.1±7.2）歲。

1.2 方法

1.2.1 64 排螺旋CT 檢查 檢查前4 h 禁食、禁飲，檢查前1 h 對心率大于每分鐘75 次的患者口服β 受體阻滯劑美托洛爾50 mg，使心率降低至每分鐘65 次以下。所有患者需反復在掃描前訓練配合屏氣，屏氣不能配合者，放棄檢查。206 例疑診冠心病患者冠狀動脈成像采用美國通用電氣（GE）公司64 排螺旋CT 機，掃描范圍首先行預(yù)掃描以確定，感興趣區(qū)選取降主動脈，優(yōu)維顯（碘普羅胺注射液）70 mL（每毫升含碘370 mg）經(jīng)肘靜脈采用雙筒高壓注射器注入，速率4.0～5.0 mL/s，之后追加40 mL 生理鹽水。注射對比劑，同時進行跟蹤監(jiān)測感興趣區(qū)域CT 值，當CT 值達到120 Hu后正式掃描啟動，觸發(fā)時間平均為18～24 s。掃描參數(shù)：120 kV，200～250 mA，矩陣512×512，準直器寬64.0 mm×0.6 mm，層厚2.5 mm，重建層厚2.5 mm，掃描時間6～9 s。掃描完成后，將原始數(shù)據(jù)在主機上以間隔10%回顧性重建冠狀動脈圖像分別在30%～80%時相，篩選出CT 圖像質(zhì)量最佳者用于血管腔的評價。發(fā)送到工作站上掃描得到的容積數(shù)據(jù)、冠狀動脈圖像用心臟血管分析軟件進行處理，包括容積再現(xiàn)技術(shù)（VRT）、多平面重建（MPR）、曲面重建（CPR）、最大密度投影（MIP）等。至少在2 個投影位置上發(fā)現(xiàn)在冠狀動脈某段舒張期顯影正常，而收縮期狹窄、模糊或顯影不清，即診斷為心肌橋。發(fā)現(xiàn)心肌橋后，冠狀動脈血管的整體形態(tài)以CPR 及MIP 顯示，與該血管垂直方向顯示橫斷面。

1.2.2 CAG 由2 名有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生行CAG。

1.3 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS 11.5 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 2 種方法對心肌橋的診斷率 206 例患者采用64 排螺旋CT 檢查發(fā)現(xiàn)心肌橋49 例，檢出率為23.8%；采用CAG 檢出心肌橋31 例，檢出率為15.0%，2 種方法比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 64 排CT 檢出心肌橋的特征 檢出的49 例心肌橋患者共計發(fā)現(xiàn)53 處，其中左前降支34 處，左對角支9 處，左回旋支4處，右冠狀動脈3 處，鈍緣支3 處。4 例患者為重復心肌橋，均位于前降支中段和對角支處。其中肌橋出現(xiàn)遠段成角迂曲23 例。心肌橋厚度一般在1～5 mm，MCA 長度為15～42 mm，以小于20 mm 最多見。

3 討 論

一般認為心肌橋是一種良性先天性發(fā)育異常、胚胎血管發(fā)育位置異常與其產(chǎn)生可能有關(guān)，臨床上不表現(xiàn)癥狀。過去對心肌橋缺乏認識，近年來有報道認為，心肌橋與心肌缺血及猝死有關(guān)，這引起了人們對心肌橋的關(guān)注。并且心肌橋與冠脈粥樣硬化的發(fā)展有密切關(guān)系，心肌橋的存在會增加鄰近冠狀動脈斑塊形成的危險因素[1]。Jacobs 等[2]認為，心肌橋?qū)е鹿跔顒用}粥樣斑塊形成可能與下列原因有關(guān)：（1）鄰近心肌橋的局部血管壁張力由于心肌橋局部收縮壓迫而導致其增加，損傷了內(nèi)皮，附壁血栓易于形成[3]；（2）MCA 內(nèi)血流動力學可以由于有心肌橋存在而發(fā)生改變，增加了心肌橋內(nèi)冠狀動脈內(nèi)膜血流剪切力而降低了鄰近心肌橋內(nèi)膜血流剪切力，脂質(zhì)轉(zhuǎn)運在冠狀動脈剪切力降低后得到增加。因此，臨床需要一種可靠、客觀的方法來確定心肌橋的存在。

CAG 曾被認為是診斷心肌橋的“金標準”，但是，在CAG 檢查中只有MCA 管徑在25%以上狹窄程度變化時才容易被發(fā)現(xiàn)，在心臟搏動下多漏診了狹窄程度小于25%的MCA[4]。本研究結(jié)果顯示，206 例患者采用64 排螺旋CT 檢查發(fā)現(xiàn)心肌橋49 例，檢出率為23.8%；而采用CAG 僅檢出31 例，檢出率為15.0%，2 種方法比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。Yetmen 等[5]認為，造成檢出率差異較大的原因主要有以下幾方面：（1）CAG 僅能發(fā)現(xiàn)深部心肌橋，而不容易發(fā)現(xiàn)淺部心肌橋；（2）心肌橋檢出率CAG 遠低于尸檢率，是因為MCA 周圍脂肪組織和結(jié)締組織的存在，心肌橋的長度、厚度、肌橋纖維的走行方向與相應(yīng)MCA 的位置關(guān)系，均可以影響CAG 檢出率。

作為一種無創(chuàng)的檢查手段，64 排螺旋CT 問世后，因掃描覆蓋的范圍較大、較高的Z 軸分辨率，且時間分辨率和空間分辨率均很高，同時采用全心動周期采集和心電門控重建技術(shù)回顧性成像，并結(jié)合多種后處理技術(shù)，使冠狀動脈及其狹窄情況能很好地顯示，血管與心肌的位置關(guān)系也可清楚顯示[6-7]。在心臟軸位圖像及心臟短軸位MPR 圖像上，該段冠狀動脈下方脂肪層消失[8]。依據(jù)心肌橋的厚度將其分為縱深型和表淺型?？v深型是指位于心肌較深位置的冠狀動脈、超過2 mm 的心肌橋厚度，主要行走于靠近右心室的室間隔內(nèi)心臟長軸位的MPR 及切線位CPR 圖像上，其長度差異較大，可清楚顯示MCA 的長度。表淺型是指位置較表淺、走行于心肌內(nèi)的冠狀動脈，但是一般不超過2 mm 的心肌橋厚度，主要行走于室間溝內(nèi)[9]。在心臟長軸位的MPR 及切線位CPR 圖像上，血管走行不自然、邊緣模糊，可間接提示MCA 的存在。有文獻報道，MCA 表面是由薄層結(jié)締組織、神經(jīng)和脂肪所覆蓋，并不完全被心肌纖維所覆蓋，這種情況稱為“不完全”心肌橋[10]。

通過本研究作者發(fā)現(xiàn)，心肌橋及MCA 的存在可以通過64 排螺旋CT 清晰顯示，其檢出率高，是一種無創(chuàng)、方便、經(jīng)濟且準確診斷心肌橋的重要手段，并可顯示心肌橋的部位、長度、厚度及MCA 管腔和管壁情況，對心肌橋診斷具有重要臨床意義。64 排螺旋CT 掃描時患者屏氣較少受到呼吸運動的影響，而且64 排重建時相為R 波后的75%，該期受到心臟搏動影響較小，心臟處于舒張末期，盡可能避免了在檢查過程中呼吸運動及心臟搏動的影響。

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