蔡少艾（廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院老年病科，廣東廣州510260）

臨床實習是醫(yī)學教育的重要環(huán)節(jié)，是醫(yī)學生將理論知識轉化為臨床實踐、建立臨床思維的重要階段。內(nèi)科系統(tǒng)實習在整個實習過程中占有重要地位，是培養(yǎng)醫(yī)學生臨床思維能力及與患者溝通能力的重要課程。在內(nèi)科帶教過程中，作者感悟頗深，現(xiàn)總結如下。

1 入科教育

內(nèi)科教研室設立由醫(yī)教科領導、相關科室主任為成員的領導小組，全面指導、監(jiān)督臨床教學工作[1]。醫(yī)學生剛進入臨床，首先要進行入科教育，主管教學的主任和班主任應強調(diào)內(nèi)科實習的重要性及要求，主要包括以下幾方面。

1.1 紀律與考勤 實習生要遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度及實習生管理制度，不能無故缺席實習，有事應寫請假條請假。每年年底很多學生因找工作及考研經(jīng)常請假，應與學生講明實習與找工作及考研的關系，處理好三者的關系，避免因后者而對實習產(chǎn)生大的影響。若請假時間超過實習總時間的三分之一，則需補實習。

1.2 管床與值班 讓學生明確一旦進入臨床實習，也即成為一名醫(yī)生，要盡到一名醫(yī)生的職責，對所管患者要傾聽其講述病情，做好體格檢查，寫好病歷，在帶教教師指導下學習如何制訂患者的治療方案，如何發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。要勤跑腿，多與患者及同學、教師溝通。

2 多種教學方法相結合

實習生剛進入臨床，一切從零開始，要從細微入手，從問病史、體格檢查、寫病歷、開化驗單、基本操作技能等細節(jié)入手，“手把手”教會實習生體格檢查，“字對字”修改醫(yī)學生所寫的病歷，讓實習生參與到患者的整個住院治療過程中，采用多種教學方法相結合，全面培養(yǎng)醫(yī)學生的臨床診療思路。

2.1 教學查房 以問題為基礎的學習（problem based learning，PBL）教學模式作為傳統(tǒng)教學的一個補充[2]，是由Bloom 等在1956 年首先提出，加拿大麥克馬克斯特大學將其引入醫(yī)學教學領域[3]。PBL教學法已成為國際上流行的一種教學方式，也逐漸成為我國醫(yī)學教育模式改革的一種趨勢，許多教學醫(yī)院已嘗試運用PBL 教學法，并取得一定成效[4-5]。本科每周組織1～2 次教學查房，選擇臨床上碰到的典型病例，采用傳統(tǒng)教學法（即案例教學法）與PBL教學法相結合的方式，在帶教教師的指導下，理論聯(lián)系實際，不斷提高學生分析問題、解決問題的能力。例如，在心內(nèi)科實習時，可選擇典型急性心肌梗死患者， 分析急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、病理生理、診斷與治療。同時以問題為線索，從胸痛這一癥狀作為切入點，分析冠心病的主要鑒別診斷，討論胸痛的幾個常見原因：冠心病、肋間神經(jīng)痛（如帶狀皰疹）、主動脈夾層、肺栓塞、心包炎、不典型消化性潰瘍以及更年期綜合征等。這樣既能兼顧醫(yī)學生理論知識的掌握和實際臨床技能的培養(yǎng)，又有助于發(fā)揮醫(yī)學生主觀能動性，形成相對完整的診斷思路。

2.2 循證醫(yī)學理念在帶教過程中的運用 當前醫(yī)學科學發(fā)展日新月異，大規(guī)模臨床研究不斷更新著各個?？频脑\療指南。以大規(guī)模多中心的臨床研究為基礎的臨床診療指南已成為目前教科書之外又一重要的實踐指導性文件。臨床實踐過程充實著循證醫(yī)學的理念。循證醫(yī)學提倡將臨床醫(yī)生個人的臨床實踐和經(jīng)驗與客觀的科學研究證據(jù)結合起來，將最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預后估計服務于每位患者[6]。醫(yī)學科學自身的特點也決定了醫(yī)生要學會自我學習，不斷更新知識。在內(nèi)科帶教過程中，帶教教師主要傳授給學生臨床經(jīng)驗與操作技術，難免存在一定的片面性與盲目性。在內(nèi)科帶教中引入循證醫(yī)學的理念，有利于幫助帶教教師擺脫傳統(tǒng)醫(yī)學教育的弊端，如片面經(jīng)驗化、知識更新緩慢等，也有利于醫(yī)學生樹立正確、科學的醫(yī)學觀，培養(yǎng)自我學習的能力和正確的臨床診斷思維[7]。例如，在心內(nèi)科實習中，可引入循證醫(yī)學的理念，引導學生在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題、提出問題，在文獻中尋找證據(jù)。讓學生了解一些大規(guī)模臨床研究，學會應用指南來指導臨床工作。當學習高血壓部分時，在學生基本掌握高血壓診療原則的基礎上，帶教教師可給學生展示最新的高血壓指南，指導學生如何根據(jù)高血壓指南來選擇降壓藥。

2.3 小課學習與病例討論 根據(jù)內(nèi)科各?？苾?nèi)容，應針對實習生安排多種課程。醫(yī)學生在大課學習中可能對心電圖、胸片等內(nèi)容不求甚解。在內(nèi)科實習時，可專門安排相關課程以加深實習生對心電圖、胸片等的理解與運用，幫助醫(yī)學生在應用中熟練掌握這些基本技能。適當組織醫(yī)學生參加科室典型病例討論及疑難病例討論，一方面有利于醫(yī)學生建立良好的思維模式；另一方面讓學生體會到醫(yī)學的博大精深與局限性，給予學生學習的動力。

3 培養(yǎng)醫(yī)學生醫(yī)患溝通的能力

近年來醫(yī)患關系緊張，醫(yī)患糾紛時有發(fā)生，究其原因，除了醫(yī)學科學自身的局限性以及醫(yī)療體制不完善外，缺乏有效的醫(yī)患溝通也是不可忽視的重要因素[8]。目前醫(yī)學生多為獨生子女，其對醫(yī)患關系和醫(yī)患溝通的重要性認識不深，在交談過程中往往只關心疾病而沒有考慮到患者的感受，缺乏有效地與人溝通的技巧和經(jīng)驗。而且在臨床實習過程中，許多患者對實習生的工作并不支持。因此，在內(nèi)科實習中強調(diào)學生溝通能力的培養(yǎng)就顯得尤為重要。

帶教教師應將培養(yǎng)醫(yī)學生的醫(yī)患溝通能力滲透到每一天的臨床教學中。首先，帶教教師應當要求實習生傾聽、接受患者所提供的信息，使患者感到其想要表達的問題均得到充分的述說。其次，帶教教師在臨床帶教過程中，應當傳授學生提問的技巧和方式。一般來說，應當要求學生注意提問所用術語的通俗化，應當讓患者明確提問的內(nèi)容；同時，在提問過程中應當讓患者感覺到受尊重，不能讓患者感到醫(yī)生有刺探其隱私的嫌疑。再者，應科學、謹慎地表達，讓患者明白治療方案。在告知壞消息時，對于患者本人及其家屬應當分別采用不同的告知方式：對待患者，應當運用保護性言辭，防止給患者帶來過重的心理負擔而影響治療；對患者家屬，應當采用通俗語言直接告知病情，防止患者家屬因信息掌握不全面產(chǎn)生不合理的治療預期，減少發(fā)生醫(yī)療糾紛的隱患。此外，臨床實習生還需要學會共情，要有同理心。共情既是一種溝通技術，也是醫(yī)生的一種態(tài)度，要求醫(yī)生在診療中始終以患者為中心，要感知和理解患者的感受和體驗，并通過醫(yī)生的語言和非語言在溝通中體現(xiàn)出來[9]。

4 定期考核

實習生在入科時即應告知每一科均有出科考試，以提高學生學習的積極性?？己藘?nèi)容主要包括理論考試、操作技能考試及臨床考試。其中臨床考試可采用標準化患者模式，以達到相對公平、公正的評價學生的實習效果。

總之，在內(nèi)科實習過程中，帶教教師應認真講解、耐心指導，與實習生“亦師亦友”，既要教實習生臨床知識，又要培養(yǎng)實習生醫(yī)患溝通能力，樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風，全面提高實習生的綜合素質；既要傳授實習生知識，又要關心實習生的生活；既要嚴格要求實習生，又要尊重實習生，不要只讓實習生干一些日?，嵥槭虑?，不要在實習生面前討論實習生的優(yōu)劣[10]。這樣才能培養(yǎng)出適應社會要求的合格的醫(yī)學畢業(yè)生。

[1] 厲為良，徐菊英，何志成，等. 談醫(yī)學實習生臨床帶教中的問題[J]. 解放軍醫(yī)院管理雜志，2012，19（5）：488-489.

[2] 董煒疆，臧偉進，王淵，等. 探討PBL 病案討論中指導教師的角色和作用[J]. 中國高等醫(yī)學教育，2012（2）：5-6.

[3] 呂海俠，曹永孝，劉勇，等. 長學制醫(yī)學生基礎醫(yī)學教育PBL教學體會與實踐[J].西北醫(yī)學教育，2011，19（5）：988-991.

[4] Taylor D，Miflin B.Problem-based learning：where are we now?[J].Med Teach，2008，3（8）：742-763.

[5] 錢琦，朱蘇敏，郭守玉，等.PBL 教學在心內(nèi)科臨床實習中的應用及探討[J]. 基礎醫(yī)學教育，2013，15（3）：275-277.

[6] 劉軍，包瑾芳，郝靜，等.CPBL 教學法在內(nèi)科實習教學中的實踐與評價[J]. 中國高等醫(yī)學教育，2011（9）：93-94.

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[8] 謝麗萍，黃仁發(fā)，史偉，等. 以循證思維指導醫(yī)學本科實習生臨床實踐的教學研究[J]. 河北中醫(yī)，2012，34（11）：1754-1755.

[9] 鄭宏. 高等中醫(yī)院校大學生醫(yī)患溝通能力現(xiàn)狀與分析[J]. 中醫(yī)藥管理雜志，2013，21（6）：582-584.

[10] 夏文芳，胡建華，劉強. 加強醫(yī)學生溝通能力培養(yǎng)的思考[J].上海中醫(yī)藥大學學報，2008，22（3）：82-83.