謝豐明，潘先春（重鋼總醫(yī)院血液透析室，重慶400080）

血液透析是終末期腎病重要的替代治療方法，是延長(zhǎng)生命的有效方法之一。穩(wěn)定、可靠的血管通路是進(jìn)行有效透析的基本保證之一。目前，我國(guó)采用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行透析占血管通路的90%以上[1]。臨床上常規(guī)采用16-17G 粗大的不銹鋼穿刺針進(jìn)行內(nèi)瘺動(dòng)靜脈穿刺[2]，治療過程中患者的全身血液連續(xù)不斷地在體外循環(huán)，時(shí)間為3～4 h，血流速度為200～300 mL/h，治療過程中如果內(nèi)瘺針滑脫而未被發(fā)現(xiàn)，會(huì)給患者帶來危害，甚至危及患者的生命安全。陳惠媛[3]報(bào)道透析過程中發(fā)生內(nèi)瘺針滑脫2 例，朱鳳華[4]報(bào)道發(fā)生3 例。雖然這種意外發(fā)生率低，但失血量大，給患者身體、心理造成傷害大，同時(shí)也給醫(yī)院造成負(fù)面影響。因此，為了提高透析質(zhì)量，杜絕此類情況的發(fā)生，減少醫(yī)療糾紛，本文就內(nèi)瘺針滑脫的原因及預(yù)防處理方法進(jìn)行闡述。

1 內(nèi)瘺針滑脫的原因

1.1 與患者相關(guān)的原因

1.1.1 患者思想上未引起足夠的重視?；颊邔?duì)護(hù)士交代的注意事項(xiàng)不夠重視，特別是老年患者，沒有遵守執(zhí)行，透析過程中解大小便、進(jìn)餐時(shí)自行變換體位、挪動(dòng)肢體，睡眠深時(shí)無意識(shí)地抬動(dòng)肢體所致。有研究表明，靜脈針完全或不完全滑脫的主要原因是透析過程中拉動(dòng)穿刺針[5]。

1.1.2 與患者病情、年齡、依從性及精神狀態(tài)有關(guān)。如老年患者皮膚松弛，血管彈性差、易滑動(dòng)，自控力差，依從性減弱，皮膚瘙癢時(shí)過多的抓撓內(nèi)瘺針處造成內(nèi)瘺針容易滑脫；情緒不穩(wěn)，煩躁不安的患者自控力差，也會(huì)造成內(nèi)瘺針滑脫。

1.2 與護(hù)理人員相關(guān)的原因

1.2.1 穿刺點(diǎn)滲血未及時(shí)發(fā)現(xiàn)。內(nèi)瘺針脫出的重要原因之一是穿刺點(diǎn)滲血未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，滲血較多時(shí)固定針柄的膠布被血液浸濕而不粘以致針頭滑脫。據(jù)資料顯示，長(zhǎng)期維持性透析患者每年丟失在穿刺部位棉球上的血液估計(jì)有1 000 mL[6]。

1.2.2 防范意識(shí)薄弱。護(hù)士對(duì)內(nèi)瘺針滑脫的防范意識(shí)薄弱，表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：患者結(jié)束治療前1 h 和在交接班時(shí)間，護(hù)士只看機(jī)器設(shè)備情況，沒有細(xì)心逐個(gè)查看患者內(nèi)瘺情況，沒有仔細(xì)檢查內(nèi)瘺針固定是否穩(wěn)妥；對(duì)年老危重患者、煩躁不安的患者護(hù)理過于松懈，沒有用約束帶約束；對(duì)透析過程中因超濾過多、大汗淋漓以及出汗過多的患者發(fā)生膠布松動(dòng)的情況未及時(shí)更換。

1.2.3 內(nèi)瘺針固定方法不妥，再次調(diào)整穿刺針位置后沒有重新固定，長(zhǎng)期定點(diǎn)剔除血痂穿刺，導(dǎo)致穿刺口松弛，穿刺針梗刺入血管處小于1/2 等也是造成穿刺針滑脫的原因[5]。

2 內(nèi)瘺針滑脫的預(yù)防策略

2.1 加強(qiáng)健康宣教，提高患者的自我防護(hù)能力。護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的特點(diǎn)進(jìn)行不同方式的個(gè)體化健康教育，要讓患者知道，透析能拯救其生命，但是透析過程具有極大的風(fēng)險(xiǎn)性。做到上機(jī)前向患者講解放置好體位的重要性及注意事項(xiàng)，告知其變換體位時(shí)盡量要求護(hù)士幫助，避免活動(dòng)弧度過大。對(duì)危重、老年患者應(yīng)反復(fù)加強(qiáng)宣教，必要時(shí)用約束帶和床檔；對(duì)經(jīng)常發(fā)生痙攣、煩躁不安、感覺異常的患者必須專人看護(hù)和上約束帶約束，對(duì)這類患者護(hù)士要將健康教育的重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到患者家屬和陪護(hù)上[7]。上機(jī)后及透析過程中做好患者脫針的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)大的患者掛上標(biāo)志，以警示大家引起重視。

2.2 加強(qiáng)護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)管理，提高防范意識(shí)。血液透析室作為提供血液透析治療的特殊場(chǎng)所，?？菩院軓?qiáng)，技術(shù)含量高，工作繁重，應(yīng)急情況多，是護(hù)理高風(fēng)險(xiǎn)部門[8]。因此，血液透析室護(hù)士的工作具有很大的風(fēng)險(xiǎn)性，工作中稍有不慎或失誤都會(huì)給患者造成極為嚴(yán)重的后果。因此，應(yīng)加強(qiáng)血液透析室護(hù)士的護(hù)理安全意識(shí)和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，增強(qiáng)護(hù)理人員的責(zé)任意識(shí)，強(qiáng)化“以患者為中心，安全第一”的服務(wù)理念，要求血液透析室護(hù)士時(shí)刻保持高度的責(zé)任心。制定并落實(shí)各種透析護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的防范及應(yīng)急預(yù)案，做到定期進(jìn)行考核，不斷提高專業(yè)知識(shí)和突發(fā)事件的反應(yīng)能力，將安全隱患降到最低。

2.3 制定并統(tǒng)一內(nèi)瘺針的固定方法。良好的固定方法是保證患者順利進(jìn)行血液透析的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，同時(shí)也可減少護(hù)理不良事件的發(fā)生。制定內(nèi)瘺針固定的操作規(guī)范流程，要求每位護(hù)士按照流程規(guī)范操作，透析過程中加強(qiáng)巡視，出現(xiàn)滲血、汗多時(shí)，應(yīng)更換膠布重新固定。朱鳳華[4]報(bào)道了“2.2.1”固定方法，即采用5 條長(zhǎng)10.0 cm、寬2.4 cm 3M 公司生產(chǎn)的紙質(zhì)膠布，2 條膠布交叉固定一根針柄，將動(dòng)靜脈管路理順用最后一條膠布固定在腕部，內(nèi)瘺針未出現(xiàn)滑脫現(xiàn)象。陳惠媛[3]采用6 條膠布“橋式“固定加止血鉗雙固定的方法，即采用3M 紙質(zhì)膠布6 條：第1 條固定于針柄，第2 條與第1條平行重疊1/3 同時(shí)固定針柄和管路，第3 條膠布在距離第2 條膠布大約2～4 cm 處以“橋式”固定管路于皮膚上，同法固定另外一條穿刺針，最后動(dòng)靜脈管路留出足夠活動(dòng)長(zhǎng)度后用止血鉗固定于床單上，無一例發(fā)生穿刺針滑脫。綜合看來，上述2 種固定方法都比較切實(shí)可行，既可以節(jié)約費(fèi)用，又固定牢固。此外，還有使用工具固定的方法。馬志芳等[9]研究表明，多功能內(nèi)瘺肢體固定架對(duì)進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺透析患者具有良好的保護(hù)作用，同時(shí)，既增加患者的舒適度，又便于患者活動(dòng)和護(hù)士觀察。但該方法費(fèi)用較高，應(yīng)根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)承受能力選擇使用。

2.4 加強(qiáng)透析過程管理。血液透析治療過程要絕對(duì)安全，不能給患者帶來任何危害，為此，應(yīng)高度重視透析中患者和透析裝置的監(jiān)護(hù)和管理[10]。落實(shí)安全責(zé)任管理制度，主管護(hù)士必須嚴(yán)格遵守血液透析巡視制度，在負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)堅(jiān)守崗位，不能擅自外出，如有特殊情況需離開負(fù)責(zé)區(qū)域，應(yīng)向其他護(hù)士交班，其他護(hù)士接班負(fù)全責(zé)后，主管護(hù)士方可離開。上班時(shí)不得扎堆聊天。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程及相關(guān)規(guī)定，每30 分鐘巡視透析患者有無出血、滲血、脫針，管路有無扭曲、打折、阻塞，有無凝血等，每小時(shí)測(cè)量并記錄生命體征，必要時(shí)隨時(shí)觀察，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)處理，盡量防患于未然[11]。

綜上所述，透析過程中內(nèi)瘺針滑脫的護(hù)理重在預(yù)防，透析護(hù)士只有認(rèn)真負(fù)責(zé)做好每一個(gè)細(xì)小的環(huán)節(jié)，加強(qiáng)健康宣教，提高患者的自我防護(hù)能力，加強(qiáng)護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)管理，提高防范意識(shí)，制定并統(tǒng)一內(nèi)瘺針的固定方法，加強(qiáng)透析過程的管理，防患于未然，才能有效預(yù)防內(nèi)瘺針滑脫，使透析患者獲得安全、高效的治療。

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