伍國(guó)強(qiáng)，李朝陽(yáng)（佛山市第一人民醫(yī)院感染科，廣東佛山528000）

食管異物是急診常見(jiàn)疾病，但對(duì)異物哽咽史不明顯而表現(xiàn)以胸痛并暈厥為首發(fā)癥狀、出現(xiàn)休克的患者，臨床上較易誤診或漏診?，F(xiàn)對(duì)1 例魚刺致食管異物患者的診治經(jīng)過(guò)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 病例介紹 患者，男，52 歲，因“突發(fā)胸痛4 h”由外院用救護(hù)車護(hù)送轉(zhuǎn)診。 患者于2013 年1 月26 日發(fā)病當(dāng)天上午10：00 左右在酒樓吃早茶時(shí)突發(fā)心前區(qū)疼痛、劇烈，伴大汗淋漓，隨后出現(xiàn)暈厥，短暫不省人事，由同伴護(hù)送到當(dāng)?shù)劓?zhèn)醫(yī)院就診，當(dāng)時(shí)檢查：血壓偏低，神志清醒，出汗，皮膚潮濕，呼吸困難。心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)速，低電壓，ST-T 改變，擬急性心肌梗死，給予對(duì)癥治療，癥狀無(wú)緩解。于當(dāng)天14：30 用救護(hù)車護(hù)送轉(zhuǎn)診到本院急診科。詢問(wèn)病情：患者心前區(qū)疼痛呈持續(xù)銳痛，較劇烈，深吸氣或體位改變時(shí)疼痛加劇，伴出汗、呼吸困難。近期無(wú)感冒、發(fā)熱、咳嗽病史，早茶時(shí)無(wú)進(jìn)食哽噎經(jīng)過(guò)。反復(fù)詢問(wèn)，回憶起2 d 前吃飯時(shí)曾有哽咽經(jīng)歷，曾出現(xiàn)胸痛，吞咽食物后胸痛消失，無(wú)不適，未引起注意。既往史：3 年前有結(jié)腸癌手術(shù)史，曾接受短暫化療，恢復(fù)良好，無(wú)不適，否認(rèn)高血壓、心臟病、糖尿病史，無(wú)吸煙、飲酒史。

1.2 入院查體 體溫36 ℃，脈搏120 次/分，呼吸頻率每分鐘30 次，血壓85/48 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。中等身材，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清，急性病容，皮膚濕冷，呼吸淺促，憋氣樣呼吸，雙肺呼吸音減弱，雙下肺可聞及少許濕啰音，無(wú)喘鳴音，心率120 次/分，律齊，心音低鈍，未聞及病理性雜音及心包摩擦音，腹部體檢和神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，下肢未見(jiàn)明顯水腫。

1.3 輔助檢查 接診后急查血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.4×109L-1，中性粒細(xì)胞81%；血?dú)夥治觯?pH=7.367，動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）37.8 mm Hg，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）52.1 mm Hg，脈搏血氧飽和度（SpO2）90%，鉀離子4.1 mmol/L，鈉離子133 mmol/L，氯離子95 mmol/L，隨機(jī)血糖（Glu）6.6 mmol/L；心肌酶譜陰性；心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)速，低電壓，ST-T 改變；床邊心臟彩色多普勒超聲示：射血分?jǐn)?shù)（EF）70%；彩色多普勒未見(jiàn)明顯異常血流，心包膜不厚，心包腔內(nèi)見(jiàn)積液征，右室前壁前、左室后壁后、左室外側(cè)壁液性暗區(qū)分別寬約0.4、1.0、1.1 cm。床邊胸部正位X 射線片示：左肺炎癥伴左側(cè)胸腔少量積液；胸部CT 掃描及食管重建示：雙肺各葉有少許模糊密影及實(shí)變陰影，以雙下肺明顯；食管胸段（平胸7～8 水平）黏膜下見(jiàn)垂直粗線狀密影，長(zhǎng)約1 cm，邊緣清楚，該處食管壁略腫脹，縱隔未見(jiàn)積氣；心包見(jiàn)高密度積液陰影，CT 值約40～50 Hu，最大厚度約1.5 cm；雙側(cè)胸腔見(jiàn)微量積液。CT 診斷：（1）食管胸段黏膜下線狀影，擬食管異物；（2）心包積液或積血；（3）雙肺局部炎癥，雙側(cè)胸腔微量積液。

1.4 治療經(jīng)過(guò)及結(jié)果 初步診斷：（1）食管異物并穿孔；（2）縱隔感染；（3）雙肺炎癥；（4）心包積液原因待查。2013 年1 月26 日17：00 收住重癥醫(yī)學(xué)科。當(dāng)晚20：00 送手術(shù)室在全身麻醉下行胃鏡探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)：距門齒約40 cm 處可見(jiàn)大小約3 mm小血腫，未見(jiàn)異物，考慮食管異物損傷可能性大，胃和十二指腸腔未見(jiàn)異物存留。術(shù)后返病房予胃腸減壓、抗感染、對(duì)癥支持治療，胸痛漸消失，病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定。于入院后第5 天復(fù)查心臟彩超示：心包積液消失。第8 天復(fù)查胸部CT 示：胸段食管內(nèi)異物已消失，胸段（平胸7～10 水平） 食管壁腫脹程度明顯減輕； 縱隔內(nèi)未見(jiàn)明確感染征象；心包少量積液消失；雙下肺感染減輕。治療14 d，痊愈出院。出院后跟蹤隨訪3 月余，無(wú)不適癥狀。

2 討 論

本例誤吞魚刺2 d 后以胸痛并暈厥為首發(fā)癥狀，并出現(xiàn)休克、心包積液，臨床比較少見(jiàn)，患者未能主動(dòng)向醫(yī)生提供病史，病史較隱匿，極易造成誤診。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，食管異物最多發(fā)于食管第1 狹窄處，其次是第2 狹窄處，胸部CT 薄層增強(qiáng)掃描及重建術(shù)，能發(fā)現(xiàn)常規(guī)CT 不能見(jiàn)到的較小魚刺，有助于臨床診斷[1-4]。本例發(fā)生于食管胸段（平胸7～8 水平），為第2 狹窄處?；颊叱霈F(xiàn)暈厥、休克的原因，是由于魚刺較細(xì)短，食管穿孔后，魚刺的活動(dòng)可刺激心包膜和胸膜，并造成縱隔感染，引起劇烈胸痛，使交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)功能失調(diào)，周圍血管阻力降低，周圍血管擴(kuò)張，有效血容量減少，導(dǎo)致神經(jīng)源性休克，從而發(fā)生暈厥；心包膜炎癥，可產(chǎn)生心包積液，但積液不多，不至于引起心包填塞。

本例患者入院后曾擬用胃鏡取出魚刺，但消化道腔內(nèi)未能發(fā)現(xiàn)異物。予胃腸減壓、抗感染、對(duì)癥支持治療。胸痛漸消失，病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定。第8 天復(fù)查胸部CT 示：胸段食管內(nèi)異物消失?？紤]為炎性反應(yīng)自動(dòng)排出食管腔到胃內(nèi)被胃酸消化。由于禁食原因，食管穿孔自愈，沒(méi)有形成瘺管，也不排除異物被炎癥物質(zhì)包繞，由于成像局限或靠近骨性組織未被發(fā)現(xiàn)。

[1] 胡祥華，紀(jì)建松，周利民，等.食管異物的多層螺旋CT 診斷[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2011，21（4）：541-543.

[2] 徐凱，褚漢啟，黃孝文，等. 胸部CT 三維重建與食管吞鋇在食管異物診治中的差異[J]. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，24（12）：549-550.

[3] 潘新成，周應(yīng)媛，賀啟龍，等.16 層螺旋CT 三維重建技術(shù)在食管魚刺性異物診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J]. 浙江創(chuàng)傷外科，2012，17（6）：847-848.

[4] 何小川，羅新，譚長(zhǎng)連. 食管高密度異物（魚刺）的CT 診斷[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2007，23（7）：914-915.