2型糖尿病胃動力變化及枸櫞酸莫沙必利對糖尿病胃輕癱患者的療效

李九文，呂 娜

（山東省東營市人民醫(yī)院內分泌科 257091）

胃輕癱主要是指在未發(fā)現上消化道或上腹部器質性病變的前提下，胃出現不能正常排空現象，主要表現為胃排空延緩、胃竇動力降低及胃電活動異常等。近年來，2型糖尿病患者胃輕癱的發(fā)生在臨床上極為常見。有研究報道，2型糖尿病患者胃輕癱發(fā)生概率是非糖尿病健康人的4倍［1］，國外現代流行病學研究發(fā)現，30%～50%的患者出現胃排空減慢，且隨著糖尿病患病率的增加，糖尿病胃輕癱的發(fā)生率也呈現出上升趨勢［2］。目前糖尿病患者胃輕癱發(fā)病機制的研究得到了廣泛的關注，但尚無統(tǒng)一定論，且該病易復發(fā)，易導致機體血糖、營養(yǎng)狀況、器官功能出現問題，鑒于這些繼發(fā)病變的影響，早期診斷、適當治療顯得尤為重要。本文對本院94例糖尿病患者的胃動力變化情況進行研究分析，并觀察枸櫞酸莫沙必利分散片對糖尿病胃輕癱患者的輔助治療作用，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 根據1999年世界衛(wèi)生組織提出的糖尿病診斷標準，將2009年4月至2012年12月在本院內分泌門診和住院確診為2型糖尿病的94例患者作為研究對象。其中男52例，女42例，平均年齡（56．5±7．4）歲，病程5～14年，全部患者均接受降糖藥物治療。同期選取50例健康體檢的非糖尿病志愿者作為對照組，其中男30例，女20例，平均年齡（54．9±10．2）歲。所有患者均進行B超及胃鏡或上消化道鋇餐檢查，排除伴有消化系統(tǒng)器質性病變的患者，同時排除伴有肝、膽、胰腺疾病，消化系統(tǒng)手術史，1個月內服用過影響消化道動力藥物者，及伴有嚴重心腦血管疾病史，甲狀腺功能異常的患者。根據1999年蔣國彥主編的《使用糖尿病學》中糖尿病胃輕癱的診斷標準，將94例糖尿病患者分為胃輕癱組及糖尿病對照組。經診斷，57例糖尿病患者被確診為胃輕癱糖尿病，其中男34例，女23例，平均年齡（58．7±6．3）歲，平均病程（7．8±1．6）年，39例患者接受胰島素注射治療，其余18例患者接受口服降糖藥物治療，患者餐前空腹血糖5．8～10．7 mmol／L。其余37例無胃輕癱癥的糖尿病患者作為糖尿病對照組，其中男18例，女19例，平均年齡（53．1±9．6）歲，平均病程（4．3±2．2）歲，19例患者接受胰島素注射治療，其余16例患者接受口服降糖藥物治療，患者餐前空腹血糖4．9～8．3 mmol／L。所有志愿者均自愿簽署知情同意書。

1．2 胃動力變化檢測方法

1．2．1 核素胃排空時間檢測 所有受試者清晨空腹10 min內服用完200 mL含有核素113mIn-DTPA的橙汁液體試驗餐，及99mTc-PHY標記的固體試驗餐（20 g雞肝＋50 g牛肉）。以ADAC公司的Genesys Spect機對113mIn和99mTc進行單道分別紀錄，第1分鐘記錄值作為胃初始活動強度，10 min檢測1次，至120 min結束。應用ADCA的DPS-3300程序計算液相、固相的胃半排空時間（GET1／2）。

1．2．2 胃電圖檢查 進行胃電圖檢查前，所有患者禁食、禁水8 h以上，對服用胃動力藥物者，停用藥物1周。采用EGEG-8D型胃電分析儀對患者進行監(jiān)測，進餐食物為胃排空檢查所用的無核素標記食物，進食要求在3 min內完成，吞咽動作結束后5 min開始記錄餐后胃電圖，檢查過程中患者保持平臥、安靜，不能說話、活動，不能睡著。記錄餐前、餐后20 min的主頻（DF）、正常慢波節(jié)律百分比（N%）和餐后、餐前功率比（PR）。

1．2．3 血清胃泌素、血漿胃動素及生長抑素的濃度檢查 血液生化指標檢查前，患者均于前晚餐后禁食，次日空腹取靜脈血，采用放射免疫法分別檢測血清胃泌素、血漿胃動素及生長抑素的濃度。

1．3 枸櫞酸莫沙必利分散片對2型糖尿病胃輕癱患者的輔助治療 57例糖尿病胃輕癱患者在接受控制血糖治療的前提下給予枸櫞酸莫沙必利分散片治療，5 mg／次，3次／日，餐前15～130 min口服。4周為1個療程，1個療程后進行療效對比，療效判斷標準，（1）痊愈：胃輕癱癥狀消失，液相和固相GET1／2恢復正常；（2）顯效：胃輕癱癥狀消失，液相和固相GET1／2延遲減少大于或等于50%；（3）有效：胃輕癱癥狀好轉，液相和（或）固相GET1／2延遲減少在20%～50%之間；（4）無效：胃輕癱癥狀無好轉，液相和（或）固相GET1／2延遲減少小于或等于20%。

1．4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17．0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計數資料組間和組內比較采用χ2檢驗，計量資料組間比較采用方差分析，計量資料組內比較采用配對t檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2．1 核素胃排空時間檢測結果 糖尿病對照組和胃輕癱組患者的液相和固相GET1／2時間較健康對照組長，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）；胃輕癱組液相和固相GET1／2時間較糖尿病對照組長，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），見表1。

表1 3組患者核素胃排空時間檢測結果（min）

2．2 胃電圖檢查結果 餐前胃輕癱組患者平均DF值低于健康對照組和糖尿病對照組（P＜0．05），餐前胃輕癱組患者平均N%值高于健康對照組和糖尿病對照組（P＜0．05）；糖尿病對照組與健康對照組比較，餐前DF、N%差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。餐后胃輕癱組DF升高，N%降低，與健康對照組趨勢相反，見表2。

2．3 血清胃泌素、血漿胃動素及生長抑素的檢查結果 胃輕癱組患者胃泌素、胃動素分泌增加，生長抑素降低，見表3。

2．4 枸櫞酸莫沙必利分散片對糖尿病胃輕癱患者的輔助治療作用 1個療程后，57例胃輕癱糖尿病患者痊愈15例，顯效17例，有效22例，無效3例。治療后患者胃泌素、血漿胃動素分泌降低，生長抑素分泌增加；胃排空檢測結果顯示：液相、固相GET1／2與治療前比較均有降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．01），見表4。

表2 3組患者胃電參數比較（±s）

表2 3組患者胃電參數比較（±s）

a：P＜0．05，與胃輕癱組比較；b：P＜0．01，與健康對照組比較；c：P＜0．05，與健康對照組比較。

組別 n DF（cp m）餐前 餐后N%餐前 餐后PR健康對照組 50 2．55±0．74 2．39±0．54 50．82±14．72 53．11±17．54 1．41±0．75糖尿病對照組 37 2．61±0．60 a 2．77±0．93ac 52．31±24．13 a 54．43±15．82a 1．23±0．95a胃輕癱組 57 2．98±0．87 b 5．01±0．90 b 84．14±9．15 b 79．71±8．26 b 0．79±0．61 b

表3 3組患者累泌素、胃動素及生長抑素的檢查結果（±s，pg／mL）

表3 3組患者累泌素、胃動素及生長抑素的檢查結果（±s，pg／mL）

a：P＜0．05，糖尿病對照組與胃輕癱組比較；b：P＜0．05與健康對照組比較。

組別 n 血清胃泌素 血漿胃動素 生長抑素健康對照組50 88．76±13．43 558．96±69．24 55．16±9．14糖尿病對照組 37 90．56±22．33 a 567．52±44．39 a 50．39±14．24a胃輕癱組 57 139．85±33．27 b 634．89±65．54 b 29．65±12．84 b

表4 胃輕癱組枸櫞酸莫沙必利分散片治療前后各指標比較（n＝57）

3 討 論

3．1 胃輕癱糖尿病 糖尿病是最常見的內分泌代謝疾病，現已成為僅次于腫瘤、心腦血管疾病之后又一嚴重威脅人類健康的第3大疾病。隨著病程的遷延可以引起多系統(tǒng)損害，導致組織病變和功能異常。糖尿病慢性并發(fā)癥已成為糖尿病患者致殘、致死的主要原因，其中消化系統(tǒng)病變屬于常見病變之一，雖然他不像心腦血管、腎病等慢性并發(fā)癥受到更多的關注，但長期忽視容易釀就大病。

“糖尿病胃輕癱”的概念早在1958年就被人們提出，據報道二十一世紀四十年代胃輕癱糖尿病發(fā)病率高達50%［3］。胃輕癱對糖尿病患者的影響不僅是消化系統(tǒng)單方面的，還會導致糖尿病患者無規(guī)律的血糖波動，長期的血糖不穩(wěn)定是其他并發(fā)癥發(fā)生的基礎，由此可見糖尿病胃輕癱的危害是不容忽視的一個大問題。本次對94例2型糖尿病患者進行了胃輕癱的診斷，結果57例患者出現不同程度的病變，胃輕癱發(fā)生率高達60．6%，患者普遍胃排空延長，胃動過緩，胃電節(jié)律紊亂百分率增高，PR降低。胃輕癱患者血清胃泌素、血漿胃動素分泌增加，生長抑素分泌降低。

患者如此高比例的病發(fā)引起了臨床醫(yī)師的廣泛關注，但導致糖尿病患者胃輕癱的發(fā)病機制尚不清楚，可能有以下因素：（1）神經病變［4-5］。最初，高血糖導致自主神經功能病變被認為是糖尿病胃輕癱的致病機制，神經軸突脫髓鞘改變、神經超微結構改變導致迷走神經受損引起胃竇收縮幅度減少，幽門開放失調，胃排空延遲。（2）胃腸激素變化［6-7］。胃腸激素對胃排空具有一定的影響，生理期情況下，血漿胃動素、血清胃泌素均對胃排空起到抑制作用，而生長抑素對胃排空有促進作用。吳波等［8］在臨床病例的研究中發(fā)現，糖尿病胃輕癱患者的血清胃泌素蛋白、組織胃泌素基因表達水平明顯升高，而生長抑素蛋白及其組織基因表達均明顯降低。本文在對57例糖尿病胃輕癱患者檢查發(fā)現，患者的血清胃泌素、血漿胃動素分泌增加，生長抑素降低，與文獻報道較為符合。由此可見，胃輕癱患者普遍存在胃腸激素變化，這也給臨床治療提供了有效依據。（3）胃腸平滑肌病變。張亞萍等［9］、趙宏賢等［10］先后對糖尿病大鼠胃腸道細胞形態(tài)學進行觀察，發(fā)現糖尿病大鼠的胃竇和結腸黏膜形態(tài)學發(fā)生了改變，尤其是平滑肌細胞的改變尤為異常。隨著相關研究的不斷深入，糖尿病胃輕癱大鼠Cajal間質細胞鉀通道的研究進一步證實了糖尿病胃輕癱與胃腸平滑肌、胃腸神經系統(tǒng)關系密切［11］。（4）其他因素。目前還有一些研究報道，幽門螺桿菌感染、應激反應、免疫因素等可能對胃動力產生一定影響［12-13］。

3．2 枸櫞酸莫沙必利分散片對糖尿病胃輕癱患者的輔助治療作用 目前，糖尿病胃輕癱的治療主要包括藥物治療、飲食治療及外科治療等。飲食治療主要是降低不易消化的纖維含量，降低高脂肪食物的攝入，少食多餐。該法對于發(fā)現較早的患者具有一定的臨床效果，但長期效果不理想。外科治療主要是通過植入胃電起搏器，該法屬于有創(chuàng)治療，多用于頑固性患者。藥物治療目前是最為方便和實用的方法，枸櫞酸莫沙必利是一種新型胃動力藥，于1998年首次在日本上市，臨床用于慢性胃炎、功能性消化不良、返流性食管炎和手術后伴隨的一系列胃腸道癥狀的緩解，為強效、選擇性5-羥色胺4受體激動劑［14-15］。枸櫞酸莫沙必利分散片是一種能在水中迅速崩解的口服劑型，服用后3 min內迅速崩解，通過興奮胃腸道膽堿能中間神經元及肌間神經叢的5-羥色胺4受體促進乙酰膽堿釋放，從而增強胃和小腸的運動，達到加快胃排空作用，具有服用方便、溶解吸收快、便于臨床應用等優(yōu)點。本研究發(fā)現57例糖尿病胃輕癱患者服用枸櫞酸莫沙必利分散片4周后，僅3例患者癥狀無改善，其他54例患者均有不同程度的療效，患者血清胃泌素、血漿胃動素分泌較治療前明顯降低，生長抑素分泌增加；胃排空檢測結果顯示患者的液相、固相GET1／2均較治療前顯著降低。由于本品對腦組織中其他類型多巴胺受體無親和力，避免了心腦血管和錐體外系的不良反應，服藥期間，所有患者均無嚴重不良反應發(fā)生。本次將明確診斷的胃輕癱糖尿病患者和無胃輕癱癥狀的糖尿病患者分別與健康對照組進行了對比分析，在研究中發(fā)現，無胃輕癱癥狀的糖尿病患者胃排空時間、胃電圖檢查較健康對照組差異有統(tǒng)計學意義，雖然未達到疾病狀態(tài)，但提示糖尿病患者存在潛在的胃輕癱危險。因此糖尿病患者需注意胃腸功能的變化，適當進行飲食調控，以減少胃輕癱的發(fā)生及其對患者的負面影響。

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