侯俊德，白玉瑋，楊麗萍，李立英

（河北省邯鄲市中心醫(yī)院：1.麻醉科；2.婦產(chǎn)科056001）

在插管全身麻醉蘇醒期拔除氣管導(dǎo)管時(shí)，由于諸如吸痰及氣管導(dǎo)管本身對(duì)咽喉、氣管黏膜的刺激，可出現(xiàn)患者躁動(dòng)、劇烈嗆咳、血流動(dòng)力學(xué)顯著改變等情況［1］。如果過(guò)度反應(yīng)甚至可導(dǎo)致心肌缺血、手術(shù)部位出血，甚至心腦血管意外等嚴(yán)重并發(fā)癥［2］。開(kāi)胸手術(shù)拔管期由于創(chuàng)傷大、雙腔氣管導(dǎo)管刺激強(qiáng)，此類不良反應(yīng)較單腔氣管導(dǎo)管全身麻醉手術(shù)多。本文通過(guò)觀察食管癌根治術(shù)患者深麻醉下雙腔氣管導(dǎo)管更換成單腔氣管導(dǎo)管后血流動(dòng)力學(xué)變化及并發(fā)癥情況，探討開(kāi)胸手術(shù)術(shù)畢深麻醉下雙腔氣管導(dǎo)管更換成單腔氣管導(dǎo)管后再拔管的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2012年10月至2013年5月?lián)衿谛惺彻馨└涡g(shù)患者40例為研究對(duì)象，ASA Ⅰ或Ⅱ級(jí)，年齡（54±11）歲，術(shù)前肝腎功能檢查未見(jiàn)異常，無(wú)高血壓、哮喘、慢性阻塞性肺疾病及近期呼吸道感染病史，無(wú)精神類疾病，近期未服用鎮(zhèn)靜藥物。分為更換單腔氣管導(dǎo)管組（A組）和雙腔氣管導(dǎo)管組（B 組），每組20例。兩組患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間、入室時(shí)SBP、DBP、HR、RPP 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，與患者或家屬代表簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 兩組患者術(shù)前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg，魯米那0.1 g。入室后開(kāi)放左上肢靜脈，局部麻醉下行右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺測(cè)有創(chuàng)血壓，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、血氧飽和度（Sp O2）和呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）。先于右側(cè)臥位下，相應(yīng)節(jié)段行硬膜外腔穿刺并置管，注入1.5%利多卡因試驗(yàn)量5 m L，測(cè)出阻滯平面后，依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg／kg，芬太尼4～5μg／kg，靶控輸注丙泊酚血漿濃度3～4 μg／mL（Marsh 模式），順阿曲庫(kù)銨0.15 mg／kg，待達(dá)到插管條件后，纖維支氣管鏡引導(dǎo)插入雙腔氣管導(dǎo)管，接麻醉機(jī)控制呼吸，吸入七氟烷濃度1%～2%。手術(shù)開(kāi)始前10 min 硬膜外腔注入1.5%利多卡因10 m L，以后每小時(shí)注入1.5%利多卡因5 m L，術(shù)中TOF 監(jiān)測(cè)下間斷靜脈注射順阿曲庫(kù)銨維持肌內(nèi)松弛。呼吸參數(shù)設(shè)置：雙肺通氣時(shí)潮氣量8～10 mL／kg，吸呼比1∶2，通氣頻率10～12 次／min；單肺通氣時(shí)潮氣量6～8 mL／kg，吸呼比1∶2，通氣頻率14～16 次／min。2 種呼吸模式均吸入氧濃度100%，維持PETCO235～45 mm Hg。術(shù)中通過(guò)調(diào)整丙泊酚靶濃度、七氟烷吸入濃度維持平均動(dòng)脈壓（MAP）波動(dòng)幅度在基礎(chǔ)值的20%以內(nèi)。其中手術(shù)結(jié)束后，深麻醉下，A組吸凈氣管內(nèi)和口咽部分泌物，拔出雙腔氣管導(dǎo)管，然后插入單腔氣管導(dǎo)管；B 組吸凈氣管內(nèi)和口咽部分泌物，無(wú)其余操作。停麻醉藥，直至拔管。

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)SBP、DBP、HR、RPP 比較（±s）

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)SBP、DBP、HR、RPP 比較（±s）

a：P＜0．05，與B 組比較；b：P＜0．05，與T1比較。

觀察指標(biāo) T1 T2 T3 T 4 SBP（mm Hg）A組 125．0 ±9．0141．0 ±13．0 a b 126．0 ±10．0135．0 ±9．0ab B 組 123．0 ±8．0124．0 ±7．0124．0 ±9．0145．0 ±12．0 DBP（mm Hg）A組 83．0 ±8．092．0 ±11．0 a b 85．0 ±8．091．0 ±9．0ab B 組 82．0 ±7．084．0 ±9．085．0 ±9．098．0 ±10．0 HR（次／min）A組 73．0 ±7．083．0 ±10．0 a b 74．0 ±9．091．0 ±10．0ab B 組 72．0 ±6．074．0 ±6．072．0 ±8．0102．0 ±12．0 RPP A組 9263．0 ±1208．011723．0 ±1327．0ab 9311．0 ±1056．010125．0 ±1225．0ab B 組 9112．0 ±1153．09372．0 ±1135．09342．0 ±1098．012564．0±1343．0

1.2.2 觀察指標(biāo) （1）兩組患者在入室后（T1）、更換單腔氣管導(dǎo)管后1 min（T2）、5 min（T3）、拔管（單腔氣管導(dǎo)管、雙腔氣管導(dǎo)管）前1 min（T4）的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、HR與SBP 的乘積（RPP）變化；（2）手術(shù)時(shí)間；（3）拔管后并發(fā)癥。

1.2.3 拔管指征 自主呼吸規(guī)律，呼氣波形平滑無(wú)切跡，次數(shù)小于24 次／min，潮氣量大于或等于5mL／kg，停吸氧5min 后Sp O2大于95%，TOF 比率（T4／T1）＞75%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS11.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，組內(nèi)前后比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 SBP、DBP、HR、RPP 變化 A組SBP、DBP、HR、RPP 在T2升高，低于T1和B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；T4時(shí)升高，但低于T1和B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 圍拔管期并發(fā)癥情況 與B組比較，A組拔管時(shí)嗆咳、躁動(dòng)發(fā)生少（P＜0.05）；咽痛兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥比較（n）

3 討 論

雙腔氣管導(dǎo)管可進(jìn)行單肺通氣，增大手術(shù)操作空間，減輕周?chē)M織器官損傷。但雙腔氣管導(dǎo)管管徑較粗，且需插入一側(cè)主支氣管，強(qiáng)烈刺激隆突，故雙腔氣管導(dǎo)管拔管時(shí)常引起劇烈循環(huán)波動(dòng)。如何減輕雙腔氣管導(dǎo)管拔出時(shí)的心血管反應(yīng)，是開(kāi)胸手術(shù)中麻醉醫(yī)師需重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題［3］。

臨床已證實(shí)，全身麻醉術(shù)畢可應(yīng)用某些靜脈藥、表麻藥、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯或術(shù)畢更換成喉罩等多種方法，減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，保持圍拔管期血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定［4-6］，但這些方法具有不能有效抑制雙腔氣管導(dǎo)管拔管應(yīng)激所致心血管反應(yīng)，或是有可能出現(xiàn)誤吸、通氣不佳等問(wèn)題，不能令人十分滿意。

本研究術(shù)畢A組患者在全身麻醉3期深麻醉下更換為單腔氣管導(dǎo)管。其優(yōu)點(diǎn)是可以有效抑制因換管刺激引發(fā)的嗆咳，減少心血管應(yīng)激反應(yīng)［7］，從而減輕氣道損傷，減少支氣管痙攣、傷口裂開(kāi)和術(shù)后出血的發(fā)生率。且在隨后的再拔管期間可減少氣道刺激，減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，保持圍拔管期血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定。本研究中T2時(shí)A組循環(huán)波動(dòng)較大，考慮與喉鏡、再插管刺激不能完全被抑制有關(guān)；兩組患者最終拔管時(shí)均出現(xiàn)有嗆咳、躁動(dòng)，A組出現(xiàn)概率要少于B組，表明開(kāi)胸患者術(shù)畢更換為單腔氣管導(dǎo)管，對(duì)減少應(yīng)激反應(yīng)是確切的。兩組均出現(xiàn)咽痛患者，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明再次插管沒(méi)有明顯增加氣道損傷。

綜上所述，開(kāi)胸患者術(shù)畢深麻醉下更換雙腔氣管導(dǎo)管為單腔氣管導(dǎo)管可以明顯抑制患者應(yīng)激反應(yīng)，維持循環(huán)相對(duì)穩(wěn)定，對(duì)開(kāi)胸手術(shù)患者具有一定的意義，且對(duì)老年患者更為重要。

［1］ 劉佳.烏拉地爾預(yù)防全麻拔管期不良反應(yīng)的臨床觀察［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26（1）：76-77.

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［3］ 孔曉東，付強(qiáng)，呂凱，等.喉麻管氣管表麻預(yù)防雙腔氣管導(dǎo)管拔管反應(yīng)的臨床觀察［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28（2）：191-192.

［4］ 李遠(yuǎn)強(qiáng)，劉敬臣.不同方法預(yù)防神經(jīng)外科全麻拔管反應(yīng)的比較［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2009，25（4）：354-355.

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