馬葵芬， 張幸國

浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院藥劑科，浙江 杭州 310003

筆者有幸于2013年參與了浙江省醫(yī)學會臨床藥學分會組織的“選派浙江地區(qū)優(yōu)秀青年臨床藥師到美國進行臨床藥學交流與培訓”項目，在美國密西根州州府的醫(yī)療機構(gòu)進行了為期4周的實踐與學習?，F(xiàn)根據(jù)在美國學習的實踐工作結(jié)合自己的體會，詳細介紹美國醫(yī)療機構(gòu)藥學一線工作的內(nèi)容與方法，與廣大醫(yī)院藥學同道共同分享。

美國醫(yī)療機構(gòu)藥學一線工作主要包括調(diào)配、審方、臨床藥學及其他特色藥學服務工作等。藥品調(diào)配工作主要由藥學技師結(jié)合自動調(diào)配設備(Pyxis或Omicell等)完成，而藥師的主要工作則是進行處方復核、審方、?？婆R床藥學及特色藥學服務等。

1 自動調(diào)配設備的使用

這是美國目前流行的發(fā)藥模式，之前大部分藥房采用普通的衛(wèi)星藥房模式，但是衛(wèi)星藥房模式藥師還是不能與患者面對面，不能很好地與醫(yī)生護士組成治療團隊快速有效解決臨床工作中的藥學問題。而采用Pyxis自動發(fā)藥系統(tǒng)后，藥師就與護士一起待在護理工作站，使用藥師工作站進行審方，然后由護士自動在Pyxis上取藥，藥師可把更多的精力放在臨床患者的用藥監(jiān)護等工作上。在病房的藥師工作站里，藥師對臨床藥物警訊進行實時藥學監(jiān)護，如腎功能損害下萬古霉素劑量調(diào)整；并對重點藥品進行療效與不良反應監(jiān)測。此項目不僅受到醫(yī)生、護士的歡迎，最重要的是藥師能真正地面向臨床，與醫(yī)生、護士、患者更直接的溝通，保證了用藥的安全性和有效性，也體現(xiàn)了藥師在臨床工作中的價值。

2 審方工作

藥師借助電子審方系統(tǒng)(如Paragon系統(tǒng))對全院新增醫(yī)囑進行審核，同時還可以對系統(tǒng)里的臨床警示、出院帶藥、停用醫(yī)囑等進行信息分析與審核。其審方系統(tǒng)信息全面，主要包括以下信息：患者基本信息(身高、體重、體重、肌酐清除率、身體質(zhì)量指數(shù)等)、主訴、過敏史、用藥醫(yī)囑、在家用藥情況、具體用藥醫(yī)囑、藥物使用指征、藥物用法用量、替代藥物信息、用藥注意事項、藥房發(fā)藥及病房用藥信息等。該審方系統(tǒng)還會提供藥物相互作用、重復用藥、藥物過敏或其他臨床用藥警訊信息，給審方藥師提供了用藥支持，極大方便日常工作。

藥師審方時側(cè)重以下幾點工作：⑴藥物劑量調(diào)整，尤其是腎功能損害情況下抗菌藥物劑量調(diào)整；⑵給藥途徑的轉(zhuǎn)換，如抗菌藥物或質(zhì)子泵抑制劑等是否需要從靜脈注射改到口服給藥；⑶提供醫(yī)生與護士正確的用藥提示信息。此外，藥師審方時可以決定選擇哪個藥物品規(guī)。若醫(yī)生開的藥物不在處方集范圍內(nèi)，藥師在審方時可決定選用哪個替代藥品。

3 ?？婆R床藥學工作模式介紹

臨床藥師參與臨床查房與病例討論。他們的醫(yī)療團隊由主治醫(yī)生、住院醫(yī)生、藥師、護士及營養(yǎng)師等共同組成，強調(diào)互相協(xié)作。查房一般流程首先由住院醫(yī)生向主管醫(yī)生匯報病程，再由護士匯報，再討論；若有藥物相關的問題則問藥師，藥師解答，最后主管醫(yī)生總結(jié)，說明如何處理等，并向患者家屬解釋。藥師在此過程中，主要是解答醫(yī)生關于藥物的提問，進行醫(yī)囑審核，主要側(cè)重抗凝藥物、抗菌藥物、麻精藥物的劑量調(diào)整，或肝腎功能低下患者的劑量調(diào)整；用藥療程及不良反應觀察與處理。一般每位臨床藥師平均每天有2～3例的用藥建議。

審方與專職臨床藥師都是通過不合理用藥干預以達到促進合理用藥的目的。審方藥師與專職臨床藥師會將用藥建議及干預記錄一并反饋至臨床藥學負責人，通過藥事管理與藥物治療學委員會反饋給醫(yī)務人員，以進一步規(guī)范藥物的正確使用和管理。

4 特色藥學服務介紹

在特色藥學服務中，藥師具有一定的處方權限，如對抗凝藥物及腎功能損害時某些抗菌藥物的調(diào)整劑量等。他們的處方權限是經(jīng)過藥事管理與藥物治療學委員會討論投票等程序而最終協(xié)定獲得的。

4.1 抗凝門診介紹 醫(yī)生提出抗凝藥物(主要是華法林)劑量調(diào)整的會診咨詢，符合抗凝門診入選標準的患者即納入抗凝門診治療。如果是在院患者，藥師則上門服務；對于是已出院患者，則請患者到抗凝門診來進行劑量調(diào)整?？鼓T診有規(guī)范的劑量調(diào)整流程對患者進行服務，主要是通過監(jiān)測患者的INR來進行劑量調(diào)整與用藥教育工作。該項服務可以降低患者再次入院率，降低醫(yī)院醫(yī)療成本，受到醫(yī)生與患者的共同歡迎。

4.2 萬古霉素劑量調(diào)整介紹 醫(yī)生開出萬古霉素的藥動學劑量醫(yī)囑(Pharmacokinetic dosing service)；藥師建立萬古霉素劑量調(diào)整表，記錄患者基本信息，聯(lián)合的抗菌藥物，根據(jù)體重與肌酐清除率計算復核給藥劑量、維持給藥劑量與給藥間隔。每日記錄細菌培養(yǎng)結(jié)果、血象、體溫、腎功能、出入量；考慮是否調(diào)整給藥劑量、是否需開腎功能測定或血藥濃度測定的醫(yī)囑。3～5個給藥間隔后開測定血藥濃度的醫(yī)囑，一般1小時左右就可以得到血藥濃度結(jié)果。根據(jù)血藥濃度監(jiān)測結(jié)果，應用一個藥動學軟件分析藥動學參數(shù)，并根據(jù)經(jīng)驗調(diào)整劑量和給藥間隔。然后可在藥動學軟件中輸入擬調(diào)整的給藥方案，計算預期的峰濃度與谷濃度以核實根據(jù)經(jīng)驗調(diào)整的方案是否合適。在醫(yī)囑系統(tǒng)中輸入新用藥方案，在劑量調(diào)整記錄表中記錄新用藥方案；并在患者病歷中寫下萬古霉素劑量調(diào)整服務的進展。

5 體會

美國醫(yī)療機構(gòu)藥學工作與國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)藥學工作在內(nèi)容與形式上差異不是特別多，但是美國藥師在合理用藥的干預廣度和深度上做得比我們好，體現(xiàn)的藥師價值與地位也比國內(nèi)高。個人認為除醫(yī)療體制或支付方式的原因外還有兩點，一是美國藥師具備強大的用藥電子信息平臺的支持；二是美國藥師具備更深的藥學監(jiān)護與合理用藥評估能力。后者得益于美國藥師培訓體系，醫(yī)院藥師經(jīng)過四年藥學博士(PharmaD)的培訓后，再經(jīng)歷1～2年的住院藥師培訓(PGY1-2)，藥師在臨床一線摸爬滾打，對藥學知識掌握得相當扎實，用藥經(jīng)驗也積累很多。所以對于臨床合理用藥監(jiān)護與干預的能力普遍比國內(nèi)臨床藥師強。因此，我國臨床藥學要發(fā)展，臨床藥師在等待醫(yī)療體制大環(huán)境改變[1,2]的同時，要從自身做起，在臨床一線不斷積累藥學知識及用藥經(jīng)驗，并不斷完善用藥信息系統(tǒng)。希望不久的將來，中國的藥師能更好地發(fā)揮自身的作用與價值。

[1]朱珠, 李大魁, 葉敏.我國臨床藥學發(fā)展的機遇與挑戰(zhàn)[J].中國藥學雜志, 2000, 35 (04): 217-220.

[2]劉琪.新型藥學服務模式在醫(yī)療體制改革下的進展[J].黑龍江醫(yī)學, 2012, 36(10): 773-774.