李莉霞 (上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院藥學(xué)部，上海 200092)

術(shù)后感染是手術(shù)最常見的并發(fā)癥之一，嚴重影響預(yù)后甚至增加死亡的風(fēng)險[1]。在藥學(xué)會診過程中，臨床藥師也會遇到各種各樣的問題和困難，對感染判斷的專業(yè)知識不足[2]，對感染嚴重程度、病情變化速度及可能的轉(zhuǎn)歸臨床經(jīng)驗不足[3], 缺乏藥物治療的臨床經(jīng)驗，尤其對于復(fù)雜性、難治性感染會診覺得無所適從[4],在面對復(fù)雜的、特殊的病癥時不知從何下手，尤其是不知如何把握以藥為本轉(zhuǎn)向以人為本的臨床思維模式[5]， 缺乏應(yīng)對復(fù)雜感染處理的一整套規(guī)范化的流程。本院開展臨床藥學(xué)服務(wù)多年，參與的術(shù)后感染藥學(xué)會診病例約380例，其中重癥感染病例約占1/10，都取得了較好的效果。筆者認為，要做好術(shù)后感染的控制，規(guī)范化的藥學(xué)會診十分重要。

1 術(shù)后感染病例的規(guī)范會診

1.1規(guī)范的會診流程 臨床藥師接到會診申請后，首先采集病史，再向臨床主管醫(yī)師溝通相關(guān)情況，一般病例當(dāng)時就給出會診意見；特殊病例或疑難病例，立即上報臨床藥師組集體討論，然后給出會診意見；必要時請相關(guān)科室共同會診，然后給出會診意見。所有藥學(xué)會診均跟蹤服務(wù)至患者出院。

1.1.1會診準備 知識儲備：做好會診的前期工作，例如，仔細分析藥學(xué)服務(wù)時的常見病、多發(fā)病和特殊病例，將相關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)、臨床藥學(xué)及最新的相關(guān)進展資料進行分類，臨床藥師學(xué)習(xí)討論后，予以總結(jié)并分類存檔。

人力儲備：接到會診請求后，及時向臨床藥學(xué)組告知會診去向，如有需要，可隨時向臨床藥師組匯報，包括及時組織會診，保證后備人員。

1.1.2會診記錄 臨床藥師的會診意見，應(yīng)如實記錄于藥師組的藥學(xué)會診記錄本上和錄入數(shù)據(jù)庫，根據(jù)記錄內(nèi)容每周進行討論總結(jié)，總結(jié)意見記錄在案，為以后的工作提供借鑒，也為科研工作提供原始素材。

1.2規(guī)范的會診內(nèi)容

1.2.1抗感染治療方案的選擇 規(guī)范術(shù)前用藥對控制術(shù)后感染十分重要。對一般術(shù)后感染，根據(jù)不同系統(tǒng)感染制定規(guī)范的治療方案；對復(fù)雜感染采用個體化的治療方案，如多重耐藥菌如銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷白菌、大腸桿菌、耐甲氧西林葡萄球菌、腸球菌等感染的控制應(yīng)根據(jù)患者的實際情況來制定治療方案；疑難危重病例、患有多種并發(fā)癥病例、特殊人群的用藥方案經(jīng)臨床藥學(xué)組討論后決定治療方案。

1.2.2藥品不良反應(yīng)(ADR)的監(jiān)控 抗感染藥物發(fā)生ADR的比例相對較高，臨床藥師在關(guān)注抗菌效果的同時，也要關(guān)注藥品的安全性。發(fā)生ADR時，患者使用的抗菌藥物、輔助用藥及臨床表現(xiàn)，都應(yīng)記錄在規(guī)范化的表格上；不能確定的ADR，在臨床藥師組討論后記錄在案；所有ADR按規(guī)定及時上報。

1.2.3其他內(nèi)容 為有醫(yī)患糾紛的患者提供藥學(xué)會診，在治療方案上提出藥學(xué)建議的同時，體現(xiàn)醫(yī)院多學(xué)科干預(yù)與重視，緩解臨床及醫(yī)生的治療壓力和矛盾糾紛；根據(jù)患者享受的醫(yī)保政策及其他保險政策，以藥物經(jīng)濟學(xué)為指導(dǎo)，幫助患者合理選擇藥物。

2 術(shù)后感染病例的規(guī)范化藥學(xué)會診思路

2.1詳盡了解與術(shù)后感染相關(guān)的信息 會診時，藥師先要認真閱讀病歷，了解患者的一般情況(如性別、年齡、體重、手術(shù)史等)，藥物過敏史，病情演變過程，機體炎癥反應(yīng)(包括體溫，白細胞、中性粒細胞、C反應(yīng)蛋白水平等)，心、肝、腎功能，目前用藥情況等。與臨床醫(yī)生充分討論分析病情，了解患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的病情變化。向患者及家屬詳細詢問病情，了解與患者感染相關(guān)的動態(tài)變化。

2.2判斷患者是否存在感染 臨床藥師詳細分析術(shù)后感染相關(guān)因素，如白細胞值達峰時的值及天數(shù)，術(shù)后是否出現(xiàn)2個峰；術(shù)后體溫的變化；呼吸機拔管時間(心外科手術(shù))；插管拔管時間(胸腔、尿管)；血糖水平術(shù)前、術(shù)后最高值；清蛋白水平術(shù)前、術(shù)后最低值；術(shù)前、術(shù)后尿素氮(BUN)和血肌酐(CREA)水平；術(shù)前、術(shù)后丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)和門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)峰值；術(shù)前、術(shù)后C反應(yīng)蛋白(CRP)峰值；細菌學(xué)數(shù)據(jù) ；紅細胞沉降率等。依據(jù)專業(yè)知識判斷是否存在術(shù)后感染。

2.2.1術(shù)后體溫的變化規(guī)律 術(shù)后患者的病情較復(fù)雜，很多情況下需要排除非感染性發(fā)熱，包括無菌手術(shù)術(shù)后，有些患者3 d內(nèi)會有低熱，但體溫通常不會超過38.5 ℃，應(yīng)視為正常反應(yīng)[6,7]。手術(shù)3 d后出現(xiàn)高熱，術(shù)后感染的可能性大，伴有化膿性感染的復(fù)雜膽管系統(tǒng)手術(shù)應(yīng)考慮膽管損傷引起全身性感染的可能。術(shù)后3～4 d體溫繼續(xù)升高，應(yīng)注意有無肺炎。術(shù)后4～5 d體溫逐漸升高，如果是腹部污染或感染手術(shù)，應(yīng)考慮是否有腹腔內(nèi)感染，上腹部手術(shù)除注意膈下感染，還應(yīng)注意有無反應(yīng)性胸腔積液繼發(fā)的感染，術(shù)后1周后體溫未降至正常，甚至有再次上升的趨勢，應(yīng)考慮存在消化道漏的可能。術(shù)后1周以后的發(fā)熱，還要考慮手術(shù)部位是否引流不暢，靜脈導(dǎo)管及其他導(dǎo)管相關(guān)性感染等，需要給予拔管等相應(yīng)處理。

2.2.2血常規(guī)的變化規(guī)律 白細胞增多是提示細菌感染的重要指標(biāo),通常術(shù)后2 d白細胞計數(shù)平均增加約3×109/L，術(shù)后4 d白細胞計數(shù)下降，但較術(shù)前白細胞水平略高，是術(shù)后正常的生理反應(yīng)[8]。但當(dāng)白細胞升高明顯，尤其中性粒細胞明顯升高時，應(yīng)高度警惕感染的可能。嗜酸性粒細胞比例增多見于過敏性疾病，嗜堿性粒細胞比例增多見于白血病，淋巴細胞和單核細胞計數(shù)異常應(yīng)考慮內(nèi)科疾病可能。

2.2.3CRP的變化規(guī)律 CRP是典型的急性期反應(yīng)蛋白，其血清或血漿濃度的增加多數(shù)是由炎癥因子白介素(IL-6)釋放所致，顯示有炎癥存在。CRP正常值為0～8 mg/L。CRP升高的程度反應(yīng)炎癥的輕重，在急性炎癥時，CRP與疾病活動性有良好的相關(guān)性。手術(shù)后6～10 h內(nèi)CRP增高，無并發(fā)癥時應(yīng)在2～3 d后下降至正常。術(shù)后如出現(xiàn)感染時，則CRP長時間不下降。術(shù)前CRP升高者，其術(shù)后感染發(fā)生率遠高于術(shù)前CRP不高者，前者的住院日也明顯多于后者。故大手術(shù)的患者，在術(shù)前、術(shù)后2～3 d各檢測一次，術(shù)后2～3 d CRP持續(xù)高水平者，應(yīng)懷疑合并感染。CRP值為10～50 mg/L表示輕度炎癥，例如局部細菌性感染(如膀胱炎、支氣管炎、膿腫)、手術(shù)和意外創(chuàng)傷、心肌梗死、深靜脈血栓、非活動性風(fēng)濕性疾病、許多惡性腫瘤和多數(shù)病毒感染。CRP值為50～100 mg/L表示較嚴重的疾病，其炎癥程度必須引起關(guān)注。CRP值大于100 mg/L，表示嚴重的疾病過程并常伴有細菌感染。

2.2.4降鈣素原(PCT)的變化規(guī)律 PCT正常情況下是由甲狀腺C細胞產(chǎn)生，在健康成人中含量小于0.1 ng/ml，在嚴重感染(細菌、真菌、寄生蟲等)、膿毒癥、結(jié)締組織病時，PCT會顯著升高。小于0.2 ng/ml提示沒有感染或感染恢復(fù)；0.2～0.5 ng/ml提示可能存在一般感染；0.5～2 ng/ml可能有較嚴重感染；2～10 ng/ml提示存在嚴重的細菌感染敗血癥；>10 ng/ml提示全身重度感染、膿毒敗血癥[9]。

2.2.5其他 如細菌內(nèi)毒素試驗、G試驗(1,3-β-D葡聚糖試驗)、紅細胞沉降率、CD64、IL-10、支原體/衣原體抗體及病毒檢測等相關(guān)指標(biāo)，也為判斷術(shù)后患者是否存在感染提供幫助。

2.3判斷感染的部位 術(shù)后切口感染的產(chǎn)生條件為：病原體、傳播的媒介，細菌經(jīng)過傷口進入患者體內(nèi)。手術(shù)時間長，切口及手術(shù)部位容易發(fā)生感染。神經(jīng)外科術(shù)后感染的患者中,感染部位以下呼吸道感染居首[10]。采用氣管內(nèi)插管麻醉，施行上腹部大手術(shù)的老年人，應(yīng)排除肺部并發(fā)癥主要是肺不張，下腹部手術(shù)應(yīng)注意盆腔膿腫。腸道手術(shù)的患者，術(shù)前腸道準備不充分，感染概率大大增加，如產(chǎn)氣莢膜桿菌引起的切口氣性壞疽，可出現(xiàn)高熱及全身性感染中毒癥狀。手術(shù)過程中，局部組織損傷嚴重或出血多的地方，會導(dǎo)致感染。有導(dǎo)尿史及留置尿管的患者，還應(yīng)排除泌尿系感染，老年男性合并前列腺增生排尿不暢者尤應(yīng)注意。

2.4抗菌用藥方案的選擇

2.4.1根據(jù)病原菌培養(yǎng)結(jié)果選擇用藥方案 病原學(xué)確診后，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果，選用合適的“靶向”抗菌藥物，避免長時間使用廣譜或超廣譜抗菌方案。

2.4.2經(jīng)驗性選擇用藥方案 要選用能覆蓋感染部位所有可能病原體的藥物。如盆腔感染，應(yīng)盡可能選用覆蓋需氧菌(如大腸桿菌)和厭氧菌(如脆弱桿菌、梭桿菌等)的抗菌藥物。對特殊人群如哺乳期婦女，使用慎用藥物時，應(yīng)向患者交待注意事項。盡量選用“低耐藥潛能”的頭孢吡肟、含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)方抗菌藥物等，避免使用“高耐藥潛能”的第三代頭孢菌素和環(huán)丙沙星等，也不宜將碳青霉烯類抗菌藥物推向一線用藥。

2.4.3 制定個體化用藥方案 須注意以下幾個方面：①特殊患者，如血液透析、肝腎功能異?；颊?、糖尿病患者等；②病情危重者，如膿毒性休克、多器官功能衰竭(MODS)等；③耐藥菌與非常見病原菌選藥，如泛耐藥肺炎克雷白菌、泛耐藥銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌，以及多食鞘氨醇桿菌等；④出現(xiàn)ADR時的判斷與用藥調(diào)整等?？咕幬锆煶桃蚋腥静煌?，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96 h。但敗血癥、中樞感染、骨髓炎、深部真菌感染和細菌性心內(nèi)膜炎等需要較長療程才能治愈，并防止復(fù)發(fā)。

2.5制定規(guī)范的藥學(xué)監(jiān)護計劃 根據(jù)患者的臟器狀況、抗菌藥物的注意事項和ADR等情況制定個體化藥學(xué)監(jiān)護計劃。如長期大量使用頭孢哌酮-舒巴坦，需要監(jiān)護彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)指標(biāo)、血小板的變化、出血傾向，磷霉素的使用需要監(jiān)測血鈉的變化和溶媒量，伏立康唑的使用需要監(jiān)護肝腎功能、電解質(zhì)水平、給藥速度和眼睛的檢查，萬古霉素和阿米卡星的使用需要監(jiān)護腎功能和聽力，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時調(diào)整方案。

2.6隨訪 會診后，藥師還要與醫(yī)生及患者保持聯(lián)系，了解會診時提供的藥物治療方案、療效如何和不良反應(yīng)等?；颊叩牟∏槿螅帋煹臅\才結(jié)束。

3 討論

術(shù)后感染尤其是復(fù)雜危重感染的病例，對臨床醫(yī)生和臨床藥師都是嚴重的挑戰(zhàn)，臨床藥師參與藥學(xué)會診的開展時間不長，對復(fù)雜術(shù)后感染的會診經(jīng)驗不足。在會診時，加強臨床醫(yī)學(xué)知識及本專業(yè)知識的熟練應(yīng)用，加強對疾病診療、轉(zhuǎn)歸及臨床相關(guān)知識的學(xué)習(xí)，并多參與醫(yī)生查房，增加臨床經(jīng)驗和分析病例的能力，在應(yīng)對復(fù)雜術(shù)后感染病例的綜合治療時，更需要把各種知識和經(jīng)驗的有機結(jié)合，這對臨床藥師提出了很高的要求。藥學(xué)會診是臨床藥學(xué)工作的重要組成部分，需要加強藥學(xué)會診的規(guī)范化管理和有效性服務(wù)[11]。筆者詳細分析了臨床藥師在會診各種術(shù)后感染病例中遇到的問題，分析了本院臨床藥學(xué)組歸納總結(jié)的經(jīng)驗教訓(xùn)，給藥學(xué)工作者提供參考。通過應(yīng)用規(guī)范化的術(shù)后感染藥學(xué)會診思路和流程，使臨床藥師在會診中有條不紊的開展工作，保證了工作中少出或不出紕漏，同時對術(shù)后感染患者的合理用藥和合理醫(yī)療提供了專業(yè)保障。應(yīng)用結(jié)果表明，大多數(shù)術(shù)后感染患者經(jīng)藥學(xué)會診后取得了很好的臨床效果，藥學(xué)會診工作得到了臨床醫(yī)生的認可。當(dāng)然，規(guī)范化藥學(xué)會診流程還有很多待加強和充實的地方，需要學(xué)習(xí)醫(yī)政和藥政法律法規(guī)，提高法律意識，嚴謹書寫會診意見，尤其注意超說明書用藥和特殊人群用藥，防范因藥學(xué)服務(wù)而引起的醫(yī)療糾紛等，需要臨床藥師在工作中不斷總結(jié)，以適應(yīng)臨床工作發(fā)展的需要，發(fā)揮臨床藥師藥學(xué)服務(wù)的能力和作用。

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