戴寧凰 鄭中鋒 陳 偉 臧其威 李 威 陸 波
南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷市人民醫(yī)院胸外科,江蘇省宿遷市 223800
食管癌在我國惡性腫瘤發(fā)病中居第4位[1]。隨著經(jīng)濟發(fā)展、生活水平改善、社會人口平均年齡的增長以及伴隨著我國進入老齡化社會,高齡食管癌患者越來越多。由于高齡食管癌患者有不同程度的器官功能退化,合并癥較多,手術(shù)風險大,如何降低手術(shù)風險、減少并發(fā)癥的發(fā)生,是很多胸外科醫(yī)生面臨的難題。本院2010年1月-2014年5月共收治86例高齡食管癌患者,取得了良好的臨床治療效果,現(xiàn)報告如下。
1.1 一般資料 本組患者86例,男51例,女35例,年齡70~82(73.96±2.54)歲。上段食管癌5例,中段食管癌54例,下段食管癌27例。合并高血壓病23例,慢支肺氣腫10例,糖尿病4例,冠心病9例,肺通氣彌散功能障礙12例,術(shù)前心電圖異常14例。
1.2 方法
1.2.1 術(shù)前準備。全組患者術(shù)前由胃鏡及病理明確為食管癌。均行血常規(guī)、大生化、凝血功能、胸部多排螺旋CT、食道造影、心電圖、肺功能、腹部彩超或CT等檢查。有高血壓病患者,監(jiān)測血壓,予口服硝苯地平、非洛地平、依拉普利等藥物。有糖尿病患者,予測空腹及餐后2h血糖,必要時予口服降糖藥物或予門冬氨酸胰島素應用,使血糖達到或接近正常水平。有吸煙史者,術(shù)前進行充分呼吸道準備,包括戒煙、練習深呼吸及咳痰、霧化吸入等。術(shù)前肺功能顯示通氣彌散功能輕-中度減退,或屏氣時間小于30s的患者,應囑其吹氣球,或使用呼吸訓練器鍛煉肺功能。
1.2.2 手術(shù)方法。左側(cè)開胸弓上吻合55例,左側(cè)開胸弓下吻合5例,右胸上腹部兩切口21例,左頸右胸上腹三切口4例,左胸左頸部切口1例,主動脈弓上吻合76例,主動脈弓下吻合5例,頸部吻合5例。常規(guī)進行淋巴結(jié)清掃。
術(shù)后病理分期:0期3例,Ⅰ期18例,Ⅱ期24例,Ⅲ期29例,Ⅳ期12例。其中鱗癌84例,腺癌1例,小細胞癌1例。15例患者術(shù)后出現(xiàn)房顫心律,21例患者術(shù)后有高血壓,24例術(shù)后有肺部感染,13例有肺不張,4例出現(xiàn)呼吸衰竭送ICU氣管插管。2例有聲音嘶啞,1例有深靜脈血栓形成。2例有吻合口瘺,經(jīng)保守治療均治愈。
高齡食管癌患者由于臟器功能衰退,合并慢性疾病多以及免疫功能降低,對食管癌根治手術(shù)應激的耐受性明顯降低。加上開胸手術(shù)本身對患者呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響較大[2],高齡食管癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對較高。因此,手術(shù)適應證的把握應更加嚴格和慎重。但是不能將年齡作為食管癌手術(shù)的絕對禁忌,而失去手術(shù)根治、延長生存時間的機會。高齡食管癌患者出現(xiàn)低分化鱗癌的幾率相對較低,手術(shù)切除率較高[3]。并且隨著生活水平的改善,國民身體素質(zhì)整體增強,生理年齡與實際年齡的差別在增加。因此術(shù)前在決定高齡患者是否要進行食管癌手術(shù)時,應綜合考慮食管腫瘤的長度、位置、外侵情況,患者的實際身體狀況、生理年齡、各臟器功能以及心理上對手術(shù)接受程度等綜合因素。70歲以上的患者進行手術(shù)時FEV1應大于2.0L為妥,否則術(shù)后容易發(fā)生呼吸衰竭[4]。近期應無心絞痛、心梗,或者腦梗、腦出血病史,術(shù)前心電圖顯示無心律失常。
3.1 手術(shù)注意事項 入路的選擇及淋巴結(jié)清掃范圍,在遵循手術(shù)有效性、根治性原則的同時,要結(jié)合患者個體對手術(shù)的耐受程度。頸胸腹三切口手術(shù)切除腫瘤最徹底,淋巴結(jié)清掃范圍最廣,但手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大,考慮到高齡食管癌患者的生理特點,除5例胸上段食管癌行三野清掃外,其余患者均選取胸內(nèi)吻合。弓后段食管癌,在患者體質(zhì)能耐受的前提下選用右胸上腹部兩切口,可以提高手術(shù)切除率。術(shù)中加強監(jiān)測,維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定,及時吸出呼吸道分泌物。手術(shù)操作應盡量做到精準、嫻熟,避免副損傷,減少術(shù)中出血。術(shù)中應盡量將胃制成管狀,使胸胃易于安置在食管床,可以減少術(shù)后胸胃對心肺的壓迫,并可減輕胃液及食物反流[5],減少胸胃綜合征的發(fā)生。
3.2 術(shù)后并發(fā)癥的預防及處理
3.2.1 肺部并發(fā)癥。高齡食管癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率最高的是肺部感染、肺不張、呼吸衰竭等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。本組患者肺部并發(fā)癥的發(fā)生率為47.7%。肺部并發(fā)癥發(fā)生的原因主要為:(1)術(shù)前有慢支、肺氣腫等基礎(chǔ)性疾??;(2)麻醉藥物對呼吸肌的抑制作用,有的抗生素與肌松劑有協(xié)調(diào)作用;(3)術(shù)中術(shù)側(cè)肺長時間萎陷以及對肺部的揉搓、擠壓,造成不同程度的肺挫傷、肺間質(zhì)水腫;(4)胃液、血液、呼吸道分泌物誤吸,造成呼吸道梗阻或肺部感染;(5)患者術(shù)后咳痰無力,或因切口疼痛懼怕咳嗽,造成痰液在肺部聚積;(6)術(shù)中或術(shù)后輸入大量晶體液,輸液速度過快,可造成肺部微循環(huán)靜水壓過高,膠體壓過低,或毛細血管通透性增加使過多體液漏出到組織間隙,造成肺間質(zhì)水腫、肺泡透明膜形成。
因此術(shù)前應進行充分的呼吸道準備工作,術(shù)中少用長效肌松劑,盡量縮短手術(shù)時間,術(shù)中操作應輕柔,避免過分擠壓揉搓肺臟,應盡量減少膈肌的損傷,控制晶體的輸入量及輸液速度。術(shù)后適當使用鎮(zhèn)痛藥物,對患者進行翻身、拍背,幫助其排痰。預防性使用抗生素。如明確有肺部感染,應送痰培養(yǎng)+藥敏明確病原菌,并根據(jù)檢查結(jié)果換用敏感抗生素。鼓勵患者早期下床活動。保證胃管通暢,避免膨脹的胸腔胃擠壓肺部。必要時可輸入白蛋白,增加膠體滲透壓,并使用利尿劑,減輕肺水腫。如PaO2<60mmHg(1mmHg=0.133kPa),應及時予呼吸機輔助通氣,氣管插管,吸出痰液。
3.2.2 心律失常。高齡食管癌患者術(shù)后容易出現(xiàn)心律失常,最常見的為快速房顫,本組患者有15例出現(xiàn)房顫,發(fā)生率為17.4%。房顫的誘發(fā)因素有:低氧血癥、電解質(zhì)紊亂、疼痛、兒茶酚胺水平過高等。術(shù)中少使用促進兒茶酚胺分泌的麻醉藥,術(shù)后應保證患者充分供氧,監(jiān)測并維持電解質(zhì)平衡。如出現(xiàn)快速房顫,可使用西地蘭或廣譜抗心律失常藥胺碘酮等[6]。術(shù)后如出現(xiàn)高血壓,則可舌下含化心痛定或依那普利,如效果不佳,則可予硝酸甘油靜脈持續(xù)滴入。
3.2.3 營養(yǎng)不良及低蛋白血癥。高齡食管癌患者由于術(shù)前進食減少、體重下降,常有不同程度的營養(yǎng)不良,因此術(shù)后更應重視營養(yǎng)支持。如術(shù)后營養(yǎng)支持不足,可造成低蛋白血癥,患者容易出現(xiàn)切口愈合延遲,甚至吻合口瘺。高齡食管癌患者術(shù)后通過腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)結(jié)合方法可取得良好的臨床效果。腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑可根據(jù)患者情況選擇留置鼻十二指腸營養(yǎng)管或放置空腸造瘺管。開始時可滴入生理鹽水或葡萄糖液,以后可過渡到米油、豆汁、魚湯等流質(zhì),應避免油膩食物滴入導致患者腹瀉。如有腹瀉發(fā)生,則需注意防止電解質(zhì)紊亂。
3.2.4 深靜脈血栓。因術(shù)后患者臥床時間較長,且血液處于高凝狀態(tài),容易形成下肢深靜脈血栓,造成下肢腫脹、疼痛。嚴重者還可導致肺栓塞,威脅生命。本組患者有1例出現(xiàn)下肢深靜脈血栓,予血塞通、邁之靈等藥物應用,并結(jié)合下肢抬高的物理治療,腫脹明顯消退。對于術(shù)后深靜脈血栓形成應以預防為主,術(shù)后予小劑量低分子肝素應用,可明顯減少深靜脈血栓的發(fā)生率[7]。
3.2.5 吻合口瘺。本組患者有2例吻合口瘺,1例為頸部吻合口瘺,術(shù)后第6天發(fā)生。1例為胸內(nèi)弓上吻合口瘺,術(shù)后第2天發(fā)生。要預防吻合口瘺,首先術(shù)中要避免過分牽拉、捻挫胃壁,食管殘端不宜游離過多,影響吻合口血運??赏ㄟ^漿肌層加強縫合包埋吻合口,胃底懸吊等方式減輕吻合口張力。還可以局部用大網(wǎng)膜包裹,圍巾式包埋吻合口。術(shù)后加強營養(yǎng)支持。密切關(guān)注體溫、心率、胸管引流液、切口滲出、血常規(guī)等情況,如確有吻合口瘺發(fā)生,及時作出處理。本組2例吻合口瘺患者通過禁食、腸內(nèi)外營養(yǎng)支持、保證通暢引流等保守治療,治愈后出院。
綜上所述,對于高齡食管癌患者,只要嚴格掌握手術(shù)適應證,術(shù)前做好充分的準備工作,術(shù)中操作細致精確,兼顧手術(shù)根治性和安全性,減少組織損傷,術(shù)后加強呼吸道管理,預防并及時發(fā)現(xiàn)、處理并發(fā)癥,就可取得良好的治療效果,改善其生活質(zhì)量,延長其生存時間。
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