戴寧凰 鄭中鋒 陳 偉 臧其威 李 威 陸 波

南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷市人民醫(yī)院胸外科，江蘇省宿遷市 223800

食管癌在我國惡性腫瘤發(fā)病中居第4位［1］。隨著經(jīng)濟發(fā)展、生活水平改善、社會人口平均年齡的增長以及伴隨著我國進入老齡化社會，高齡食管癌患者越來越多。由于高齡食管癌患者有不同程度的器官功能退化，合并癥較多，手術(shù)風險大，如何降低手術(shù)風險、減少并發(fā)癥的發(fā)生，是很多胸外科醫(yī)生面臨的難題。本院2010年1月－2014年5月共收治86例高齡食管癌患者，取得了良好的臨床治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者86例，男51例，女35例，年齡70～82（73.96±2.54）歲。上段食管癌5例，中段食管癌54例，下段食管癌27例。合并高血壓病23例，慢支肺氣腫10例，糖尿病4例，冠心病9例，肺通氣彌散功能障礙12例，術(shù)前心電圖異常14例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備。全組患者術(shù)前由胃鏡及病理明確為食管癌。均行血常規(guī)、大生化、凝血功能、胸部多排螺旋CT、食道造影、心電圖、肺功能、腹部彩超或CT等檢查。有高血壓病患者，監(jiān)測血壓，予口服硝苯地平、非洛地平、依拉普利等藥物。有糖尿病患者，予測空腹及餐后2h血糖，必要時予口服降糖藥物或予門冬氨酸胰島素應用，使血糖達到或接近正常水平。有吸煙史者，術(shù)前進行充分呼吸道準備，包括戒煙、練習深呼吸及咳痰、霧化吸入等。術(shù)前肺功能顯示通氣彌散功能輕－中度減退，或屏氣時間小于30s的患者，應囑其吹氣球，或使用呼吸訓練器鍛煉肺功能。

1.2.2 手術(shù)方法。左側(cè)開胸弓上吻合55例，左側(cè)開胸弓下吻合5例，右胸上腹部兩切口21例，左頸右胸上腹三切口4例，左胸左頸部切口1例，主動脈弓上吻合76例，主動脈弓下吻合5例，頸部吻合5例。常規(guī)進行淋巴結(jié)清掃。

2 結(jié)果

術(shù)后病理分期：0期3例，Ⅰ期18例，Ⅱ期24例，Ⅲ期29例，Ⅳ期12例。其中鱗癌84例，腺癌1例，小細胞癌1例。15例患者術(shù)后出現(xiàn)房顫心律，21例患者術(shù)后有高血壓，24例術(shù)后有肺部感染，13例有肺不張，4例出現(xiàn)呼吸衰竭送ICU氣管插管。2例有聲音嘶啞，1例有深靜脈血栓形成。2例有吻合口瘺，經(jīng)保守治療均治愈。

3 討論

高齡食管癌患者由于臟器功能衰退，合并慢性疾病多以及免疫功能降低，對食管癌根治手術(shù)應激的耐受性明顯降低。加上開胸手術(shù)本身對患者呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響較大［2］，高齡食管癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對較高。因此，手術(shù)適應證的把握應更加嚴格和慎重。但是不能將年齡作為食管癌手術(shù)的絕對禁忌，而失去手術(shù)根治、延長生存時間的機會。高齡食管癌患者出現(xiàn)低分化鱗癌的幾率相對較低，手術(shù)切除率較高［3］。并且隨著生活水平的改善，國民身體素質(zhì)整體增強，生理年齡與實際年齡的差別在增加。因此術(shù)前在決定高齡患者是否要進行食管癌手術(shù)時，應綜合考慮食管腫瘤的長度、位置、外侵情況，患者的實際身體狀況、生理年齡、各臟器功能以及心理上對手術(shù)接受程度等綜合因素。70歲以上的患者進行手術(shù)時FEV1應大于2.0L為妥，否則術(shù)后容易發(fā)生呼吸衰竭［4］。近期應無心絞痛、心梗，或者腦梗、腦出血病史，術(shù)前心電圖顯示無心律失常。

3.1 手術(shù)注意事項 入路的選擇及淋巴結(jié)清掃范圍，在遵循手術(shù)有效性、根治性原則的同時，要結(jié)合患者個體對手術(shù)的耐受程度。頸胸腹三切口手術(shù)切除腫瘤最徹底，淋巴結(jié)清掃范圍最廣，但手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大，考慮到高齡食管癌患者的生理特點，除5例胸上段食管癌行三野清掃外，其余患者均選取胸內(nèi)吻合。弓后段食管癌，在患者體質(zhì)能耐受的前提下選用右胸上腹部兩切口，可以提高手術(shù)切除率。術(shù)中加強監(jiān)測，維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定，及時吸出呼吸道分泌物。手術(shù)操作應盡量做到精準、嫻熟，避免副損傷，減少術(shù)中出血。術(shù)中應盡量將胃制成管狀，使胸胃易于安置在食管床，可以減少術(shù)后胸胃對心肺的壓迫，并可減輕胃液及食物反流［5］，減少胸胃綜合征的發(fā)生。

3.2 術(shù)后并發(fā)癥的預防及處理

3.2.1 肺部并發(fā)癥。高齡食管癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率最高的是肺部感染、肺不張、呼吸衰竭等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。本組患者肺部并發(fā)癥的發(fā)生率為47.7%。肺部并發(fā)癥發(fā)生的原因主要為：（1）術(shù)前有慢支、肺氣腫等基礎(chǔ)性疾??；（2）麻醉藥物對呼吸肌的抑制作用，有的抗生素與肌松劑有協(xié)調(diào)作用；（3）術(shù)中術(shù)側(cè)肺長時間萎陷以及對肺部的揉搓、擠壓，造成不同程度的肺挫傷、肺間質(zhì)水腫；（4）胃液、血液、呼吸道分泌物誤吸，造成呼吸道梗阻或肺部感染；（5）患者術(shù)后咳痰無力，或因切口疼痛懼怕咳嗽，造成痰液在肺部聚積；（6）術(shù)中或術(shù)后輸入大量晶體液，輸液速度過快，可造成肺部微循環(huán)靜水壓過高，膠體壓過低，或毛細血管通透性增加使過多體液漏出到組織間隙，造成肺間質(zhì)水腫、肺泡透明膜形成。

因此術(shù)前應進行充分的呼吸道準備工作，術(shù)中少用長效肌松劑，盡量縮短手術(shù)時間，術(shù)中操作應輕柔，避免過分擠壓揉搓肺臟，應盡量減少膈肌的損傷，控制晶體的輸入量及輸液速度。術(shù)后適當使用鎮(zhèn)痛藥物，對患者進行翻身、拍背，幫助其排痰。預防性使用抗生素。如明確有肺部感染，應送痰培養(yǎng)＋藥敏明確病原菌，并根據(jù)檢查結(jié)果換用敏感抗生素。鼓勵患者早期下床活動。保證胃管通暢，避免膨脹的胸腔胃擠壓肺部。必要時可輸入白蛋白，增加膠體滲透壓，并使用利尿劑，減輕肺水腫。如PaO2＜60mmHg（1mmHg＝0.133kPa），應及時予呼吸機輔助通氣，氣管插管，吸出痰液。

3.2.2 心律失常。高齡食管癌患者術(shù)后容易出現(xiàn)心律失常，最常見的為快速房顫，本組患者有15例出現(xiàn)房顫，發(fā)生率為17.4%。房顫的誘發(fā)因素有：低氧血癥、電解質(zhì)紊亂、疼痛、兒茶酚胺水平過高等。術(shù)中少使用促進兒茶酚胺分泌的麻醉藥，術(shù)后應保證患者充分供氧，監(jiān)測并維持電解質(zhì)平衡。如出現(xiàn)快速房顫，可使用西地蘭或廣譜抗心律失常藥胺碘酮等［6］。術(shù)后如出現(xiàn)高血壓，則可舌下含化心痛定或依那普利，如效果不佳，則可予硝酸甘油靜脈持續(xù)滴入。

3.2.3 營養(yǎng)不良及低蛋白血癥。高齡食管癌患者由于術(shù)前進食減少、體重下降，常有不同程度的營養(yǎng)不良，因此術(shù)后更應重視營養(yǎng)支持。如術(shù)后營養(yǎng)支持不足，可造成低蛋白血癥，患者容易出現(xiàn)切口愈合延遲，甚至吻合口瘺。高齡食管癌患者術(shù)后通過腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)結(jié)合方法可取得良好的臨床效果。腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑可根據(jù)患者情況選擇留置鼻十二指腸營養(yǎng)管或放置空腸造瘺管。開始時可滴入生理鹽水或葡萄糖液，以后可過渡到米油、豆汁、魚湯等流質(zhì)，應避免油膩食物滴入導致患者腹瀉。如有腹瀉發(fā)生，則需注意防止電解質(zhì)紊亂。

3.2.4 深靜脈血栓。因術(shù)后患者臥床時間較長，且血液處于高凝狀態(tài)，容易形成下肢深靜脈血栓，造成下肢腫脹、疼痛。嚴重者還可導致肺栓塞，威脅生命。本組患者有1例出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，予血塞通、邁之靈等藥物應用，并結(jié)合下肢抬高的物理治療，腫脹明顯消退。對于術(shù)后深靜脈血栓形成應以預防為主，術(shù)后予小劑量低分子肝素應用，可明顯減少深靜脈血栓的發(fā)生率［7］。

3.2.5 吻合口瘺。本組患者有2例吻合口瘺，1例為頸部吻合口瘺，術(shù)后第6天發(fā)生。1例為胸內(nèi)弓上吻合口瘺，術(shù)后第2天發(fā)生。要預防吻合口瘺，首先術(shù)中要避免過分牽拉、捻挫胃壁，食管殘端不宜游離過多，影響吻合口血運?？赏ㄟ^漿肌層加強縫合包埋吻合口，胃底懸吊等方式減輕吻合口張力。還可以局部用大網(wǎng)膜包裹，圍巾式包埋吻合口。術(shù)后加強營養(yǎng)支持。密切關(guān)注體溫、心率、胸管引流液、切口滲出、血常規(guī)等情況，如確有吻合口瘺發(fā)生，及時作出處理。本組2例吻合口瘺患者通過禁食、腸內(nèi)外營養(yǎng)支持、保證通暢引流等保守治療，治愈后出院。

綜上所述，對于高齡食管癌患者，只要嚴格掌握手術(shù)適應證，術(shù)前做好充分的準備工作，術(shù)中操作細致精確，兼顧手術(shù)根治性和安全性，減少組織損傷，術(shù)后加強呼吸道管理，預防并及時發(fā)現(xiàn)、處理并發(fā)癥，就可取得良好的治療效果，改善其生活質(zhì)量，延長其生存時間。

［1］ 邵令方，王其彰.新編食管外科學〔M〕.石家莊：河北科學技術(shù)出版社，2002：537－538.

［2］ 趙志宏.62例老年患者開胸術(shù)后心肺并發(fā)癥的原因分析〔J〕.實用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17（7）：135－136.

［3］ 邵令方，張毓德.食管外科學〔M〕.石家莊：河北科學技術(shù)出版社，1987：398－399.

［4］ 顧愷時.顧愷時胸心外科手術(shù)學〔M〕.上海：上海科學技術(shù)出版社，2003，9（1）：68.

［5］ 石磊，韋成信，曹健斌.管狀胃在食管癌根治術(shù)消化道重建中的應用〔J〕.江蘇醫(yī)藥，2013，36（8）：85－86.

［6］ 陳少慕，黃海濤，馬海濤，等.胺碘酮治療食管癌術(shù)后心房顫動的療效觀察〔J〕.江蘇醫(yī)藥，2010，36（10）：117－118.

［7］ 高俊峰.低分子量肝素預防食管癌術(shù)后血栓性疾病的臨床研究〔J〕.河北醫(yī)藥，2009，31（2）：72－73.