唐春艷 廣西平樂縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 542400

肩難產(chǎn)發(fā)病率不高，但可引起母體宮頸撕裂及子宮破裂，新生兒可引起顱內(nèi)出血、窒息、臂從神經(jīng)損傷、鎖骨骨折等損傷，嚴重時可危及新生兒生命。肩難產(chǎn)是胎頭娩出后，胎兒前肩嵌頓于恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)助產(chǎn)手法不能娩出胎兒雙肩，這也是目前診斷肩難產(chǎn)的主要依據(jù)。入院正確估計胎兒體重、孕婦骨盆條件，產(chǎn)時的重視、及時選擇剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，可避免肩難產(chǎn)的發(fā)生，減少對母嬰的危害。本文對我院12例肩難產(chǎn)進行回顧性分析，提高對肩難產(chǎn)的認識，減少肩難產(chǎn)的發(fā)生和并發(fā)癥，對提高產(chǎn)科質(zhì)量，降低母嬰發(fā)病率起到了重要意義。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2011年1月—2013年1月，我院共陰道分娩3 450例，發(fā)生肩難產(chǎn)12例，其中經(jīng)產(chǎn)婦4例（巨大胎兒占2例），初產(chǎn)婦8例（巨大胎兒占2例）。年齡24～38歲，孕次1～5次，孕周38～41周，宮高32～36cm，腹圍94～120cm。

1.2 產(chǎn)前檢查情況 12例均定期產(chǎn)前檢查，骨盆內(nèi)外測量無異常，B超提示雙頂徑9.0～9.6cm，股骨長徑7.2～7.8 cm，估算新生兒體重3 500～4 100g。

1.3 分娩情況 住院經(jīng)陰道分娩發(fā)生肩難產(chǎn)12例，其中第一產(chǎn)程延長并繼發(fā)性宮縮乏力7例，第二產(chǎn)程延長5例，導致產(chǎn)后出血8例。

2 結(jié)果

2.1 3 450例陰道分娩中并發(fā)肩難產(chǎn)12例，胎方位均為枕前位，新生兒體重3 500～4 100g，＜4 000g者8例，≥4 000g者4例，產(chǎn)后出血8例。

2.2 陰道分娩并發(fā)肩難產(chǎn)12例中，均發(fā)生新生窒息，新生兒Apgar評分＜7分8例，＜4分4例。新生兒缺血缺氧性腦病4例（2例巨大兒），臂叢神經(jīng)損傷0例，鎖骨骨折1例。

2.3 產(chǎn)婦發(fā)生的并發(fā)癥：產(chǎn)后出血8例，產(chǎn)道裂傷10例，其中宮頸裂傷5例，會陰Ⅱ度裂傷3例，Ⅲ度裂傷0例。

3 分析

3.1 肩難產(chǎn)的危險因素

3.1.1 巨大兒。雖然巨大兒的發(fā)生率不足10%，但一半以上的肩難產(chǎn)發(fā)生在其中，大量研究均發(fā)現(xiàn)，胎兒體重與肩難產(chǎn)有密切相關(guān)，巨大兒是肩難產(chǎn)最強的高危因素[1］。隨著胎兒體重的進一步增加，肩難產(chǎn)的發(fā)生率亦不斷上升，4 000～4 250g時發(fā)生率為5.2%，4 250～4 500g時為9.1%，值得注意的是盡管巨大兒和肩難產(chǎn)的發(fā)生關(guān)系密切，仍有48%的肩難產(chǎn)發(fā)生于新生兒體重小于4 000g者，以3 500～4 000g發(fā)生率最高。

3.1.2 妊娠合并糖尿病。發(fā)生巨大兒的機會比正常妊娠高10倍，發(fā)生肩難產(chǎn)的機會高2～3倍，糖尿病同樣體重的胎兒其肩難產(chǎn)的發(fā)生率要高出10個百分點。

3.1.3 肩難產(chǎn)史。有肩難產(chǎn)史者，肩難產(chǎn)的發(fā)生率上升16.7%。

3.2 肩難產(chǎn)的預測 妊娠晚期宮高＞35cm，宮高＋腹圍≥140cm，B超BPD≥9.5cm，股骨長≥7.5cm，其中具備二項指標以上可擬診為巨大兒。均提示可能會發(fā)生肩難產(chǎn)[2］。

3.3 肩難產(chǎn)的處理 臨床上肩難產(chǎn)有時很難預測，一旦發(fā)生應迅速采取有效助產(chǎn)方法，盡快娩出胎肩是新生兒存活的關(guān)鍵[3］。

3.3.1 恥骨聯(lián)合上加壓法。接生者向下牽拉胎頭時，由助手施加中等壓力于恥骨聯(lián)合上方，壓迫胎兒前肩。

3.3.2 McRobert法（屈曲大腿法）。協(xié)助產(chǎn)婦極度屈曲雙腿，盡可能緊貼腹部，雙手抱腿使腰骶段變直、脊柱彎曲度縮小，減小骨盆傾斜度。此手法娩出胎肩時需要的牽拉力減少，進而減少了對臂叢神經(jīng)的牽拉損傷。許多學者認為該方法是處理肩難產(chǎn)的首選方法。

3.3.3 旋肩法。不斷旋轉(zhuǎn)后肩，使雙肩處于骨盆斜徑上，可使嵌頓的前肩松解。此法可用于McRobert法失敗者。

3.3.4 牽引后臂娩后肩法。助產(chǎn)者將手沿骶骨伸入陰道（胎背在母體右側(cè)用右手），將示指及中指放入胎兒后肘窩，然后加壓使之屈曲，再握住胎兒手，沿胎胸方向?qū)⑹趾颓氨蹱砍鲫幍?，從而娩出后肩?/p>

3.3.5 Gasbin法（手膝位）。產(chǎn)婦用雙掌和雙膝支撐身體跪于產(chǎn)床上，以使胎兒后肩通過骶骨岬，第一次宮縮即可使83%胎兒后肩通過骶骨岬。

3.3.6 斷鎖骨法。胎兒已死亡，可剪斷胎兒鎖骨縮小雙肩徑，使胎兒易于娩出。但當以上各種方法失敗后在緊急情況時可用于活胎，術(shù)時注意勿傷及鎖骨下動脈。

3.4 發(fā)生肩難產(chǎn)時處理步驟 緊急呼叫產(chǎn)科醫(yī)生、新生兒科醫(yī)生、科主任、麻醉師到場。清楚的陳述問題，當急救人員到達時直接說“肩難產(chǎn)”。準確記錄胎頭娩出的時間。叫孕婦停止用力——筆者不提倡產(chǎn)婦用力，這可能增加神經(jīng)生理和外科風險，不能解決難產(chǎn)問題。做一足夠大的會陰切開助手協(xié)助產(chǎn)婦大腿向腹壁屈曲。恥骨聯(lián)合上加壓配合接生者牽引胎頭，旋肩法，牽引后臂娩后肩法，如以上方法失敗，采用手膝位。

4 討論

4.1 肩難產(chǎn)的處理主要在于預防和預測，一旦發(fā)生，不要驚慌，更不能強行牽拉，應遵循以下的原則：導尿，麻醉下做較大的會陰后—斜切開。先采用屈曲大腿助產(chǎn)法，同時行壓前肩法，加壓的同時適當向下牽拉胎頭，該法對多數(shù)病例有效，若無效可采取旋肩法、牽引后臂娩后肩法及其他方法，并同時做好新生兒復蘇工作，產(chǎn)道裂傷應及時縫合，預防產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染。

4.2 由于肩難產(chǎn)對母嬰危害較大，故預測及預防極為重要。臨產(chǎn)前應根據(jù)宮高、腹圍、先露高低、羊水多少等正確推算胎兒體重，估計胎兒體重＞4 500g，發(fā)生肩難產(chǎn)的可能性大，應行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。凡產(chǎn)程延長特別是活躍期及第二產(chǎn)程延長者，應警惕發(fā)生肩難產(chǎn)，適時剖宮產(chǎn)，常規(guī)助產(chǎn)時胎頭娩出后，切勿急于協(xié)助進行復位和外旋轉(zhuǎn)，應讓胎頭自然復位及外旋轉(zhuǎn)，并繼續(xù)指導產(chǎn)婦屏氣，使胎肩同時自然下降，當胎頭完成外旋轉(zhuǎn)后，胎兒雙肩應與骨盆出口前后徑相一致，此時方可輕輕按壓胎頭協(xié)助胎兒前肩娩出，后肩進入骶凹處，順利娩出雙肩。

4.3 各種解決肩難產(chǎn)的方法，應由易而難，避免給胎兒帶來嚴重損害。不存僥幸心理，及時診斷巨大兒，預測肩難產(chǎn)的發(fā)生可能，選擇適宜的分娩方式。一旦發(fā)生肩難產(chǎn)，應盡量縮短胎肩娩出時間，避免在驚慌中用力牽拉胎頭和胎頸或過度旋轉(zhuǎn)胎體對胎兒造成的嚴重損害。

[1]劉興會，王曉東.產(chǎn)科臨床熱點〔M〕.北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：49－53.

[2]劉興會，王曉東，邢愛耘.產(chǎn)科臨床診療流程〔M〕.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：122－126.

[3]豐有吉，沈鏗.婦產(chǎn)科學〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：111－113.