段 琳 孟麗華 孟慶峰 張召平 紀玉蘭

1 山東省萊蕪市中醫(yī)醫(yī)院 271100； 2 山東武警邊防總隊醫(yī)院

近年來，原發(fā)性高血壓呈逐年升高趨勢。因血壓升高引起的冠狀動脈硬化性心臟病呈相應增加趨勢。靜息心率（Resting heart rate，RHR）作為一個熟悉而簡單的臨床指標，是指平臥位休息狀態(tài)下的心率。近年來大規(guī)模的臨床研究顯示靜息心率增加可能是高血壓冠心病患者心血管病死亡事件的獨立危險因素［1，2］。近年來，國內外研究發(fā)現RHR水平與高血壓密切相關，與其預后及其靶器官心臟密切相關。心臟變時功能是指人體在運動時，或在各種生理及病理因素的作用下，心率能夠隨著機體代謝需要的增加而適宜增加的功能，若心率不能隨機體代謝需要的增加而增加，且達到一定程度時稱為心臟變時功能不全。動態(tài)心電圖的24h心電監(jiān)測，為靜息心率的測定和心臟變時功能檢測提供了有效的手段。二者的結合旨在尋求靜息心率與心臟變時功能的相關性，以識別猝死高危人群，估計心臟受損的程度和提供未來診療方向。

1 研究目的

針對高血壓冠心病患者特進行本課題的研究，著力于尋找一種切實可行的方法，在確保準確診療的基礎上，降低患者的經濟負擔和減少有創(chuàng)診療的風險，為高血壓冠心病提供防治的方向，同時篩選猝死高?；颊撸瑢ε袛囝A后有積極的臨床意義。

2 資料與方法

2.1 一般資料 2011－2012年在我院住院的原發(fā)性高血壓冠心病患者136例，男94例，女42例，年齡30～75（56.6±8.3）歲。檢查前停藥至少2周，坐位收縮壓（150.37±13.62）mmHg（126～189mmHg）坐位舒張壓（103.88±7.25）mmHg（90～116mmHg）。所有入選者均排除繼發(fā)性高血壓，且心功能正常，耐受平板運動試驗運動量。另選擇90例健康人作為對照組，其中男64例，女26例，年齡28～72（56.4±8.7）歲。

2.2 方法 動態(tài)心電圖檢查采用世紀今科12導聯佩帶儀，佩帶期間保持正常的生活起居，佩帶滿24h，期間不服用任何藥物，記錄生活日志。取早晨5：00～7：00的平均心率作為靜息心率。

平板運動試驗者，于運動前均停服受體阻滯劑3d以上，未應用其他影響心率、心律及血壓的藥物，并于餐后2h進行檢查。剔除患心臟瓣膜疾病、肺源性心臟病、心肌病、病態(tài)竇房結綜合征、先天性心臟病、預激綜合征等患者。平板運動試驗采用美國公司產2000型平板運動心電檢測系統，選擇Bruce方案于運動前、中、后1min直至6min或ST段恢復到靜息狀態(tài)時連續(xù)同步監(jiān)測體表12導聯心電圖。以ST段作為判斷心肌供血不足的標準［3］：（1）ST段水平型或下斜型壓低，J點后80ms處壓低≥0.10mV至少持續(xù)1min以上；（2）靜息心電圖上已有ST段壓低者，則運動后在原壓低水平上再增加≥0.10mV；（3）左胸導聯及下壁導聯ST段在J點后60ms或80ms處凸面向上抬高≥0.10mV。變時性功能不全判斷指標：運動后最大心率不能達到預計心率的85%；變時性指數（CRI，正常為0.8～1.3）＜0.8為變時功能不全，＞1.3為變時功能過度。心臟變時指數＝運動所用心率儲備分數／運動所用代謝儲備百分數；運動所用心率儲備百分數＝（運動末心率－靜息心率）／（年齡預測心率－靜息心率）×100%，運動所用代謝儲備百分數＝（運動時運動負荷－靜息時運動負荷）／（峰值運動時運動負荷－靜息時運動負荷）×100%。本組選取Bruce運動方案中第二階段（2級）的心率代謝值來計算心率和代謝儲備。

2.3 統計學處理 所有參數均以均值±標準差表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較用χ2檢驗。

3 結果

3.1 心率 136例無癥狀住院高血壓患者的5：00～7：00的平均心率為（78±7.9）次／min；90例對照組同時間平均心率（71.8±8.4）次／min，二者比較，差異顯著，P＜0.05。

3.2 高血壓冠心病患者變時性比較 高血壓冠心病組運動中最大心率值為（128±21）次／min，變時性指數為0.63±0.21，而對照組分別為（142±17）次／min、1.08±0.17，兩組比較，差異有顯著統計學意義（P＜0.01）。

3.3 兩組平板運動試驗結果比較 高血壓冠心病組平板運動試驗陽性73例，陰性63例；對照組陽性30例，陰性60例。兩組比較，差異具有統計學意義（χ2＝9.03，P＜0.05）。

4 討論

原發(fā)性高血壓是心血管疾病最重要的危險因素之一，是在一定遺傳背景下與多種環(huán)境因素相互作用而引起的多因素疾病，對人類健康具有重大威脅，發(fā)病率高，波及面廣，特別是伴隨冠狀動脈供血不足時，非常需要對其進行有效干預。近年來，隨著高血壓發(fā)病率的增加，心血管病發(fā)生率呈幾何級數增加，其中冠狀動脈硬化性心臟病占首位。本文通過對高血壓冠心病組和對照組研究分析發(fā)現，高血壓冠心病組靜息心率顯著高于對照組，且具有統計學意義。提示靜息心率水平增加與高血壓冠心病存在一定相關性。分析原因可發(fā)現：與正常人相比高血壓冠心病患者交感神經張力明顯增高［4］，最終導致細胞膜對K＋的通透性降低和對Ca2＋通透性增高而使靜息心率增快。同時，靜息心率增快可能從幾方面促進了高血壓冠心病的發(fā)展：促進動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展，增加動脈粥樣斑塊破裂的機會，損傷血管內皮，加速高血壓靶器官損害等［5］。許多作者證實靜息心率增快是冠心病患者心肌缺血嚴重和心功能不全的體征之一，靜息心率是心臟康復的一個指標［6］。晚近表明靜息心率是獨立于其他危險因素之外的心血管病危險因子［7］。

平板運動試驗作為臨床上廣泛應用的診斷高血壓冠心病的無創(chuàng)性檢查，采用ST段與心臟變時性功能測定作為診斷指標。Brenner等［8］觀察到心臟變時功能不全是高血壓冠心病及其嚴重程度的獨立預測因素。但其發(fā)生機制不明確，與之相關的因素包括年齡、心肌缺血、自主神經功能受損、內皮功能失調與炎癥反應、經動脈粥樣硬化與壓力反射敏感性、抗心律失常藥物、吸煙等；其中自主神經功能反應是最主要的影響因素［9］。Sztajzel［10］提出 HRV 是在竇房結的水平評價交感、副交感神經平衡性的一種簡單、有效的方法，可用于評價一些與自主神經關系密切的心身疾病。本研究顯示，高血壓冠心病患者心臟變時功能不全發(fā)生率和平板運動試驗陽性率較正常人明顯提高，且與冠狀動脈嚴重程度相關，提示可能與患者自主神經功能受損，迷走神經功能降低，交感神經功能亢進導致心率儲備下降，致運動心率升高受阻，β－受體敏感性下降有關。由于心肌灌注不足，心肌舒張功能障礙；同時由于收縮功能障礙，在心室壁肌張力增加而收縮力下降時，最大運動負荷明顯降低，使心率儲備和代謝儲備明顯發(fā)生變化，產生心臟變時功能不全。提示心臟變時性功能不全是診斷高血壓冠狀動脈病變的獨立且敏感的陽性指標和重要的預后判斷指標，這一點與國內豐榮華等的研究結論一致［11］。

本研究高度提示，靜息心率對高血壓冠心病的發(fā)生發(fā)展存在一定影響，關注靜息心率的控制是高血壓冠心病的防治方向；心臟變時性功能不全是診斷冠脈病變的獨立敏感指標，可以預測猝死等高?；颊撸梢宰鳛轭A后判斷的重要指標。

5 存在問題及改進意見

受客觀條件影響，本科研病例研究監(jiān)測樣本較少，原發(fā)性高血壓冠心病患者病種單純，研究結果受局限，與其他疾病的對照研究尚在進行中。

［1］Diaz A，Bourassa MC，Guertin MC，et al.Long－term prognostic value of resting heart rate in patients with suspected or proven coronary artery disease〔J〕.Eur Heart J，2005，3：967－974.

［2］Benetos A.Hypertension－h(huán)eart rate and cardiovascular risk〔J〕.Arch Mal Coeur Vaiss，2000，93（11Suppl）：1371－1376.

［3］郭繼鴻.心電圖學〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：1251－1255.

［4］Piccirillo G，Munizzi MR，Fimognari FL，et al.Heart rate variability in hypertensive subjects〔J〕.Int J Cardiol，1996，53（3）：291－298.

［5］Fox K，Jeffrey S.Borer，John Camm，et al.Resting Heart Rate in Cardiovascular Disease Am〔J〕.Coll Cardiol，2007，50：823－830.

［6］張寶慧.心臟康復研究的最新進展〔J〕.中國臨床康復，2003，7（1）：4－5.

［7］Kristal－Boneh E，Silber H，Nararig，et al.The association of resting heart rate with cardivascular cancer and all－cause mor－tality〔J〕.Eur Heart J，2000，21（2）：116－124.

［8］Brenner SJ，Pashkow FJ，Harvey SA，et al.Chronotropic response to exercise predicts angiographic severity in patients with suspected or stable coronary artery disease〔J〕.Am J Cardiol，1995，76：1228－1232.

［9］黃永麟.無創(chuàng)心電技術評價自主神經功能的現狀與展望〔J〕.臨床心電學雜志，2009，18：161－171.

［10］Sztajzel J.Heart rate variability：a noninvasive electrocardiographic method to measure the autonomic nervous system〔J〕.Swiss Med Wkly，2004，134（35－36）：514－522.

［11］豐榮華，等 .冠心病患者變時功能不全的研究〔J〕.臨床心電學雜志，2012，21：347－349.