高春嶺 譚 華

瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川省瀘州市 646000

無(wú)癥狀性腦梗死（Silent brain infarction，SBI），又稱靜止性腦梗死，是指無(wú)任何腦卒中病史和體征而由影像學(xué)或尸解發(fā)現(xiàn)的腦梗死，或在與神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征無(wú)關(guān)的部位出現(xiàn)的腦梗死。影像技術(shù)的發(fā)展以及頭顱影像作為體檢的常規(guī)項(xiàng)目，使得越來(lái)越多的無(wú)癥狀性腦梗死被發(fā)現(xiàn)和重視。近年來(lái)的調(diào)查顯示，大多數(shù)的SBI患者伴有某些程度的認(rèn)知功能障礙，并可能發(fā)展為血管性癡呆［1］。本文針對(duì)無(wú)癥狀性腦梗死認(rèn)知功能障礙特點(diǎn)及神經(jīng)心理評(píng)估量表的研究作一綜述。

1 SBI認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率

認(rèn)知功能障礙泛指各種原因?qū)е碌牟煌潭扔洃浟?、注意力、?jì)算力等不同方面的認(rèn)知功能損害，包括從輕度認(rèn)知功能障礙到癡呆。輕度認(rèn)知功能障礙是一種癥狀性診斷，指患者有記憶或其他認(rèn)知損害，但對(duì)日常生活能力無(wú)明顯影響，未達(dá)到癡呆的程度，是介于正常衰老和癡呆中間狀態(tài)［1］。流行病學(xué)研究表明，大多數(shù)SBI患者伴有某些程度的認(rèn)知障礙，甚至可能發(fā)展成血管性癡呆［1］。國(guó)外的相關(guān)研究表明，10% ～21%的SBI患者存在輕度認(rèn)知功能損害［2］，而國(guó)內(nèi)相關(guān)研究SBI患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生在50%左右［3，4］。Veneer等［5］對(duì)大宗人群進(jìn) 行研究的結(jié)果顯示，SBI患者總體認(rèn)知功能較正常人群明顯減退，且發(fā)生癡呆的風(fēng)險(xiǎn)增加2倍以上。

2 SBI部位與認(rèn)知功能障礙的特點(diǎn)及機(jī)制

SBI認(rèn)知功能障礙主要表現(xiàn)為記憶、執(zhí)行功能、視空間及計(jì)算力下降等，但不同部位的SBI造成的認(rèn)知功能損害有不同的特點(diǎn)。發(fā)生于皮質(zhì)部位SBI的認(rèn)知功能障礙程度重于非皮質(zhì)部位的患者；部位在扣帶回及前額葉皮質(zhì)可導(dǎo)致記憶力、注意力減退，反應(yīng)遲鈍，思維和綜合能力下降等［6］；頂葉病變可導(dǎo)致計(jì)算、書(shū)寫(xiě)、閱讀能力減退；顳葉前部及顳葉內(nèi)側(cè)受累可產(chǎn)生嚴(yán)重記憶障礙及聯(lián)想、行為障礙等，累及丘腦的SBI通常出現(xiàn)記憶障礙，而其他區(qū)域的SBI與精神運(yùn)動(dòng)遲滯有關(guān)［7］。據(jù) LADIS［8］研究，特別是累及丘腦的多發(fā)性無(wú)癥狀性梗死是認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，最突出的影響領(lǐng)域包括視空間與執(zhí)行功能、注意力及延遲回憶。

SBI認(rèn)知功能障礙發(fā)生機(jī)制可能是病灶破壞了與記憶相關(guān)的海馬－顳葉－皮質(zhì)下功能通路，或?qū)е碌暮ｑR和皮質(zhì)萎縮有關(guān)［9，10］；額葉和基底節(jié)發(fā)生梗死時(shí)，引起額葉背外側(cè)皮質(zhì)、眶額葉、扣帶回和基底節(jié)在內(nèi)的額葉紋狀體環(huán)路損害，該環(huán)路走行通路是從額葉皮層到基底節(jié)再到丘腦，最后又從丘腦返回額葉，主要出現(xiàn)執(zhí)行功能障礙，也可繼發(fā)記憶障礙［10］。多病灶SBI患者的認(rèn)知功能障礙要比單病灶SBI患者嚴(yán)重，因病灶數(shù)越多，神經(jīng)細(xì)胞及神經(jīng)纖維聯(lián)系的損害相應(yīng)的也越嚴(yán)重，最終導(dǎo)致其認(rèn)知功能損害也越明顯。

3 SBI認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)因素

高血壓病、糖尿病、高脂血癥、高同型半光氨酸血癥、頸動(dòng)脈狹窄、心房纖顫、高齡及吸煙史都是SBI認(rèn)知功能障礙的高危風(fēng)險(xiǎn)因素。其可能的發(fā)病機(jī)制如下：（1）微血栓學(xué)說(shuō)，頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)、椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的粥樣硬化斑塊脫落的微栓子或心房纖顫形成的微血栓隨血流至動(dòng)脈遠(yuǎn)端，造成腦缺血。（2）長(zhǎng)期高血壓引起小動(dòng)脈管壁的中層平滑肌細(xì)胞增生，中層及內(nèi)膜出現(xiàn)膠原纖維增生及玻璃樣變，管腔逐漸變狹窄至閉塞，形成腔隙性梗死灶。高血壓也可以引起小動(dòng)脈壁脂質(zhì)透明變性及微動(dòng)脈瘤的形成，引起小灶性出血，血液被吸收后形成腔隙性病灶。（3）患者高血糖、高血脂狀態(tài)，促進(jìn)了小血管的粥樣硬化形成，管壁變厚，管腔狹窄，造成慢性缺血，同時(shí)引起海馬動(dòng)脈硬化使海馬體積縮小［11］。

4 SBI認(rèn)知功能障礙的診斷及神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估量表

4.1 SBI認(rèn)知功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn) SBI認(rèn)知功能障礙實(shí)際上是血管性認(rèn)知功能障礙，常常出現(xiàn)記憶、語(yǔ)言、注意、視空間和執(zhí)行功能等不同認(rèn)知領(lǐng)域和不同程度的損害。Van CS［12］將血管性認(rèn)知功能障礙分為3種類型：非癡呆性血管性認(rèn)知功能障礙（Vascular cognitive impairment no dementia，VCIND）、血管性癡呆（Vascular dementia，VD）和混合性癡呆，而SBI的認(rèn)知功能障礙主要屬于VCIND，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)VD。目前關(guān)于VCIND還沒(méi)有一個(gè)普遍接受的學(xué)術(shù)界診斷標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)專家賈建平建議標(biāo)準(zhǔn)如下［13］：（1）有腦血管病危險(xiǎn)因素或腦血管病的存在；（2）認(rèn)知功能損害呈波動(dòng)性進(jìn)展；（3）記憶力輕度損害或其他認(rèn)知領(lǐng)域功能下降；（4）腦血管病和認(rèn)知功能損害之間有因果關(guān)系，并除外其他疾??；（5）日常生活能力保持正常；（6）不夠癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

4.2 SBI認(rèn)知功能障礙的常見(jiàn)神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估量表神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估是診斷和研究SBI認(rèn)知功能障礙的重要方法和手段，而最重要的是評(píng)定量表的選擇。目前對(duì)SBI認(rèn)知功能障礙評(píng)定量表使用最廣的是《簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表》（MMSE）和《蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估》（MoCA），簡(jiǎn)便、操作性好。據(jù)王琦［14］等人的研究認(rèn)為MoCA比MMSE具有更大的優(yōu)越性，MMSE是最廣泛應(yīng)用的認(rèn)知功能評(píng)估量表，對(duì)癡呆檢出具有較好的敏感性和特異性，但對(duì)非癡呆檢出敏感性較MoCA差，而且MoCA涉及的認(rèn)知項(xiàng)目較多，作為輕度認(rèn)知障礙的篩查工具，簡(jiǎn)便、快速，且靈敏度高，有利于輕度血管性認(rèn)知功能障礙的檢出和血管性癡呆的防治。其他的覆蓋多個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域的《韋氏智力量表》和《阿爾茨海默病評(píng)估量表》，較復(fù)雜，評(píng)定費(fèi)時(shí)，患者依從性差，不易廣泛推廣；針對(duì)某一認(rèn)知功能損害的還有專門的評(píng)定量表。

目前關(guān)于SBI認(rèn)知功能障礙的評(píng)估無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)SBI認(rèn)知功能障礙評(píng)估量表的選擇最基本的是要有較高的靈敏度、可信度和效度，既要適用于被檢測(cè)對(duì)象，又要滿足評(píng)估的目的，根據(jù)不同研究目的選擇不同的量表，或者兩個(gè)或多個(gè)量表配合使用，并隨訪［15，16］。

5 SBI認(rèn)知功能障礙的治療及展望

SBI后可出現(xiàn)多個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域的認(rèn)知功能障礙，其向癡呆轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常人。一旦出現(xiàn)癡呆，治療效果極差，因此治療重點(diǎn)在一級(jí)和二級(jí)預(yù)防。目前治療上包括：（1）早期積極控制高血壓、糖尿病、高脂血癥、改變生活方式等可控因素進(jìn)行一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防；（2）認(rèn)知干預(yù)，主要包括記憶力、注意力、語(yǔ)言及執(zhí)行功能等方面的訓(xùn)練，能顯著改善患者的認(rèn)知功能；（3）藥物治療包括膽堿酯酶抑制劑、非甾體類抗炎藥、雌激素替代治療、銀杏制劑及維生素E等。目前關(guān)于SBI認(rèn)知干預(yù)的治療及療效的研究比較少，以后應(yīng)重點(diǎn)放在對(duì)認(rèn)知功能的干預(yù)治療上。

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