王 娟 山東省費(fèi)縣人民醫(yī)院 273400

隨著根管治療和修復(fù)技術(shù)的發(fā)展以及人們對(duì)前牙美觀標(biāo)準(zhǔn)的提高，越來越多的殘根殘冠在經(jīng)過完善的根管治療后得到保留，并恢復(fù)功能和美觀。樁冠是修復(fù)牙體嚴(yán)重缺損的一種主要治療方法。鑄造金屬樁因其強(qiáng)度高，與根管內(nèi)壁密合性好，一直占據(jù)主導(dǎo)地位。但是金屬樁由于不透光性、金屬離子的游離，對(duì)前牙進(jìn)行全瓷冠修復(fù)時(shí)美學(xué)效果差；其還具有彈性模量高，易導(dǎo)致牙根折裂及磁共振檢查產(chǎn)生偽影等缺點(diǎn)，臨床應(yīng)用受到了一定的制約。而玻璃纖維樁作為一種新型的樁核材料，因其良好的力學(xué)特性和美學(xué)性能，彈性模量近似牙本質(zhì)、生物相容性好，在臨床得到了廣泛的應(yīng)用。我科采用玻璃纖維樁聯(lián)合全瓷冠修復(fù)前牙殘根殘冠，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年6月－2012年6月在我科就診的需要進(jìn)行前牙殘根殘冠修復(fù)的患者54例，共66顆患牙。男28例，女26例，年齡21～56歲。所選患牙均無法單純充填治療，需做樁核冠修復(fù)。所有患牙已進(jìn)行完善的根管治療，X線檢查顯示根管充填密合，根尖無陰影，牙槽骨吸收不超過根長(zhǎng)的1／3，牙周組織健康，牙根無松動(dòng)，咬合功能正常。

1.2 材料 玻璃纖維復(fù)合樹脂預(yù)成樁（Bisco美國(guó)）；系列根管預(yù)備鉆；3M雙重固化樹脂粘結(jié)劑及高強(qiáng)度雙重固化復(fù)合樹脂樁核材料

1.3 方法 對(duì)已進(jìn)行完善根管治療的殘根殘冠常規(guī)進(jìn)行根面預(yù)備。首先根據(jù)根管治療中根測(cè)儀測(cè)量的長(zhǎng)度及X線片顯示根管彎曲度確定預(yù)備長(zhǎng)度；根據(jù)牙根粗細(xì)不同，選擇相應(yīng)規(guī)格的根管預(yù)備鉆針。預(yù)備長(zhǎng)度達(dá)根長(zhǎng)的2／3～3／4，根尖部需留3～4mm的充填牙膠尖，以確保根尖部的封閉，直徑不超過牙根直徑的1／3。預(yù)備鉆應(yīng)從小到大逐號(hào)進(jìn)行，預(yù)備過程用冷水降溫。需做選擇長(zhǎng)度和直徑與根管相適應(yīng)的玻璃纖維，插入根管內(nèi)比試，根據(jù)咬合情況和全瓷冠修復(fù)體的制作要求決定纖維樁的長(zhǎng)度，用金剛砂車針去除多余的纖維樁 。75%酒精棉捻消毒根管腔，用32%正磷酸酸蝕根管內(nèi)壁及根管口處的牙本質(zhì)，沖洗，紙尖吸干，在根管內(nèi)壁和纖維樁表面涂布一層偶聯(lián)劑，光照10s，在根管內(nèi)由根尖部開始慢慢注入粘結(jié)劑，插入纖維樁并稍加壓力，使多余的粘結(jié)劑溢出，從不同角度光照固化40s；在臨床冠部牙體組織及纖維樁冠部涂布一層偶聯(lián)劑，光照10s，然后在其上分層堆筑樹脂，形成樹脂核，光照40s，完成樁核的制作。

按照全瓷冠制作要求進(jìn)行牙體預(yù)備，備牙要點(diǎn)是：切端磨除1.5～2.0mm，唇舌及鄰面為1.2～1.5mm，頸部為1.0mm，凹圓形肩臺(tái)，精修完成。常規(guī)排齦，硅橡膠印模材取模，超硬石膏灌注，送加工中心制作全瓷冠修復(fù)體。全冠試戴、消毒、粘固，去凈邊緣多余的粘結(jié)劑。

1.4 臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)臨床修復(fù)的病例進(jìn)行6個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月、24個(gè)月的隨訪觀察，通過臨床和X線檢查全瓷冠有無脫落、變色，纖維樁有無松動(dòng)、移位、脫落，牙齦有無變色、出血；觀察有無根折、樁折。通過檢查未見上述現(xiàn)象，則認(rèn)為治療成功；如發(fā)現(xiàn)異常，則為治療失敗。

2 結(jié)果

對(duì)54例患者66顆患牙進(jìn)行6～24個(gè)月隨訪，出現(xiàn)纖維樁松動(dòng)脫落2顆 ，1顆樁折斷，其余未出現(xiàn)根折、樁折，未出現(xiàn)繼發(fā)齲，牙齦正常，全瓷冠未變色，成功率為95.5%。

3 討論

臨床上對(duì)于前牙殘根殘冠無法直接充填或用全冠來修復(fù)的，樁核冠是恢復(fù)其形態(tài)和功能的主要修復(fù)方法。樁核材料的選擇是決定修復(fù)成功的關(guān)鍵［1］。理想的樁冠材料應(yīng)具有強(qiáng)度高、耐腐蝕、抗疲勞、彈性模量與牙本質(zhì)組織接近、透光性好、美觀、操作簡(jiǎn)便等特點(diǎn)。纖維樁是由聚合物樹脂基質(zhì)包繞玻璃纖維組成?；|(zhì)通常為環(huán)氧樹脂，占40%的容量，纖維沿著樁的長(zhǎng)軸呈單一方向緊密排列，直徑6～8μm，占60%的容量。通過賦予所有纖維相同的張力，從而使纖維具有高強(qiáng)度的物理性能；彎曲強(qiáng)度和拉伸強(qiáng)度比金屬樁更強(qiáng)。纖維樁的彈性模量為15～18GPa，接近牙本質(zhì)的彈性模量18GPa，可以有效緩解牙本質(zhì)所受的應(yīng)力，有利于應(yīng)力向根面的分散，減少根內(nèi)應(yīng)力集中，降低根折發(fā)生率；其次，在受到過大力的作用時(shí)，牙本質(zhì)粘結(jié)劑比根管牙本質(zhì)易碎裂，消散過大應(yīng)力保護(hù)牙根，避免根折，即使發(fā)生根折，其折裂線位于牙槽骨以上，且多為樁與核之間的折裂，有利于再次修復(fù)。

纖維樁修復(fù)成功的關(guān)鍵在于纖維樁與粘結(jié)材料之間以及粘接材料與根管牙本質(zhì)之間可以形成牢固的粘結(jié)。在電鏡下，纖維樁表面呈多孔性，能提供最大粘結(jié)表面，粘結(jié)劑進(jìn)入微孔中形成鎖結(jié)，同時(shí)，纖維樁被環(huán)氧樹脂包繞，可與粘結(jié)劑形成化學(xué)結(jié)合；根管通過酸蝕后，使根管壁脫礦層出現(xiàn)一個(gè)膠原纖維網(wǎng)架，樹脂可以滲入這個(gè)網(wǎng)架，形成一個(gè)樹脂與牙本質(zhì)相互擴(kuò)散的區(qū)域，這就是包含了樹脂突和粘接側(cè)支的所謂“雜化層”，從而在樹脂和牙本質(zhì)之間形成很強(qiáng)的微機(jī)械固位［2］，增強(qiáng)了樁核的固位力。但是，牙本質(zhì)的污染層不完全去除，就會(huì)影響混合層的形成，造成粘結(jié)強(qiáng)度的降低。

本文中1例出現(xiàn)樁折，是由于患者咬硬物，承受過大咬合力；同時(shí)殘根剩余牙體組織平齦，缺乏足夠的牙本質(zhì)肩領(lǐng)。通過輔助正畸治療，牽拉牙根至齦上2mm，重新制作樁核，效果良好。2例樁松脫，檢查脫落的纖維樁，其表面有完好的樹脂粘結(jié)劑所包繞，這說明纖維樁與樹脂粘結(jié)劑之間有良好的粘接性能。其脫落的原因主要是根管內(nèi)牙本質(zhì)表面處理不當(dāng)，粘結(jié)劑與牙本質(zhì)之間未形成良好的機(jī)械和化學(xué)固位作用，可能是在操作中根管清理不充分，被唾液、血液、丁香油等污染所致，重新根面制備，粘結(jié)纖維樁，再修復(fù)后未出現(xiàn)樁脫落。因此，在臨床操作中，對(duì)根管內(nèi)的牙本質(zhì)處理和樹脂粘結(jié)應(yīng)更加注意。

與金屬樁相比，玻璃纖維樁還具有良好的耐腐蝕性，不影響核磁共振成像，且生物相容性好，無細(xì)胞毒性和致過敏性；另外，纖維樁樹脂核操作簡(jiǎn)便，可立即進(jìn)行牙體預(yù)備，減少了患者的就診次數(shù)。折斷的纖維樁用專用鉆易于取出，不影響二次修復(fù)。

由本文得出纖維樁的性能良好，操作方便，為更好地提高其成功率，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）根管充填及暫封時(shí)不使用含丁香酚的材料，以免影響樹脂水門汀的粘結(jié)效果；（2）制作樹脂核時(shí)，采用少量多次堆筑的方法，減少樹脂核的內(nèi)應(yīng)力；（3）充分隔濕，防止唾液或血液對(duì)粘結(jié)面的污染，影響樹脂樁核的粘結(jié)強(qiáng)度；（4）選擇合適的適應(yīng)證。由于纖維樁的低彈性模量，牙本質(zhì)肩領(lǐng)應(yīng)≥2mm，以便有良好的箍結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)樁的強(qiáng)度。

二氧化鋯全瓷冠同樣具有良好的組織相容性和耐腐蝕性，磨耗接近天然牙，其透明性和遮光性是任何一種鑄瓷冠無法比擬的，因無金屬基底，不會(huì)出現(xiàn)金屬離子釋放滲入牙齦，引起牙齦慢性炎癥及變色或過敏現(xiàn)象，有利于維護(hù)牙周組織的健康。與纖維樁聯(lián)合應(yīng)用，其色澤與自然牙接近，良好的透光性，使修復(fù)體更加美觀、自然；現(xiàn)在的氧化鋯為增韌陶瓷，斷裂韌性是氧化鋁的兩倍［3］，使全瓷冠的強(qiáng)度達(dá)到臨床功能需求。

總之，采用纖維樁、樹脂核及二氧化鋯全瓷冠進(jìn)行前牙殘根殘冠的修復(fù)，能夠更好地取得修復(fù)體的美學(xué)效果和功能需求，是前牙樁冠修復(fù)的理想選擇，值得在臨床中進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。

［1］馮珺茹，陳曦.纖維樁系統(tǒng)及其臨床應(yīng)用研究進(jìn)展〔J〕.牙體牙髓牙周病學(xué)雜志，2010，20（9）：536－540.

［2］俞長(zhǎng)路.纖維樁研究進(jìn)展〔J〕.國(guó)外醫(yī)學(xué)：生物工程分冊(cè)，2005，28（3）：172－174.

［3］馬娣銀，程平，景泉.二氧化鋯全瓷冠在前牙修復(fù)中的應(yīng)用〔J〕.臨床醫(yī)學(xué)工程，2012，19（6）：897－898.