“興趣小組”參與臨床科研教育模式培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的溝通能力＊

蔣紅櫻 黃 旭 白彝華

1 昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，云南省昆明市 650101； 2 昆明醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院教學(xué)部

隨著醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變、疾病譜變化、環(huán)境因素改變及病因復(fù)雜化，醫(yī)學(xué)生的科研素質(zhì)顯得越來(lái)越重要。我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育由于受傳統(tǒng)教育體制的限制，除研究生外，絕大多數(shù)醫(yī)學(xué)生很難得到規(guī)范的科研訓(xùn)練。另外，多數(shù)醫(yī)療糾紛并不是因醫(yī)療技術(shù)引發(fā)的，而是由于醫(yī)患溝通不充分導(dǎo)致患者或其家屬對(duì)醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員不滿意引起的。這表明加強(qiáng)對(duì)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)已勢(shì)在必行。為此本研究運(yùn)用“興趣小組”教學(xué)模式探討以參與腎內(nèi)科臨床科研的形式來(lái)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生與患者的溝通能力。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 隨機(jī)選擇在昆明醫(yī)科大學(xué)高年級(jí)的醫(yī)學(xué)生12名，對(duì)他們進(jìn)行慢性腎功能衰竭、血液透析和腹膜透析等腎臟專業(yè)知識(shí)以及與患者交流技巧的培訓(xùn)。對(duì)照組：隨機(jī)抽取其中的6名學(xué)生，采用傳統(tǒng)的教學(xué)模式。實(shí)驗(yàn)組：其余的6名醫(yī)學(xué)生成立“興趣小組”，參與昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科的臨床科研課題“心理干預(yù)社會(huì)支持對(duì)慢性透析患者焦慮抑郁的影響研究”。讓實(shí)驗(yàn)組學(xué)生在查閱文獻(xiàn)、收集資料的基礎(chǔ)上，提出問(wèn)題，以未知的問(wèn)題為基礎(chǔ)進(jìn)行學(xué)習(xí)、探討，通過(guò)自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷、分析調(diào)查結(jié)果、提出見(jiàn)解、撰寫(xiě)論文等形式進(jìn)行訓(xùn)練。

1.2 方法 （1）實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)兩組同學(xué)進(jìn)行內(nèi)科知識(shí)統(tǒng)一的書(shū)面考核，試卷中的最后一題為簡(jiǎn)答題“實(shí)習(xí)過(guò)程中是否發(fā)現(xiàn)問(wèn)題？并提出解決問(wèn)題的辦法”。（2）通過(guò)參與疑難病例討論以及教學(xué)查房形式考核兩組醫(yī)學(xué)生匯報(bào)病史和分析病情的能力。（3）考核醫(yī)學(xué)生查閱文獻(xiàn)的能力，問(wèn)卷調(diào)查的數(shù)量。同時(shí)考察他們處理數(shù)據(jù)的能力。最后考查學(xué)生能否以論文形式總結(jié)學(xué)習(xí)收獲。

2 結(jié)果與分析

2.1 歸納分析能力 兩組同學(xué)內(nèi)科知識(shí)閉卷考試的專業(yè)知識(shí)部分成績(jī)無(wú)明顯差異。兩組同學(xué)在回答簡(jiǎn)答題時(shí)有明顯的差異，實(shí)驗(yàn)組回答了實(shí)習(xí)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題（包括患者的診治程序和教學(xué)安排欠妥當(dāng)?shù)牡胤降龋?，同時(shí)至少能提出3種以上解決問(wèn)題的辦法。對(duì)照組同學(xué)中僅2位回答了發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，但未提出解決問(wèn)題的辦法。

2.2 臨床診斷能力 在進(jìn)行疑難病例討論以及教學(xué)查房時(shí)，實(shí)驗(yàn)組同學(xué)能夠提前查閱相關(guān)資料和文獻(xiàn)，在討論過(guò)程中能夠根據(jù)患者的臨床資料分析相關(guān)依據(jù)，提出較準(zhǔn)確的診斷和治療意見(jiàn)，具有較強(qiáng)的臨床邏輯思維能力。對(duì)照組同學(xué)僅能根據(jù)教科書(shū)提出不完整的診斷和治療意見(jiàn)。

2.3 綜合素質(zhì)能力 實(shí)驗(yàn)組同學(xué)通過(guò)查閱文獻(xiàn)，做出Hamilton焦慮量表和Hamilton抑郁量表調(diào)查問(wèn)卷表。在透析醫(yī)生統(tǒng)一指導(dǎo)的條件下，先對(duì)患者進(jìn)行解釋。所有量表測(cè)評(píng)員均由實(shí)驗(yàn)組學(xué)生擔(dān)任，并經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)。指導(dǎo)語(yǔ)嚴(yán)格按照量表要求進(jìn)行，然后由患者完成問(wèn)卷，個(gè)別文化程度低的患者均在測(cè)評(píng)員的講解下進(jìn)行。并將Hamilton焦慮量表和Hamilton抑郁量表裝訂為一份，發(fā)放100份，回收95份，有效問(wèn)卷92份，有效率為96.84%。

2.4 腎內(nèi)科基本知識(shí)的掌握 實(shí)驗(yàn)組醫(yī)學(xué)生能通過(guò)患者的臨床表現(xiàn)及其檢查資料進(jìn)行綜合分析，能相對(duì)準(zhǔn)確地對(duì)慢性腎功能不全做出診斷，并能提出相對(duì)合理的治療方案，與對(duì)照組同學(xué)相比掌握得較好。對(duì)于一些不要求學(xué)生掌握的內(nèi)容如：血液透析和腹膜透析各自的優(yōu)缺點(diǎn)、適應(yīng)證、禁忌證、具體的操作方法都有基本的了解。

2.5 科研能力 實(shí)驗(yàn)組同學(xué)通過(guò)參與臨床科研課題，學(xué)會(huì)了查閱文獻(xiàn)，并將收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理后，在老師的指導(dǎo)下撰寫(xiě)論文。

2.6 溝通能力 進(jìn)入臨床時(shí)，對(duì)兩組學(xué)生都進(jìn)行了專業(yè)知識(shí)以及與患者交流技巧的培訓(xùn)。在與患者交往過(guò)程中，對(duì)照組50%的醫(yī)學(xué)生面對(duì)患者時(shí)顯得無(wú)所適從，存在不敢細(xì)致、大膽地詢問(wèn)病史和查體，部分患者對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生表現(xiàn)出懷疑、挑剔、不滿、輕視和不信任等情緒。實(shí)驗(yàn)組的醫(yī)學(xué)生采用Hamilton焦慮量表和Hamilton抑郁量表，調(diào)查了在我科的慢性腎衰、血液透析和腹膜透析患者1年隨訪過(guò)程中的焦慮和抑郁狀態(tài)的變化，發(fā)現(xiàn)腎衰患者焦慮、抑郁的發(fā)生率較高，其中透析患者更高。隨著時(shí)間的推移，患者在各時(shí)間段的心理狀態(tài)有一定的變化。所以在面對(duì)患者時(shí)充滿了同情心和愛(ài)心，都能設(shè)身

3 討論

3.1 醫(yī)患溝通能力和醫(yī)德品質(zhì)的培養(yǎng) 醫(yī)科大學(xué)的學(xué)生前期的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí)階段課程繁多，時(shí)間緊張，與臨床階段的銜接欠緊湊，學(xué)生缺乏感性認(rèn)識(shí)，習(xí)慣死記硬背，在隨后的臨床實(shí)習(xí)中缺乏獨(dú)立思考和積極的實(shí)踐能力及應(yīng)對(duì)能力。隨著法制的健全和人們法律意識(shí)的增強(qiáng)，醫(yī)患關(guān)系正逐步走向平等，患者有自主權(quán)、隱私權(quán)，他們有權(quán)拒絕接受實(shí)習(xí)生的問(wèn)診、檢體及操作，只有在患者知情同意的基礎(chǔ)上，才能進(jìn)行示教、觀摩［1］。對(duì)此，幾乎所有的學(xué)生和老師都感到無(wú)所適從，臨床實(shí)習(xí)遇到了前所未有的困難。

國(guó)內(nèi)相關(guān)的調(diào)查研究顯示，影響醫(yī)學(xué)生與患者溝通的最主要因素為缺乏溝通技巧的培訓(xùn)，之后依次為臨床經(jīng)驗(yàn)不足、患者對(duì)醫(yī)學(xué)生信任不足、工作任務(wù)繁忙、語(yǔ)言溝通障礙等［2］。這表明加強(qiáng)對(duì)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)已勢(shì)在必行。要達(dá)到醫(yī)學(xué)教育的目的，必須重視醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)，全面提高其素質(zhì)和能力，使臨床醫(yī)學(xué)生逐步適應(yīng)新型醫(yī)療模式的要求，盡快成為一名合格的臨床醫(yī)生［3］。

為了培養(yǎng)溝通能力，美國(guó)在臨床教學(xué)中應(yīng)用FHM模式（Four habits model），醫(yī)學(xué)生通過(guò)培訓(xùn)后，溝通能力能夠提高［4］。筆者通過(guò)對(duì)慢性腎功能衰竭的患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查的過(guò)程中，訓(xùn)練學(xué)生與患者的交流能力，培養(yǎng)了醫(yī)學(xué)生熱愛(ài)患者、理解患者、幫助患者的理念。由于溝通能力的提高，患者很愿意和同學(xué)交流。這既是醫(yī)學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)過(guò)程，也是醫(yī)生素養(yǎng)和醫(yī)德品質(zhì)的培養(yǎng)過(guò)程。

3.2 打破傳統(tǒng)的教學(xué)模式 與美國(guó)醫(yī)學(xué)教育比較，我國(guó)的小組討論和輔導(dǎo)活動(dòng)幾乎為零［5］。中國(guó)學(xué)生由于從小到大都是被動(dòng)、接受式的灌輸教育，大多數(shù)學(xué)生在教改中難以適應(yīng)轉(zhuǎn)換角色和改變學(xué)習(xí)方法。疑難病例討論過(guò)程中經(jīng)常出現(xiàn)學(xué)生發(fā)言冷場(chǎng)或討論熱烈而走題等問(wèn)題。主要是因?yàn)閭鹘y(tǒng)的方法是老師教授為主，學(xué)生被動(dòng)接受，“教師中心模式”仍然是當(dāng)前主流教學(xué)模式［6］。遇到問(wèn)題直接詢問(wèn)老師，由老師解答，所以有必要建立符合當(dāng)前國(guó)情的臨床實(shí)踐教學(xué)模式［7］。本研究顯示，實(shí)驗(yàn)組同學(xué)通過(guò)參與臨床科研課題小組后，學(xué)生的學(xué)習(xí)由被動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，解決問(wèn)題的辦法，由單一的詢問(wèn)老師轉(zhuǎn)為查閱文獻(xiàn)、小組討論等多種形式，并能提出自己不同的見(jiàn)解。教學(xué)模式過(guò)去以教師為主，現(xiàn)在以學(xué)生為主；過(guò)去學(xué)生是被動(dòng)學(xué)習(xí)，現(xiàn)在是主動(dòng)學(xué)習(xí)；過(guò)去是以老師講授為主，現(xiàn)在以討論為主；過(guò)去以考試為主，現(xiàn)在以學(xué)生的能力為主。充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性。啟發(fā)了學(xué)生將所學(xué)各科知識(shí)融會(huì)貫通，有益于學(xué)生對(duì)知識(shí)的深入掌握，培養(yǎng)了學(xué)生解決實(shí)際問(wèn)題的能力。

3.3 自學(xué)能力得到了提高 腎功能衰竭是腎內(nèi)科常見(jiàn)的多發(fā)病，但是不同的病因?qū)е碌哪I衰，處理方式和預(yù)后不盡相同，如果診斷錯(cuò)誤而延誤了治療則有可能使原來(lái)可逆的腎衰變?yōu)椴豢赡妫率够颊咭K身替代治療［8］。另外，慢性腎衰竭的診斷在教科書(shū)中的內(nèi)容較多，重點(diǎn)不突出，醫(yī)學(xué)生不易迅速作出判斷。由于實(shí)驗(yàn)組同學(xué)反復(fù)多次對(duì)這些患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，為了能回答患者的問(wèn)題，自己查閱相關(guān)文獻(xiàn)和書(shū)籍。與對(duì)照組比較，90%以上的同學(xué)對(duì)腎臟?？频闹R(shí)掌握較好。這樣培養(yǎng)了學(xué)生的交流技能、信息管理能力和自主學(xué)習(xí)的能力。這些習(xí)慣的培養(yǎng)和自學(xué)能力的提高將使醫(yī)學(xué)生在今后的工作中獲益匪淺［9］。

3.4 培養(yǎng)學(xué)生的科研興趣 盡量提供科研機(jī)會(huì)，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的動(dòng)手能力和創(chuàng)新能力［10］。實(shí)習(xí)初期，醫(yī)學(xué)生對(duì)臨床充滿了好奇，盡早地參與臨床科研過(guò)程，可以增加學(xué)生對(duì)臨床的興趣。在參與臨床科研課題的過(guò)程中，學(xué)習(xí)收集相關(guān)內(nèi)容的背景資料，判斷研究新信息，學(xué)會(huì)主動(dòng)去思考、探索新問(wèn)題，并撰寫(xiě)臨床論文。這樣使學(xué)生從普通的學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)向研究型學(xué)習(xí)。研究表明［11］，醫(yī)學(xué)本科生對(duì)科研活動(dòng)的了解程度是影響醫(yī)學(xué)本科生科研參與水平的重要因素。筆者通過(guò)讓學(xué)生做問(wèn)卷調(diào)查的方式，在和患者溝通的過(guò)程中參加部分的臨床科研工作，通過(guò)科研，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、主動(dòng)去思考、探索新問(wèn)題；在保證基礎(chǔ)教學(xué)順利進(jìn)行的同時(shí)，著重培養(yǎng)學(xué)生掌握醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的基本思維方法和能力；培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力，全面提高其素質(zhì)和能力，使臨床醫(yī)學(xué)生逐步適應(yīng)新型醫(yī)療模式的要求。在參與臨床科研中培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的整體能力，在臨床中不失為一種較為理想的方法。

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