王光磊,郭秀紅(綜述)，尹煥錦(審校)

(1.臨朐縣人民醫(yī)院急診科,山東 臨朐 262600； 2.濰坊市益都中心醫(yī)院放療科,山東 青州 262500)

感染性休克是指由病原微生物及其毒素等產(chǎn)物所引起的膿毒血癥伴休克，是導(dǎo)致重癥監(jiān)護(hù)病房患者死亡的重要原因[1]。治療感染性休克的主要方法是應(yīng)用升壓藥，多巴胺與去甲腎上腺均為一線(xiàn)藥物。長(zhǎng)久以來(lái)，多巴胺因其明顯升壓效果和保護(hù)腎功的作用，成為治療毒性休克的主要藥物[2]。然而更多研究表明，小劑量多巴胺不但不能預(yù)防或改善腎衰竭，而且存在很多不良反應(yīng)[3]。而過(guò)去一直認(rèn)為能夠?qū)е聝?nèi)臟器官缺血的去甲腎上腺素卻表現(xiàn)出了可喜的療效[4]，現(xiàn)將其綜述如下。

1 多巴胺

多巴胺主要與多巴胺受體結(jié)合，產(chǎn)生多巴胺作用。它在不同的藥物劑量下產(chǎn)生不同的藥理學(xué)作用，小劑量時(shí)[0.5～2 μg/(kg·min)]，主要作用于多巴胺受體，使腎及腸系膜血管擴(kuò)張，腎血流量及腎小球?yàn)V過(guò)率增加，尿量及鈉排泄量增加；作用于心肌β1受體有輕微的興奮作用，可增強(qiáng)心肌收縮力、心排血量，從而收縮壓升高，對(duì)心率無(wú)顯著影響；5～10 μg/(kg·min)主要作用于β受體，心輸出量、腎血流量、尿量均增加，從而有顯著升壓效果，心率增加不明顯；10～20 μg/(kg·min)則主要興奮α受體，雖然血壓升高，但因外周血管及腎血管的收縮作用，心臟后負(fù)荷顯著增加，繼而心率亦可增快或減慢，而由于腎臟的有效濾過(guò)率下降，尿量反而減少；>20 μg/(kg·min)時(shí)，因較強(qiáng)的α受體興奮作用，影響組織灌注，此時(shí)需加用硝普鈉等擴(kuò)血管藥，減輕心臟負(fù)荷的同時(shí)，改善組織灌注[5]。其特點(diǎn)在于：不同劑量作用于不同受體，其藥理學(xué)作用亦不同；小劑量時(shí)具有內(nèi)臟保護(hù)作用，甚至有了稱(chēng)為“腎臟劑量”(1～5 μg/kg·min)的專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)，因此，深受歡迎，應(yīng)用廣泛。第六版的藥理書(shū)指出，在低濃度時(shí)作用于多巴胺受體，舒張腎血管，使腎血流量增加，腎小球的濾過(guò)率也增加[6]。同時(shí)多巴胺具有排鈉利尿作用，可與利尿藥合并用于急性腎衰竭。而八年制內(nèi)科學(xué)第一版[7]：小劑量多巴胺并不促進(jìn)腎功能恢復(fù)，而且會(huì)增加心率失常、心肌缺血、腸缺血的危險(xiǎn)，臨床上已不推薦使用。到底哪種說(shuō)法正確？

2 去甲腎上腺素

去甲腎上腺素是由腎上腺髓質(zhì)分泌的一種兒茶酚胺激素，是從腎上腺素中去掉N-甲基的物質(zhì)。去甲腎上腺素可有效增強(qiáng)心肌收縮力，增加心率，提高心輸出量；強(qiáng)烈收縮除冠狀動(dòng)脈以外的其他小動(dòng)脈，增加外周阻力從而血壓明顯升高。試驗(yàn)證明，去甲腎上腺素在0.01～ 3.30 μg/(kg·min)的濃度范圍內(nèi)，能夠使經(jīng)擴(kuò)容及應(yīng)用多巴胺后仍無(wú)顯著療效的患者動(dòng)脈壓升高[8]。

3 血管活性藥物有效性的比較

臨床研究顯示，多巴胺或去甲腎上腺素能夠改善膿毒性休克患者的組織灌注及氧合，且去甲腎上腺素有效率明顯高于多巴胺，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[9]。有研究顯示，感染性休克患者應(yīng)用多巴胺組的病死率明顯高于未使用組[10]。去甲腎上腺素能升高感染性休克患者的血壓，增加心輸出量以及腎臟、內(nèi)臟及腦血流量，且最小程度影響心率[11]。除此之外，高景利等[12]研究結(jié)果顯示兩者均能使感染性休克患者血壓增高，但多巴胺較去甲腎上腺組顯著增加心率。楊欣悅等[13]研究結(jié)果顯示應(yīng)用去甲腎上腺素在降低動(dòng)脈血乳酸濃度、改善組織缺血缺氧方面顯著優(yōu)于多巴胺。究其原因，可能因?yàn)閼?yīng)用去甲腎上腺素后，動(dòng)靜脈短路的血管收縮，分流減少，內(nèi)臟血供改善，肝臟攝取代謝乳酸功能增強(qiáng)，進(jìn)而使得血乳酸濃度下降[14]。Nguyen等[15]研究發(fā)現(xiàn)，感染性休克患者的最初6 h乳酸清除率與預(yù)后有關(guān)，乳酸清除率越高，院病死率、28 d病死率、60 d病死率均越低。由此看來(lái)，多巴胺增加心率的不良作用限制了它在臨床中的應(yīng)用,而去甲腎上腺素可更顯著地提高外周血管阻力、增加乳酸清除率、改善組織血流灌注。因此,認(rèn)為對(duì)于高排低阻型的感染性休克患者,應(yīng)用去甲腎上腺素效果更好。

4 血管活性藥物對(duì)腎臟的影響

多年來(lái)，人們一直相信低劑量多巴胺具有腎功能保護(hù)作用，原因包括其增加腎臟血流量，但其利尿作用仍有爭(zhēng)議，多項(xiàng)研究表明尿量增加本身并不等同于腎功改善，相反對(duì)于休克患者過(guò)度利尿反而損傷腎功能。2000年澳洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行大樣本臨床研究證實(shí)，低劑量多巴胺不能防止急性腎衰竭，亦不能改善患者預(yù)后[16]。且多巴胺不能降低急性腎衰竭的發(fā)生率和28 d病死率[17]。由此可見(jiàn)，小劑量多巴胺并未改善感染性休克患者腎功，需謹(jǐn)慎。Schaer等[18]研究了應(yīng)用去甲腎上腺素腎臟血流的變化,結(jié)果顯示,每小時(shí)尿量增加(均在50 mL/h以上),同時(shí)血清肌酐亦顯著增加。故去甲腎腺素具有腎臟保護(hù)的作用。去甲腎上腺素只有在直接注入腎動(dòng)脈、遠(yuǎn)大于治療量時(shí)才可導(dǎo)致急性腎衰竭，而感染性休克患者，其循環(huán)系統(tǒng)血管擴(kuò)張、外周阻力指數(shù)降低，臨床劑量的去甲腎上腺素不僅可迅速改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，增加外周血管阻力，而且能夠引起入球、出球小動(dòng)脈收縮，增高腎小球囊內(nèi)壓、濾過(guò)壓，繼而增加尿量和肌酐清除率，從而保護(hù)腎臟功能。故去甲腎上腺素更適合感染性休克伴腎功不良者。

5 多巴胺和去甲腎上腺素對(duì)心功能影響的比較

2010年發(fā)表在《新英格蘭雜志》的一項(xiàng)研究[19]顯示，感染性休克患者應(yīng)用多巴胺和應(yīng)用去甲腎上腺素后28 d病死率無(wú)顯著差異。但是，多巴胺組發(fā)生心律失常事件顯著增多。另外，Argalious等[20]發(fā)現(xiàn)多巴胺是發(fā)生心房顫動(dòng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。多巴胺激活β1受體作用于心肌，心率加快，可能是多巴胺導(dǎo)致心律失常的主要因素[21]，而正因?yàn)槿绱?，限制了多巴胺在臨床上的應(yīng)用。而去甲腎上腺素能顯著地提高外周血管阻力，較少引起心律失常。故對(duì)于高排低阻型的患者,去甲腎上腺素在安全性方面較多巴胺有優(yōu)勢(shì)。

6 多巴胺和去甲腎上腺素對(duì)胃腸道及呼吸系統(tǒng)影響的比較

感染性休克時(shí)腸道對(duì)缺血缺氧異常敏感，腸道黏膜屏障破壞后能夠引發(fā)多器官功能障礙綜合征，因此改善腸道血供尤其重要。Marik等[22]研究了感染性休克患者在應(yīng)用多巴胺和去甲腎上腺素后其血流動(dòng)力學(xué)和外周氧利用的變化，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用多巴胺患者胃腸道pH值降低，相反應(yīng)用去甲腎上腺素患者其胃腸道pH值顯著升高。Sakr等[5]研究發(fā)現(xiàn)，去甲腎上腺素不僅可以改善各臟器的氧合和血供，而且可使感染性休克患者平均動(dòng)脈壓維持于60～90 mm Hg時(shí)，腸道血流灌注得到良好的保障[23]。

低劑量多巴胺對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響常常為人們所忽略，多巴胺可抑制頸動(dòng)脈體，使機(jī)體對(duì)低氧和高二氧化碳的敏感性降低，而且多巴胺也能降低通氣/血流比值，降低動(dòng)脈氧合。與之相反，去甲腎上腺素能主動(dòng)清除肺泡液體，減少滲出。另外，去甲腎上腺素能夠收縮肺毛細(xì)血管，減少通透性，降低滲出改善肺臟氧合。研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用去甲腎上腺素，在增加心排指數(shù)、組織氧供指數(shù)的同時(shí)不會(huì)影響肺內(nèi)分流[24]。

7 小 結(jié)

綜上所述，首選多巴胺抗休克尤其是心源性休克的觀(guān)點(diǎn)，已成過(guò)去，其是有缺陷的:①腎外髓層的血流減少，導(dǎo)致腎功減退;②心律失常的發(fā)生率增加;③呼吸衰竭的概率增高。與之相反，去甲腎上腺素抗休克治療不但有效率更高，且具有如下優(yōu)點(diǎn):①通過(guò)增加外周循環(huán)阻力升高血壓，從而增加臟器血流;②在一定范圍內(nèi)使用，腸黏膜的血流灌注被優(yōu)先得到保障;③較多巴胺能降低心律失常的發(fā)生率;④增加肺泡液體的主動(dòng)清除，減少滲出并改善氧合?？梢?jiàn)，去甲腎上腺素應(yīng)用于感染性休克可能更有優(yōu)勢(shì)。

[1] Kampmeier TG,Rehberg S,Westphal M,etal.Vasopressin in sepsis and septic shock[J].Minerva Anestesiol,2010,76(10):844-850.

[2] Guérin JP,Levraut J,Samat-Long C,etal.Effects of dopamine and norepinephrine on systemic and hepatosplanchnic hemodynamics，oxygen exchange and energy balance in vasoplegic septic patients[J].Shock,2005,23(1):18-24.

[3] Kellum JA,Decker J.Use of dopamine in acute renal failure:ameta-analysis[J].Crit Care Med,2001,29(8):1526-16531.

[4] 高言國(guó),張彧.不同血管活性藥對(duì)膿毒性休克患者血流動(dòng)力學(xué)和乳酸清除率的作用[J].醫(yī)學(xué)綜述,2009,6(15):1759-1760.

[5] Sakr Y,Reinhart K,Vincent JL,etal.Does dopamine administration in shock influence outcome? Results of the Sepsis Occurrencein Acutely Ill Patients (SOAP) Study[J].Crit Care Med,2006,34(3):589-597.

[6] 李端.藥理學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1987:78-79.

[7] 王吉耀.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005:621-623.

[8] Martin C,Viviand X,Leone M,etal.Effect of norepinephrine on the outcome of septic shock[J].Crit Care Med，2000，28(8):2758-2765.

[9] Patel GP,Grahe JS,Sperry M,etal.Efficacy and safety of dopamine versus norepinephrine in the management of septic shock[J].Shock,2010,33(4):375-380.

[10] Boulain T,Runge I,Bercault N,etal.Dopamine therapy in septicshock:detrimental effect on survival?[J].J Crit Care,2009,24(4):575-582.

[11] Hamzaoui O,Georger JF,Monnet X,etal.Early administration of norepinephrine increases cardiac preload and cardiac output in sep-tic patients with life-threaten ing hypotension[J].Crit Care,2010,14(4):R142.

[12] 高景利,李曉嵐,王愛(ài)田,等.比較多巴胺與去甲腎上腺素對(duì)感染性休克血流力學(xué)和氧代謝的影響[J].疑難病雜志,2008，7(7):390-393.

[13] 楊欣悅,樊楚明.多巴胺及去甲腎上腺素治療感染性休克的療效分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊,2010,12(1):73-76.

[14] Vincent JL,Biston P,Devriendt J,etal.Dopamine versus norepinephrine:is one better?[J].Minerva Anestesiol,2009,75(5):333-337.

[15] Nguyen HB,Loomba M,Yang JJ,etal.Early lactate clearance is associated with biomarkers of inflammation,coagulation,apoptosis,organ dysfunction and mortality in severe sepsis and septic shock[J].J Inflamm(Lond),2010,7(1)：6-16.

[16] Kellum JA,Decker J.Use of dopamine in acute renal failure:a meta-analysis[J].Crit Care Med，2001，29(8):1526-1531.

[17] Marik PE，Iglesias J.Low-dose dopamine does not prevent acute renal failure in patients with septic shock and oliguria:NORASEPT Ⅱ Study Investigators[J].Am J Med,1999,107(4):387-390.

[18] Schaer GL,Fink MP,Parillo JE.Norepinphrine alone vers us norepinephri neus low-dose dopamine:enhance renal blood flow with combinat ion pressor therapy[J].Crit Care Med,2005,13(3):492-499.1866-1867.

[19] De Backer D,Biston P,Devriendt J,etal.Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock[J].N Engl J Med,2010,362(9):779-789.

[20] Argalious M,Motta P,Khandwala F,etal.“Renal dose” dopamine is associated with the risk of new-onset atrial fibrillation aftercardiac surgery[J].Crit Care Med,2005,33(6):1327-1332.

[21] Overgaard CB,Dzavik V.Inotropes and vasopressors:review ofphysiology and clinical use in cardiovascular disease[J].Circulation,2008,118(6):1047-1056.

[22] Marik PE，Mohedin M.The contrasting effects of dopamine and norepinephrine on systemic and splanchnic oxygen utilization in hyperdynamic sepsis[J].JAMA,1994，272(17):1354-1357.

[23] Nygren A,Thorén A,Ricksten SE.Norepinephrine and intestinal mucosal perfusion in vasodilatory shock after cardiac surgery[J].Shock,2007,28(5):536-543.

[24] Nygren A,Redfors B,Thorén A,etal.Norepinephrine causes apressure-dependent plasma volume decrease in clinical vasodilatoryshock[J].Acta Anaesthesiol Scand,2010,54(7):814-820.