孟春力，周成亮

(內(nèi)蒙古自治區(qū)呼倫貝爾市人民醫(yī)院骨科，內(nèi)蒙古 呼倫貝爾 021008)

腰椎管狹窄癥是由于黃韌帶肥厚增生、小關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚、椎間盤膨隆突出、骨性退變導(dǎo)致的腰椎中央管、神經(jīng)根管或側(cè)隱窩狹窄引起其中內(nèi)容物——馬尾、神經(jīng)根受壓而出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙。在臨床上，腰椎管狹窄癥是引起腰痛或腰腿痛最常見(jiàn)的疾病之一。目前，椎板切除減壓+椎間融合內(nèi)固定術(shù)是臨床上應(yīng)用最為廣泛的治療方法，能夠取得確切的近期療效，但是由于解剖結(jié)構(gòu)破壞較大、遠(yuǎn)期療效并不理想。因此，尋找合適而有效的手術(shù)方式對(duì)于腰椎管狹窄癥的治療具有積極的臨床價(jià)值。本研究比較分析了有限椎板切除椎板減壓術(shù)與全椎板切除椎間融合內(nèi)固定術(shù)治療腰椎管狹窄癥的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2011年1月至2012年12月在內(nèi)蒙古自治區(qū)呼倫貝爾市人民醫(yī)院骨科接受手術(shù)治療的75例腰椎管狹窄癥患者納入研究，所有患者均根據(jù)臨床癥狀、體征和影像學(xué)檢查確診。上述患者中35例接受有限椎板切除椎板減壓術(shù)治療(觀察組)，其中男21例、女14例，年齡42～58(48.5±6.2)歲；40例患者接受全椎板切除椎間融合內(nèi)固定術(shù)治療(對(duì)照組)，其中男24例、女16例，年齡40～57(47.9±5.9)歲。兩組患者的性別、年齡等基線資料比較具有可比性。

1.2手術(shù)方法

1.2.1觀察組 給予有限椎板切除椎板減壓術(shù)治療，全身麻醉后取俯臥位，取后正中切口進(jìn)入，暴露椎體后妥善保護(hù)棘上及棘間韌帶，并根據(jù)術(shù)前影像學(xué)定位選擇狹窄節(jié)段對(duì)應(yīng)的椎板，用咬骨鉗咬除椎板至關(guān)節(jié)突部位，并根據(jù)術(shù)中具體情況咬除部分黃韌帶及棘突基底部分骨質(zhì)。

1.2.2對(duì)照組 給予全椎板切除椎間融合內(nèi)固定術(shù)，全身麻醉后取俯臥位，取后正中切口進(jìn)入，暴露椎體后，首先在病變節(jié)段上下相鄰的椎體打入兩對(duì)椎弓根釘，切除病變節(jié)段椎體的棘突、椎板及棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶。妥善減壓后，安裝縱向連接棒將椎弓根釘固定牢固。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院總時(shí)間及住院總費(fèi)用。

1.3.2腰痛情況 術(shù)前1 d和術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、1年時(shí)，采用JOA下腰痛評(píng)分系統(tǒng)(JOA Low Back Pain Scoring Systerm)、疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表(numerical rating scale，NRS)評(píng)價(jià)患者的腰痛情況，并計(jì)算改善率=[(術(shù)前評(píng)分-術(shù)后評(píng)分)/(15-術(shù)前評(píng)分)]×100%[1]。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較 觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院總時(shí)間及住院總費(fèi)用均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(表1)。

表1 兩組腰椎管狹窄癥患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

觀察組：接受有限椎板切除椎板減壓術(shù)治療；對(duì)照組：接受全椎板切除椎間融合內(nèi)固定術(shù)治療

2.2兩組患者治療后臨床癥狀改善率的比較 術(shù)后1個(gè)月，兩組患者改善率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月、1年時(shí)，觀察組患者的改善率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且對(duì)照組患者術(shù)后6個(gè)月、1年時(shí)的改善率均低于術(shù)后1個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

2.3兩組患者治療前后腰痛情況的比較 術(shù)前兩組患者腰痛評(píng)分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、1年時(shí)兩組患者的NRS評(píng)分低于術(shù)前、JOA評(píng)分高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且術(shù)后1個(gè)月兩組患者腰痛評(píng)分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但術(shù)后6個(gè)月、1年時(shí)觀察組的NRS評(píng)分低于對(duì)照組、JOA評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

表2 兩組腰椎管狹窄癥患者治療后臨床癥狀改善率的比較

觀察組：接受有限椎板切除椎板減壓術(shù)治療；對(duì)照組：接受全椎板切除椎間融合內(nèi)固定術(shù)治療

表3 兩組腰椎管狹窄癥患者治療后腰痛情況的比較 (分)

觀察組：接受有限椎板切除椎板減壓術(shù)治療；對(duì)照組：接受全椎板切除椎間融合內(nèi)固定術(shù)治療

3 討 論

腰椎管狹窄癥是引起腰痛或腰腿痛最常見(jiàn)的疾病之一，主要的處理方法包括保守治療和手術(shù)治療。相關(guān)的臨床研究認(rèn)為，與腰椎間盤突出癥不同，腰椎管狹窄癥的保守治療效果并不理想，Weinstein等[2]的研究表明，腰椎管狹窄癥非手術(shù)治療后腰痛癥狀的改善率不足30%。因此，治療腰椎管狹窄癥的關(guān)鍵是通過(guò)手術(shù)解除神經(jīng)根或中央椎管受到的壓迫。目前臨床上最廣泛采用的減壓手術(shù)方式是全椎板切除術(shù)，能夠通過(guò)對(duì)切除椎板及其周圍的棘突、棘間韌帶、小關(guān)節(jié)等結(jié)構(gòu)來(lái)達(dá)到椎管減壓的效果[3]。雖然切除范圍較廣，會(huì)影響腰椎支持結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性及運(yùn)動(dòng)單元的功能[4]，但是近年來(lái)隨著內(nèi)固定技術(shù)和材料的不斷發(fā)展，傳統(tǒng)的全椎板切除術(shù)已發(fā)展為全椎板切除+椎間融合內(nèi)固定術(shù)，能夠在椎管減壓的基礎(chǔ)上保證腰椎的支持和運(yùn)動(dòng)功能[5]。

盡管如此，全椎板切除+椎間融合內(nèi)固定術(shù)治療過(guò)程中仍有不可忽視的不足之處，主要包括手術(shù)費(fèi)用較高、切除范圍廣、手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢、遠(yuǎn)期療效不理想等[6]。因此，選擇合理的手術(shù)方式對(duì)于腰椎管狹窄癥的治療具有積極的臨床價(jià)值。Larocca等[7]在1974年首次提出了椎板切除膜的概念，并逐步在此基礎(chǔ)上發(fā)展為有限椎板切除椎板減壓術(shù)。

有限椎板切除椎板減壓術(shù)應(yīng)用于治療椎管狹窄癥的最大優(yōu)勢(shì)在于切除范圍較小、對(duì)椎體結(jié)構(gòu)破壞小、無(wú)需輔助椎間融合內(nèi)固定治療[8]。該手術(shù)方式切除的范圍包括狹窄對(duì)應(yīng)節(jié)段的部分椎板、棘突、黃韌帶以及關(guān)節(jié)突的底部，同時(shí)保留了棘間韌帶、雙側(cè)小關(guān)節(jié)囊以及部分椎板[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院總時(shí)間及住院總費(fèi)用均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明接受有限椎板切除椎板減壓術(shù)治療的患者手術(shù)創(chuàng)傷較小、術(shù)后恢復(fù)較快、總體費(fèi)用較低。

在此基礎(chǔ)上，本研究還比較分析了兩組患者的腰痛改善情況，旨在探討有限椎板切除椎板減壓術(shù)能否在減小手術(shù)創(chuàng)傷、降低手術(shù)費(fèi)用的基礎(chǔ)上保證手術(shù)效果。通過(guò)腰痛改善率的比較可知，在術(shù)后1個(gè)月兩組患者的腰痛情況均得到了改善、改善率在61%左右，且兩組患者腰痛改善率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而在術(shù)后個(gè)6月和1年的隨訪過(guò)程中，觀察組患者的改善率仍保持在61%左右、與術(shù)后1個(gè)月比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而對(duì)照組患者的改善率顯著降低、與術(shù)后1個(gè)月比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩種手術(shù)方式能夠取得相當(dāng)?shù)慕诏熜?術(shù)后1個(gè)月)，但是有限椎板切除椎板減壓術(shù)更有利于遠(yuǎn)期療效的維持(術(shù)后6個(gè)月、1年)。

為了進(jìn)一步確認(rèn)有限椎板切除椎板減壓術(shù)的近期療效和遠(yuǎn)期療效，分別采用了NRS量表和JOA量表來(lái)評(píng)價(jià)患者術(shù)前和術(shù)后的腰痛程度，通過(guò)分析可以發(fā)現(xiàn)兩個(gè)量表所得到的結(jié)果一致，均能夠說(shuō)明兩組患者在術(shù)后1個(gè)月時(shí)腰痛程度的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在術(shù)后6個(gè)月和1年時(shí)觀察組患者的腰痛程度已弱于對(duì)照組。這就反映了有限椎板切除椎板減壓術(shù)的遠(yuǎn)期療效更為確切。

綜上所述，與全椎板切除椎間融合內(nèi)固定術(shù)相比，有限椎板切除椎板減壓術(shù)能夠取得相當(dāng)?shù)慕诏熜В沂中g(shù)創(chuàng)傷更小、術(shù)后恢復(fù)更快、遠(yuǎn)期療效更理想，是治療腰椎管狹窄癥的理想手術(shù)方式。

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