夏暉，王伊文，劉淼，朱姍薇，韓晉

(解放軍第302醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100039)

隨著臨床藥學(xué)工作的全面開展以及全程化藥學(xué)服務(wù)的實施，臨床藥師深入臨床，開展臨床藥學(xué)查房工作，不僅面對醫(yī)護(hù)人員，還直接面對患者，并協(xié)助醫(yī)師共同制定合理用藥方案，充分發(fā)揮醫(yī)藥互補(bǔ)的優(yōu)勢，提出合理用藥建議，已成為臨床藥學(xué)工作的重點突破口。藥學(xué)服務(wù)從單純的藥品保障延伸至臨床，突出合理用藥指導(dǎo)和干預(yù)，多方面確?；颊哂盟幇踩?、有效、經(jīng)濟(jì)。其中，藥歷作為藥師參與藥物治療和實施藥學(xué)服務(wù)的用藥檔案，其重要性日益突出，已成為臨床藥師開展藥學(xué)服務(wù)的必備資料。而電子藥歷是藥歷借助信息化技術(shù)發(fā)展而成的新形式，具有數(shù)據(jù)全面、操作簡捷、便于攜帶存儲等諸多優(yōu)點，已經(jīng)成為一種新的發(fā)展趨勢。利用好電子藥歷這一有效工具，必將對臨床藥學(xué)及藥學(xué)技術(shù)服務(wù)的發(fā)展形成一種良好助力。

1 藥歷的概念與臨床意義

藥歷是對患者治療或預(yù)防疾病進(jìn)行藥物治療過程的全面、客觀記錄和評價，也包括藥師對患者進(jìn)行的與醫(yī)療有關(guān)的教育與指導(dǎo)，以及對藥物治療過程的干預(yù)等。通過為患者建立藥歷，臨床藥師在藥學(xué)監(jiān)護(hù)中可以及時發(fā)現(xiàn)和解決患者在治療中與藥物有關(guān)的問題，給予合理化建議，詳細(xì)記錄并存檔備份，這在藥學(xué)監(jiān)護(hù)中具有重要意義。

然而，傳統(tǒng)模式下記錄藥歷的數(shù)據(jù)采集非常浪費(fèi)時間，同時因藥師的個人習(xí)慣和患者的特殊性，藥歷格式不夠標(biāo)準(zhǔn)化。而且紙質(zhì)藥歷不便于長期保存，在資料備份、存儲、使用等方面尚不能達(dá)到令人滿意的效果[1]。目前醫(yī)院大多建立有完善的醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)，在 HIS系統(tǒng)中已經(jīng)存在藥歷所需的大部分內(nèi)容，但這類信息得不到有效整合和利用，完全通過人工復(fù)制記錄或摘抄書寫紙質(zhì)藥歷資源利用率較低，且難以避免疏漏和差錯。因此，建立記錄詳細(xì)，資料完整，便于儲存與查詢的藥歷成為藥學(xué)服務(wù)工作中的迫切需求。

2 電子藥歷概述

電子藥歷是藥歷的一種特殊表現(xiàn)形式，是在藥學(xué)服務(wù)中利用計算機(jī)技術(shù)，采集臨床資料，通過綜合、分析、整理、歸納而書寫形成的完整的技術(shù)檔案資料，是為患者進(jìn)行個體化藥物治療的重要依據(jù)，是開展藥學(xué)服務(wù)的必備資料[2]。

歐陽小青等[3]報道，根據(jù)數(shù)據(jù)采集原理區(qū)分，目前國內(nèi)外主要采用兩種模式的電子藥歷。一是基于FoxPro制作的電子藥歷，適用于信息化程度較低的小型醫(yī)院，但這種藥歷存在一定的缺陷，即數(shù)據(jù)顯示不直觀，數(shù)據(jù)不夠全面，準(zhǔn)確性較差，也未能實現(xiàn)藥物使用情況與各種檢查數(shù)據(jù)間的關(guān)聯(lián)性查詢，智能化程度較低。二是基于HIS平臺的電子藥歷系統(tǒng)，即在現(xiàn)有醫(yī)院數(shù)據(jù)庫的基礎(chǔ)上，通過信息化手段調(diào)用系統(tǒng)中已經(jīng)存在的各種數(shù)據(jù)，根據(jù)需求資源整合后形成自己的電子藥歷。此法的優(yōu)點是開發(fā)方便，數(shù)據(jù)全面、可靠，操作簡捷，臨床藥師的工作量小，采用先進(jìn)的計算機(jī)技術(shù)來實現(xiàn)數(shù)據(jù)采集和雙向共享，為臨床藥師和醫(yī)師搭建一個存儲量大，數(shù)據(jù)處理方便，查詢及輸出快捷的平臺，具有錄入準(zhǔn)確、便捷、數(shù)據(jù)共享的特點，為更進(jìn)一步的藥效分析總結(jié)提供了一個全面、可靠的數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)[4]。

我院目前采用的就是基于HIS的電子藥歷系統(tǒng)。該系統(tǒng)操作簡便，可采集數(shù)據(jù)量大，便于藥師使用。并且數(shù)據(jù)架構(gòu)簡單，無需重新建立數(shù)據(jù)庫，無需增加數(shù)據(jù)服務(wù)器等硬件設(shè)備，直接從我院“軍衛(wèi)一號”系統(tǒng)中查詢患者信息、檢查結(jié)果、用藥醫(yī)囑等相關(guān)信息，可充分整合利用醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療資源，使電子藥歷成為醫(yī)院醫(yī)療數(shù)據(jù)、信息網(wǎng)絡(luò)的一個重要組成部分，并配套相關(guān)的管理功能，實現(xiàn)安全、高效、共享、互動的效果[5]，節(jié)約成本，可以在醫(yī)院間推廣使用。

3 電子藥歷在藥學(xué)服務(wù)工作中的作用

3.1 提供良好的藥歷制作平臺 電子藥歷搭建獨(dú)立的數(shù)據(jù)庫，根據(jù)需要提取HIS中產(chǎn)生的患者基礎(chǔ)信息、檢驗結(jié)果、臨床用藥記錄等有價值的信息，自動導(dǎo)入電子藥歷系統(tǒng)并存儲;有望彌補(bǔ)書寫形式的不足，使藥歷資料可長期保存、共享和檢索，不僅操作簡便，節(jié)約時間，而且資料更豐富、更可靠、更完整。通過電子藥歷系統(tǒng)，臨床藥師可以方便地為患者記錄詳細(xì)的藥歷檔案，完整記錄患者用藥信息，有針對性地提供用藥指導(dǎo)和藥學(xué)服務(wù)。通過統(tǒng)計分析模塊自動生成相關(guān)統(tǒng)計信息報表，便于藥師對用藥信息進(jìn)行統(tǒng)計、分析和整理，減少傳統(tǒng)模式下不必要的工作，利用數(shù)字化手段為臨床提供全方位的藥學(xué)服務(wù)。

3.2 提供便于查詢和共享的藥學(xué)信息平臺 作為智能的動態(tài)信息源，電子藥歷記錄完整的用藥信息，便于臨床醫(yī)師和藥師之間交流共享，加強(qiáng)醫(yī)藥合作，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的整體提高;利用電子藥歷系統(tǒng)，可以提高查詢效率，避免傳統(tǒng)模式下資料難以查找甚至丟失的情況。豐富完整的用藥信息通過關(guān)鍵詞可以快速、準(zhǔn)確地檢索，提高臨床藥師的工作效率。通過對醫(yī)囑信息的分析和不合理用藥干預(yù)的完整記錄，將臨床藥師的意見與建議反饋至臨床醫(yī)師，便于藥師與醫(yī)師分享干預(yù)信息，解決臨床問題，為臨床治療提供支持，共同探討治療方案，為個體化給藥方案設(shè)計提供參考，臨床藥師可以系統(tǒng)的、有針對性的為臨床提供專業(yè)和完善的藥學(xué)服務(wù)，促進(jìn)合理用藥。

3.3 為臨床藥師和醫(yī)師提供前瞻性研究工作平臺隨著臨床藥師下臨床參與查房工作的全面展開，電子藥歷系統(tǒng)可以幫助藥師主動參與臨床治療，指導(dǎo)合理用藥，防止藥源性疾病的發(fā)生。利用該系統(tǒng)藥師可以對已用藥物進(jìn)行效果評價和配伍分析，通過查閱住院患者的長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑，結(jié)合藥物特點以及病情的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，對用藥檔案進(jìn)行整理分析。如有疑問，即深入臨床，有的放矢地進(jìn)一步研究[6]，對必要的關(guān)注點進(jìn)行干預(yù)，發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，主動承擔(dān)對患者治療全過程用藥的監(jiān)護(hù)責(zé)任，更好地服務(wù)于臨床，促進(jìn)臨床藥學(xué)的快速發(fā)展。

3.4 幫助臨床藥師和醫(yī)師進(jìn)行回顧性研究 依托電子藥歷系統(tǒng)可進(jìn)行藥物利用研究、聯(lián)合用藥現(xiàn)狀評價和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價等進(jìn)一步研究，通過信息化手段提取現(xiàn)有資源，整理分析后進(jìn)行更有效的利用。電子藥歷的建立，提高藥物不良反應(yīng)報告的質(zhì)量，簡化報表工作，增加了可操作性。為臨床醫(yī)師進(jìn)行不良反應(yīng)/不良事件的因果關(guān)系的初步評價提供參考，將藥學(xué)服務(wù)拓展到藥物的臨床使用;為進(jìn)一步開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)提供了詳實、可靠的臨床數(shù)據(jù);為臨床藥師提供了良好的工作平臺，提升了藥學(xué)服務(wù)水平。

3.5 規(guī)范臨床藥師的工作流程，顯著提高臨床藥師工作效率 由于臨床藥師需要在不同病區(qū)輪轉(zhuǎn)，臨床查房工作繁忙，同時還需要進(jìn)行病案分析、用藥監(jiān)護(hù)、用藥教育、參加會診等工作，工作流程存在一定的隨意性。臨床藥學(xué)服務(wù)迫切需要建立規(guī)范化的工作流程，確保工作質(zhì)量。運(yùn)用電子藥歷系統(tǒng)，在藥學(xué)查房和會診前查看藥學(xué)監(jiān)護(hù)患者的病程記錄和醫(yī)囑，了解病情進(jìn)展，提前做好相應(yīng)的準(zhǔn)備，然后有針對性地開展臨床查房，進(jìn)行用藥監(jiān)護(hù)，并做好干預(yù)記錄。通過使用電子藥歷，將臨床藥師的各項工作環(huán)節(jié)緊密結(jié)合，提高了臨床藥師工作效率，有效約束了臨床藥師工作隨意性，保障了藥歷和藥學(xué)監(jiān)護(hù)的質(zhì)量[7-8]。

4 討論

目前電子藥歷在全國范圍內(nèi)尚未全面推廣，尚無統(tǒng)一格式，在建立和使用過程中還有不少問題亟待解決。如電子藥歷和現(xiàn)有紙質(zhì)藥歷存在的通病，即重記錄輕分析的問題。電子藥歷的建立不能只是單純照搬病歷信息，這樣做沒有任何意義。應(yīng)該重點突出用藥評價和藥師干預(yù)，對藥師干預(yù)及建議模塊進(jìn)行分類細(xì)化，實現(xiàn)患者用藥實時監(jiān)測和藥師及時干預(yù)，詳細(xì)記錄藥師干預(yù)日志，對藥物使用情況進(jìn)行科學(xué)分析，為進(jìn)一步藥學(xué)研究和用藥分析提供數(shù)據(jù)和依據(jù)。不同于紙質(zhì)藥歷，電子藥歷還可以根據(jù)不同需求、不同研究目的等，從不同關(guān)注點對藥歷進(jìn)行分類管理，便于研究利用數(shù)據(jù)資料。根據(jù)患者的病情可以有選擇性地對藥歷關(guān)注程度進(jìn)行設(shè)置，選擇重點關(guān)注藥歷，便于臨床用藥監(jiān)護(hù)工作。同時需注意充分利用電子藥歷檢索的功能，建立藥物預(yù)警，對臨床治療中的特定用藥進(jìn)行關(guān)注。隨著電子藥歷發(fā)展，如果能實現(xiàn)患者藥歷資料聯(lián)網(wǎng)，或能像銀行卡或移動存儲工具一樣可隨時更新且能隨身攜帶，使患者藥歷資料能在任何一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行資源共享，可能將對醫(yī)療服務(wù)方式產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。電子藥歷也將在促進(jìn)合理用藥，擴(kuò)展藥學(xué)服務(wù)范圍，提升藥學(xué)服務(wù)水平等方面起到舉足輕重的作用。

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