李先瑞 蔣俊杰 王法財 聶松柳

1 安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院藥學(xué)部，安徽省六安市 237005； 2 安徽省霍邱縣第一人民醫(yī)院藥劑科

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是呼吸系統(tǒng)疾病中常見病和多發(fā)病，患病率和病死率均高，且有逐年增加趨勢。現(xiàn)很多患者在COPD穩(wěn)定期的治療中存在用藥不當(dāng)、用藥不規(guī)范等誤區(qū)，特別是糖皮質(zhì)激素的不合理使用造成了一系列不良反應(yīng)。本文以1例AECOPD在住院期間發(fā)現(xiàn)血糖異常偏高為例進行用藥分析討論，探討臨床藥師如何對AECOPD合并藥源性糖尿病患者開展臨床藥學(xué)監(jiān)護以及出院用藥教育。

1 病例摘要

1.1 患者資料 患者，男，66歲，系“反復(fù)咳、痰、喘30余年，加重20余天”入院。20余天前患者受涼后再次出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸悶，無胸痛、心悸、呼吸困難，為求診治，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予抗感染、止咳、平喘（具體藥物不詳）等處理10d，咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀逐漸加重，遂入我院，擬“COPD急性加重”收住我科。患者30余年前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳嗽為陣發(fā)性，夜間為著，咳少量白黏痰，無黃膿痰，無咯血。季節(jié)交換或受涼后上述咳、痰、喘癥狀反復(fù)出現(xiàn)，且活動后胸悶、氣促癥狀呈進行性加重趨勢，多次于我科住院治療。否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，家族中無特殊病史及遺傳史，有吸煙史20余年，平均20支／d，有青霉素過敏史，有口服醋酸潑尼松片藥物史15年左右，最大劑量45mg／d。

1.2 入院查體 T：36.8℃，P：85次／min，R：23次／min，BP：130／75mmHg（1mmHg＝0.133kPa），神清，精神可，口唇、甲床輕度紫紺，球結(jié)膜輕度充血水腫，氣管居中，桶狀胸，頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征（－），兩肺叩呈過清音，雙肺呼吸音低，呼吸相延長，兩肺聞及廣泛哮鳴音，兩肺底聞及少許濕啰音，劍突下無搏動，心音低鈍，律齊，未聞及心臟雜音，腹軟，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢輕度凹陷性浮腫，NS（－）。

1.3 輔助檢查 血常規(guī)WBC 14.9×109／L，NE%93.3%，LY%1.6%，HB 112g／L，RBC 3.86×1012／L，PLT 159×109／L；血氣分析：PCO247mmHg，PO272mmHg，余正常。胸部CT：慢支，肺氣腫；胸腰椎MRI：第6、7胸椎壓塑性骨折。

1.4 入院診斷 （1）AECOPD；（2）慢性肺源性心臟?。?/p>

2 藥學(xué)監(jiān)護過程及用藥分析

入院第1天：結(jié)合患者癥狀、體征及輔助檢查等診斷考慮AECOPD，治療上予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（3g，ivgtt，bid）抗感染治療，甲潑尼龍琥珀酸鈉（80mg，ivgtt，qd）抗炎平喘治療，同時予以祛痰、吸氧等綜合治療。

藥學(xué)監(jiān)護：（1）告知患者留取痰液，行細菌培養(yǎng)＋藥敏實驗，進一步明確病原菌，選擇合適的抗菌藥物。（2）用藥分析：患者年齡較大，反復(fù)入院，根據(jù)患者的具體情況選用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（3.0g，ivgtt，bid）抗感染，甲潑尼龍琥珀酸鈉（80mg，ivgtt，qd）抗炎平喘治療。（3）監(jiān)護計劃：觀察患者癥狀、體征及檢查指標，判斷抗感染治療效果；頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉可干擾體內(nèi)維生素K代謝，評價患者出血風(fēng)險，密切關(guān)注患者有無胃腸道出血及顱腦出血癥狀。（4）用藥教育：告知患者在使用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉治療期間禁止飲酒及服用含乙醇的藥物和食物，以免出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng)。

入院第3天：患者訴咳嗽、咳膿痰較前稍緩解，仍感憋悶。查體下肢浮腫嚴重。予以托拉塞米緩解患者下肢浮腫癥狀。予以布地奈德聯(lián)合沙丁胺醇霧化吸入緩解患者喘息等癥狀，抗感染治療方案不變。

入院第6天：患者訴咳痰、喘息等癥狀較之前好轉(zhuǎn)，咳嗽加重，無發(fā)熱，無胸痛、心悸、呼吸困難。實驗室檢查：尿常規(guī)：GLU4＋；生化檢查：GLU28.25mmol／L；微生物檢查：痰培養(yǎng)為陰溝腸桿菌，對頭孢吡肟、厄他培南、頭孢哌酮舒巴坦、亞胺培南、哌拉西林／他唑巴坦等藥物敏感。治療方案未做調(diào)整。

入院第7天：患者訴咳痰、喘息癥狀較前好轉(zhuǎn)，咳嗽仍未改善，口渴多飲?；颊咚幵葱蕴悄虿≡\斷明確，今日加用胰島素，余治療方案未做調(diào)整。

入院第9天：患者訴咳嗽、咳痰較前稍好轉(zhuǎn)，活動后仍有喘息癥狀。將患者靜脈用激素調(diào)整為氫化可的松琥珀酸鈉100mg，ivgtt，q8h。

入院第13天：患者訴咳嗽、咳痰、喘息癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)。氫化可的松琥珀酸鈉調(diào)整為50mg，ivgtt，q8h。

入院第18天：患者喘息癥狀好轉(zhuǎn)，霧化吸入激素序貫治療。其余治療方案不變。

入院第19天：患者無明顯咳嗽、咳痰、喘息癥狀，查體無異常，患者要求出院。出院帶藥：布地奈德福莫特羅粉吸入劑、精蛋白生物合成人胰島素注射液（預(yù)混30R）、阿卡波糖。藥師交代患者用法、用量以及注意事項。

3 討論

3.1 藥物的選擇

3.1.1 抗菌藥物的選用：患者為老年男性，根據(jù)患者病史，結(jié)合患者癥狀、體征以及輔助檢查可以判斷該患者有肺部感染癥狀，致病菌考慮為革蘭氏陰性菌為主，抗菌藥物應(yīng)選擇覆蓋革蘭氏陰性菌的相關(guān)藥物，該患者在院外已經(jīng)給予抗感染治療（具體藥物不詳），治療結(jié)果無效，可考慮含有酶抑制劑的抗菌。患者頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉皮試陰性，故選用該藥物。頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉為含β－內(nèi)酰胺酶抑制劑的三代頭孢菌素，對肺炎鏈球菌、大多數(shù)溶血鏈球菌、大多數(shù)革蘭氏陰性菌、銅綠假單胞菌的作用較強?？咕V基本能覆蓋所感染細菌［1］?；颊呷朐汉蟮?天痰培養(yǎng)為陰溝腸桿菌，對頭孢吡肟、厄他培南、頭孢哌酮舒巴坦、亞胺培南、哌拉西林／他唑巴坦等藥物敏感。故初始抗感染治療方案是合適的。

3.1.2 激素的序貫療法：患者系“反復(fù)咳、痰、喘30余年，加重20余天”入院。對需要住院的急性加重期的COPD患者可以予以靜脈使用激素，以緩解患者的咳、痰、喘等癥狀。該患者在家長期口服激素，所以本次入院后給予靜脈激素治療。但該患者長期服用激素后出現(xiàn)一系列不良反應(yīng)，為盡量減少糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)，本次給藥采用激素大劑量控制癥狀后逐步減量并及時給予霧化吸入布地奈德，兩者聯(lián)合序貫療法治療該患者的嚴重喘息癥狀。有研究表明靜脈用激素聯(lián)合霧化吸入激素既能有效改善患者癥狀，較單一靜脈用激素或單一霧化吸入療效好，又能有效降低糖皮質(zhì)激素帶來的全身不良反應(yīng)［2］。

3.1.3 胰島素的應(yīng)用：該患者長期大劑量地服用糖皮質(zhì)激素，出現(xiàn)一系列糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)，如滿月臉、向心性肥胖、下肢浮腫、血糖、尿糖升高等，患者藥源性糖尿病確診。糖皮質(zhì)激素是經(jīng)典的胰島素反調(diào)節(jié)激素，因此，其對糖代謝的干擾作用主要緣于它對胰島素降糖效應(yīng)的拮抗。該患者既往無糖尿病史，在長期運用糖皮質(zhì)激素治療過程中出現(xiàn)血糖升高，達到了糖尿病標準，可診斷為類固醇性糖尿?。?］。根據(jù)患者血糖監(jiān)護結(jié)果以及患者主訴等因素考慮患者血糖嚴重偏高，應(yīng)給予胰島素控制血糖。經(jīng)過胰島素治療后，血糖控制良好，并發(fā)癥好轉(zhuǎn)或痊愈，胰島素功能恢復(fù)時，可考慮選用口服降糖藥物治療。

3.2 藥物不良反應(yīng)監(jiān)測與注意事項

3.2.1 患者既往有青霉素過敏史，應(yīng)密切監(jiān)護患者在使用頭孢菌素過程中是否出現(xiàn)過敏反應(yīng)。頭孢哌酮可抑制乙醛去氧酶的活性，使血中乙酰醛積累，出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng)，告知患者在用藥期間以及停藥后5d內(nèi)禁止飲酒或食用含有酒精的藥物和食物［4］。

3.2.2 患者COPD急性加重20余天入院，病情較重首先采用大劑量糖皮質(zhì)激素進行沖擊治療是必要的。該患者由于長期在家口服糖皮質(zhì)激素，已經(jīng)出現(xiàn)了一系列糖皮質(zhì)激素引起的不良反應(yīng)。在使用靜脈用糖皮質(zhì)激素和霧化吸入糖皮質(zhì)激素序貫療法時可能會進一步加重患者糖尿病病情，應(yīng)及時給予足夠的胰島素控制患者血糖，指導(dǎo)患者糖尿病飲食，密切監(jiān)護患者血糖變化情況。

3.3 用藥合理性的欠缺之處

3.3.1 抗菌藥物的用法。建議將頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉由2次／d調(diào)整為1次／12h。頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉藥物半衰期較短，中間間隔12h用藥可以維持更長的有效血藥濃度時間，可以有效減少藥物蓄積，減少對腎功能的損害［4］。

3.3.2 抗菌藥物療效評估。該患者入院時血象較高，結(jié)合患者癥狀、體征以及病史可以判斷存在細菌感染，應(yīng)及時給予有效的抗感染治療?？股刂委熀?8～72h應(yīng)對病情進行評估，觀察患者體溫是否下降、癥狀是否改善、及時復(fù)查血常規(guī)了解白細胞是否下降或恢復(fù)正常等。該患者入院后抗感染治療方案一直未變直至出院。建議在抗感染治療72h后復(fù)查血常規(guī)，待患者癥狀、體征以及實驗室檢查指標都恢復(fù)正常3d后停藥，或者改為口服抗生素降階梯序貫療法，予以鞏固治療。

4 出院教育

4.1 用藥知識健康教育 （1）告知患者布地奈德福莫特羅粉吸入劑使用方法，每天早晨起來后吸入1次，待藥品吸入后及時用清水漱口，盡量減少激素的不良反應(yīng)。出院后繼續(xù)規(guī)律地吸入此藥可以改善患者癥狀，減少COPD急性發(fā)作的頻率。教會患者正確掌握胰島素的注射方法及部位，待血糖恢復(fù)正?；蚵云撸皶r來院復(fù)查，若胰島功能恢復(fù)正常改用口服降糖藥。（2）指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)和掌握監(jiān)測血糖、血壓、體重指數(shù)的方法。（3）指導(dǎo)患者對糖尿病常見并發(fā)癥的觀察及處理措施，如低血糖反應(yīng)、酮癥酸中毒、高滲性昏迷等的主要臨床表現(xiàn)及處理方法。

4.2 飲食指導(dǎo) 飲食治療是基礎(chǔ)治療措施。教會患者根據(jù)年齡、體重、勞動強度合理制定食譜，準確計算每日攝入總熱量。應(yīng)在規(guī)定熱量范圍內(nèi)做到主食粗細搭配，副食葷素搭配，不挑食，不偏食?？稍黾邮卟?、豆制品、粗糧谷物、含糖分低的水果，增加食物中纖維素含量有利于降低餐后血糖，保持大便通暢，控制體重，對防治心血管并發(fā)癥有一定的作用。少食含膽固醇高的食物，每天食鹽＜6g，以免促使或加重心、腎血管并發(fā)癥。嚴格限制各種甜品攝入，對血糖控制較好的患者，可在兩餐間或睡前加食含果糖或蔗糖的水果［5］。

4.3 運動指導(dǎo) 運動能使患者異常糖代謝狀態(tài)得到改善，可參與肌肉對葡萄糖作用增加，加強胰島素受體的敏感性，使機體的胰島素水平下降，也可改善脂類代謝。該患者有長期的COPD病史，建議患者一定在自身的耐受范圍內(nèi)適度鍛煉。

本例患者因COPD急性發(fā)作入院，入院后發(fā)現(xiàn)血糖異常偏高，結(jié)合患者病史以及用藥史診斷該患者為藥源性糖尿病。臨床藥師通過查閱大量文獻資料，了解糖皮質(zhì)激素引發(fā)的糖尿病發(fā)病機制以及治療方法。臨床藥師在本次治療過程中全程參與，重點監(jiān)護患者抗感染和降血糖治療效果，以及做好對糖尿病患者的出院教育，為臨床藥師深入臨床直接面向患者提供藥學(xué)服務(wù)提供參考。

［1］ 張娟.頭孢哌酮鈉／舒巴坦鈉治療下呼吸道感染療效觀察〔J〕.中外健康文摘，2013，10（24）：237－238.

［2］ 羅家友，張煒，崔恩海，等.糖皮質(zhì)激素全身應(yīng)用與局部吸入序貫療法對哮喘患者的療效觀察〔J〕.海峽藥學(xué)，2013，24（9）：87－88.

［3］ 許敏，王佑民.藥源性糖尿病〔J〕.藥品評價，2013，10（23）：14－22.

［4］ 姜永利.頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉的臨床療效與不良反應(yīng)〔J〕.中國醫(yī)藥指南，2013，11（16）：119－120.

［5］ 徐紅霞.淺談糖尿病患者的健康教育〔J〕.中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（1）：142.