周 華 孫靜群 遼寧省大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市中心醫(yī)院SICU 116033

主動(dòng)脈雜交手術(shù)（Hybridprocedure）是一種將外科與影像、介入治療等方法的優(yōu)勢(shì)完美的結(jié)合，以最小的痛苦達(dá)到最成功的治療為目的的手術(shù)方法。主動(dòng)脈雜交手術(shù)是近年來(lái)才興起的一種手術(shù)方法，還處于發(fā)展階段，按照傳統(tǒng)外科與腔內(nèi)技術(shù)實(shí)施的時(shí)期可將雜交手術(shù)分為分期雜交術(shù)和一站式雜交術(shù)，而分期雜交手術(shù)的等待時(shí)期蘊(yùn)含著更多不確定風(fēng)險(xiǎn)，一站式雜交手術(shù)可在某種程度上降低這種風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)將1例在急診入手術(shù)室行雜交手術(shù)患者的術(shù)后護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

患者，男性，62歲，以“突發(fā)胸背疼”為主訴入院，體檢：T36.5℃，P74次／min，R25次／min，BP110／75mmHg（1mm Hg＝0.133kPa）。神志清醒，無(wú)病容，口唇無(wú)紫紺，無(wú)頸靜脈怒張，雙肺呼吸音清，心尖搏動(dòng)左側(cè)第五肋間、鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm，心率74次／min，律齊，移動(dòng)性濁音陰性，腹部平坦，肝臟觸診未觸及，肝頸靜脈回流征陰性，下肢無(wú)浮腫，左側(cè)心臟雜音Ⅱ肋間左側(cè)，舒張期Ⅱ級(jí)吹風(fēng)樣；右側(cè)心臟雜音Ⅲ肋間右側(cè)，舒張期Ⅱ級(jí)吹風(fēng)樣。心電圖心率暫缺次數(shù)，心律正常，電軸不偏。胸片、心動(dòng)超聲診斷暫缺、其他暫缺。診斷：Stanford A3型夾層、主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全。當(dāng)天于急診在全麻低溫體外循環(huán)下行升主動(dòng)脈置換＋頭臂動(dòng)脈搭橋＋主動(dòng)脈覆膜支架置入術(shù)，術(shù)畢安返恢復(fù)室，帶氣管插管，麻醉未醒，機(jī)械通氣治療，監(jiān)測(cè)血?dú)釹pO286%，HR 111次／min，竇性心律律齊，BP88／55mmHg，CVP11mmHg，四肢末梢涼，雙肺呼吸音對(duì)稱，心音正常，腹平軟，雙下肢無(wú)浮腫，術(shù)后2h內(nèi)引流液偏多，給予新鮮血漿補(bǔ)充凝血因子，同時(shí)擴(kuò)容，補(bǔ)充容量，靜脈輸注20%人血白蛋白，給予硝酸甘油和多巴胺泵入調(diào)節(jié)循環(huán)。術(shù)后患者蘇醒欠佳，給予20%甘露醇脫水防止腦水腫治療，增加氧療治療，靜脈營(yíng)養(yǎng)和營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞藥物治療。術(shù)后第7天，患者清醒，拔除氣管插管，肌力Ⅲ級(jí)。第10天時(shí)，患者肌力為Ⅳ級(jí)，神志清醒，生命體征平穩(wěn)，心率為慢性房顫，各項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果趨于正常，順利轉(zhuǎn)出恢復(fù)室。

2 護(hù)理

2.1 出血 全主動(dòng)脈弓置換術(shù)后，出血是最嚴(yán)重、最主要的并發(fā)癥之一。主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤急性階段手術(shù)更是如此。出血過(guò)多，使循環(huán)灌注不足，心肌、腦、腎等全身器官組織缺血，甚至產(chǎn)生多器官衰竭而死亡。出血據(jù)其原因可分為外科性出血和非外科性出血［1］，外科性出血應(yīng)用藥物止血難以見(jiàn)效，需立即二次開(kāi)胸手術(shù)止血。該患者術(shù)后第1個(gè)小時(shí)引流液的量為150ml／h，告知醫(yī)生后，遵醫(yī)囑，止血敏1.0g靜脈推注、止血芳酸0.1g靜脈推注和新鮮血漿700ml靜脈輸注，30min后，引流液的量未見(jiàn)減少，顏色鮮紅，溫度略暖，遵醫(yī)囑，給于立止血1ku靜脈注射，立止血1ku肌肉注射，同時(shí)擴(kuò)容治療，適當(dāng)補(bǔ)充容量。第2個(gè)小時(shí)引流液量為150ml，醫(yī)生要求再觀察30min。此后患者的引流液的量開(kāi)始減少，術(shù)區(qū)無(wú)滲血。20%人血白蛋白20g靜脈輸注后，予以速尿10mg靜推。體外循環(huán)心臟直視手術(shù)后非外科性出血常見(jiàn)的原因有血液稀釋、肝素未完全中和、魚(yú)精蛋白過(guò)量、肝素反跳等。由于急性動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者術(shù)前假腔內(nèi)血塊形成消耗了大量凝血因子，使凝血功能紊亂，術(shù)中應(yīng)用低體溫體外循環(huán)進(jìn)一步加重凝血機(jī)制障礙，易引起術(shù)后大量滲血。

2.2 意識(shí)障礙 意識(shí)障礙是主動(dòng)脈弓置換術(shù)術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，由于術(shù)前夾層病變累及無(wú)名動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈或夾層起始開(kāi)口造成頭臂干阻塞，使術(shù)前有腦缺血缺氧，再者術(shù)中低血壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或深低溫停循環(huán)時(shí)間超出安全時(shí)限均是引起意識(shí)障礙的因素。該患者同時(shí)做了主動(dòng)脈至頭臂血管搭橋術(shù)，頭臂血管再植后吻合口狹窄、阻塞或血栓形成也是引起意識(shí)障礙的原因之一。術(shù)后當(dāng)天生命體征穩(wěn)定、引流液不多后停鎮(zhèn)靜藥，觀察意識(shí)，未醒。術(shù)后第1天呼之偶可睜眼，問(wèn)話無(wú)反應(yīng)，躁動(dòng)，遵醫(yī)囑，20%甘露醇125ml q6h靜脈輸注，術(shù)后第2天，患者未醒，家屬訴4個(gè)月前有一氧化氮中毒史，給予純氧2h吸入bid。術(shù)后第3天，遵醫(yī)囑，申捷100mg入液bid靜脈輸注。術(shù)后第6天，呼之睜眼，問(wèn)話偶可正確示意，動(dòng)作遲緩，第7天神志清醒，順利脫機(jī)拔管，6h后可自行進(jìn)食。

2.3 急性腎衰竭 急性腎衰竭是體外循環(huán)（CPB）心臟術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生率占手術(shù)患者的2%～5%［2］，主要因素與體外循環(huán)時(shí)間呈正相關(guān)，CPB期間腎臟的低灌注壓、腎血流量減少、高濃度血管收縮劑的應(yīng)用，以及血液有形成分破壞，血紅蛋白微小栓子沉積于腎小球、腎小管內(nèi)等原因，可導(dǎo)致術(shù)后腎缺血，腎小球?yàn)V過(guò)率下降，而發(fā)生急性腎衰竭，尤其是長(zhǎng)時(shí)間CPB患者的發(fā)生率更高。該患者術(shù)后返室后化驗(yàn)回報(bào)肌酐171.7μmmol／L，尿素氮10.40mmol／L，予以多巴胺（按公斤體重配制的）3μg／（kg·min）持續(xù)泵入。術(shù)后第1天肌酐213.0μmmol／L，尿素氮20.5mmol／L，尿量45ml／h左右，遵醫(yī)囑，速尿10mg／h持續(xù)泵入，維持尿量在100ml／h以上，監(jiān)測(cè)血?dú)?，維持酸堿平衡，防止離子紊亂。術(shù)后第2天化驗(yàn)結(jié)果顯示肌酐177.20μmmol／L，尿素氮16.2mmol／L，控制感染。術(shù)后第8天，肌酐110.1μmmol／L，尿素氮12.7mmol／L，停止速尿泵入，患者自行排尿90ml／h。術(shù)后嚴(yán)密觀察尿量，合理控制液體的入量，選用對(duì)腎臟毒性作用小的藥物，由于腎衰竭的早期癥狀易被原發(fā)病掩蓋，故對(duì)尿量的觀察很重要，本病的早期診斷和治療對(duì)預(yù)后起重要作用［3］。

2.4 心電圖的觀察 臨床上心電圖監(jiān)測(cè)主要用于監(jiān)測(cè)心電節(jié)率和異常心律、波形和早搏。術(shù)前心電圖能提示患者的心臟功能是否正常，包括有無(wú)心率或心律失常、左或右心室肥厚以及心電軸偏移等，并且持續(xù)心電圖能及時(shí)發(fā)現(xiàn)R－ON－T現(xiàn)象，可預(yù)防發(fā)生室顫或室速的嚴(yán)重后果。術(shù)后心電圖能及時(shí)發(fā)現(xiàn)由于種種原因造成的術(shù)后急性心肌缺血，為進(jìn)一步治療提供依據(jù)。該患者術(shù)后第1天晨，心電圖出現(xiàn)下壁導(dǎo)聯(lián)Q波，前壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，告知醫(yī)生，急查化驗(yàn)回報(bào)肌鈣蛋白101.00μmol／L，硝酸甘油持續(xù)靜脈泵入中，該患者術(shù)前夾層累及右冠脈開(kāi)口，不排除圍手術(shù)期心梗，遵醫(yī)囑，肝素抗凝治療。2h后復(fù)查心電圖見(jiàn)前壁導(dǎo)聯(lián)ST段回落。持續(xù)心電監(jiān)測(cè)。術(shù)后第3天上午，心電監(jiān)護(hù)示室速，心率210次／min，血壓62／36mmHg，立即通知醫(yī)生，給予30W／s同步電除顫1次后轉(zhuǎn)為竇性心律，心率74次／min，血壓138／56mmHg，竇性心律不能維持轉(zhuǎn)為快速房顫心律，心率140～150次／min，血壓83／42mmHg，遵醫(yī)囑，可達(dá)龍600mg＋5%葡萄糖液至50ml靜脈泵入。5h后心律轉(zhuǎn)為竇性心律，心率86次／min，血壓114／51mmHg，脈氧96%。心電監(jiān)測(cè)過(guò)程中出現(xiàn)異常心電圖時(shí)應(yīng)立即查找原因，如是否電極片脫落或干擾，同時(shí)檢查血氧、動(dòng)脈壓等是否異常，一旦出現(xiàn)心臟驟停的心電圖，應(yīng)立即搶救。

2.5 液體出入量的管理 液體的出入量是指24h內(nèi)的攝入量和排泄量，為臨床的診治、治療提供重要依據(jù)。麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)前生理性缺水都會(huì)造成術(shù)后有效循環(huán)血容量不足，術(shù)后體液總?cè)萘繜o(wú)明顯不足，但有效循環(huán)血容量不足，屬于體液分布異常；當(dāng)體液總?cè)萘坎蛔?，有效循環(huán)血容量也明顯不足，可依據(jù)患者的具體情況合理補(bǔ)液。本例患者的心功能是Ⅲ級(jí)，回監(jiān)護(hù)室時(shí)中心靜脈壓（CVP）11mmHg，血壓88／55mmHg，四肢末梢涼，監(jiān)測(cè)血?dú)飧黜?xiàng)指標(biāo)正常，尿量偏少。術(shù)后第1天，CVP12～19mmHg，在保證有效循環(huán)的基礎(chǔ)上，給予利尿脫水，適當(dāng)控制液體的入量。同時(shí)給予多巴胺5μg／（kg·min）泵入，硝酸甘油（0.2～0.6）μg／（kg·min）泵入。術(shù)后第3天CVP為10mmHg左右，末梢溫度暖，血管活性藥持續(xù)小劑量泵入。液體治療期間要觀察皮膚的顏色、彈性、溫度、光澤；頸外靜脈充盈度、外周動(dòng)脈壓、心率、尿量、動(dòng)靜脈血?dú)夥治?、血紅蛋白和血球壓積以及心臟充盈壓，不可盲目補(bǔ)液，避免心衰的發(fā)生。

2.6 其他 保持氣道通暢，嚴(yán)格無(wú)菌操作，患者術(shù)后10d內(nèi)肛溫最高在38.8℃，在合理調(diào)整抗生素和冰袋物理降溫后，肛溫降至37.3℃。術(shù)后第2天，遵醫(yī)囑為患者于中心靜脈輸入靜脈高營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)免疫力。定時(shí)按摩受壓皮膚，更換臥位，保持床單清潔，該患者在臥床期間沒(méi)有發(fā)生褥瘡。在判斷患者無(wú)截癱后，每天2次協(xié)助患者在床上做肢體功能鍛煉。加強(qiáng)心理護(hù)理，體現(xiàn)人文關(guān)懷。

主動(dòng)脈雜交手術(shù)安全、有效，能減少患者的手術(shù)創(chuàng)傷，減少輸血，縮短住院時(shí)間，取得滿意的治療效果，可有效避免分期手術(shù)間隔期的死亡。雜交技術(shù)是在最大限度減少創(chuàng)傷和并發(fā)癥的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)療效最大化的一種全新治療模式，在治療大血管疾病中是可行、有效的，一期雜交手術(shù)可能是未來(lái)大血管手術(shù)的趨勢(shì)。早期治療結(jié)果滿意，但雜交手術(shù)的中、遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)一步隨訪。

［1］ 郭加強(qiáng)，吳清玉.心臟外科護(hù)理學(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：883.

［2］ 劉勝中，從偉，曾富春，等.體外循環(huán)心臟術(shù)后急性腎衰竭的高危因素分析及救治體會(huì)〔J〕.四川醫(yī)學(xué)，2009，30（9）：1403.

［3］ 楊淑芳.急性腎衰竭病人的搶救及護(hù)理〔J〕.全科護(hù)理，2009，7（8）：2216－2217.