劉欣，米東華，曲輝，馬銳華，劉麗萍，董可輝

1 病例介紹

患者，男，51歲，因“間斷性發(fā)熱2個月，發(fā)作性視野缺損1月余”于2012年2月1日收入我科?；颊?個月前無明顯誘因間斷出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動在37.3～40.0℃，發(fā)熱無規(guī)律，未予處理可自行退熱，無頭痛、頭暈，無惡心嘔吐，無咳嗽咳痰。1個月前無明顯誘因出現(xiàn)左眼上半視野黑，持續(xù)40 min自行緩解。此后患者間斷出現(xiàn)發(fā)作性右眼內(nèi)側(cè)半視野及左眼視野缺損，持續(xù)4～5 min后可以自行緩解，平均每日發(fā)作3～4次，均無明顯誘因及緩解因素?；颊甙l(fā)病過程中，無肢體無力、麻木，無視物成雙及視物旋轉(zhuǎn)。為進一步診治收入我科。

既往史：患者否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等病史。否認(rèn)病前上呼吸道感染史、腹瀉等感染病史。無食物、藥物過敏史。既往吸煙史30余年，每日20支；飲酒20余年，每日100 g。

入院查體：左上肢血壓130/80 mmHg，右上肢血壓130/70 mmHg，心率75次/分，呼吸16次/分。左側(cè)頸部及鎖骨上區(qū)可見少量出血點，直徑2～5 mm，壓之褪色。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心率75次/分，律齊。各瓣膜區(qū)未觸及震顫。心界粗測不大。主動脈瓣區(qū)舒張期可聞及嘆氣樣雜音，于第3、4肋間及吸氣時聽診最明顯。腹軟無抵抗，無壓痛及反跳痛。神經(jīng)科專科查體：神清語利，計算力、記憶力、理解力、定向力粗測正常。雙側(cè)瞳孔正大等圓，直徑2.5 mm，直接、間接對光反射靈敏，眼動充分，視野粗測正常，未見眼震。雙側(cè)額紋、面紋對稱，伸舌居中，轉(zhuǎn)頸聳肩有力，四肢肌力5級，肌張力稍增高，腱反射（++），指鼻試驗、跟膝脛試驗穩(wěn)準(zhǔn)，Romberg征閉眼均陰性。四肢深淺感覺正常，雙側(cè)病理征陰性。頸軟，克氏征陰性。

實驗室檢查：血尿便常規(guī)、生化全套回報、糖化血紅蛋白、心磷脂抗體、血清同型半胱氨酸、術(shù)前八項（2012-02-02）基本正常；類風(fēng)濕因子、抗O、免疫全套、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（2012-02-02）正常；紅細(xì)胞沉降率（2012-02-02）65 mm/60 min、后復(fù)查（2012-02-06）59 mm/60 min均明顯高于正常（正常范圍0～15 mm/60 min）。血培養(yǎng)結(jié)果：連續(xù)3次血培養(yǎng)結(jié)果回報均提示為微嗜氧鏈球菌。眼底檢查：視乳頭邊緣完整，復(fù)視象無復(fù)視，提示視網(wǎng)膜動脈硬化。

影像檢查：胸部X線檢查（2012-02-06）示：雙肺紋理稍多；雙側(cè)胸膜病變可能性大。

超聲心動圖（2012-02-07）示：左心房增大；二尖瓣前葉贅生物伴腱索斷裂、瓣膜脫垂，中量反流，結(jié)合患者發(fā)熱2個月及皮膚紅斑，考慮心內(nèi)膜炎可能性大。

下肢血管超聲（2012-02-07）示：雙下肢深靜脈未見血栓形成，雙側(cè)下肢動脈多發(fā)斑塊形成。

腹部超聲（2012-02-07）示：右腎位置異常，考慮游離腎。

頸動脈超聲（2012-02-08）提示：雙側(cè)頸動脈斑塊形成，左側(cè)椎動脈開口處斑塊形成，右側(cè)鎖骨下動脈起始處內(nèi)膜增厚。

對比增強磁共振血管成像（contrast enhanced magnetic resonance angiography，CEMRA）（2012-02-03）示：左側(cè)椎動脈起始部稍狹窄（圖1）。

顱腦磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）（2012-02-0 6）（圖2）及磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）均未見明顯異常。

入院診斷：短暫性腦缺血發(fā)作

視網(wǎng)膜

動脈粥樣硬化性

動脈-動脈栓塞

診療經(jīng)過：入院后繼續(xù)完善相關(guān)檢查，并給予阿司匹林腸溶片（100 mg，每日1次）及氯吡格雷（75 mg，每日1次）雙聯(lián)抗血小板治療，阿托伐他?。?0 mg，每日1次）穩(wěn)定斑塊治療。請眼科會診示：右眼視力0.6，左眼視力0.5；眼底檢查：視乳頭邊緣完整，復(fù)視象無復(fù)視，建議患者行眼底熒光造影，但是因患者間斷發(fā)熱，住院期間體溫間斷高于正常，故未做。根據(jù)患者近2個月出現(xiàn)間斷低熱，近1個月出現(xiàn)間斷視野缺損，查體所見左頸部及鎖骨上區(qū)可見出血點結(jié)合超聲心動圖提示二尖瓣前葉贅生物伴腱索斷裂、瓣膜脫垂，血培養(yǎng)提示微嗜氧鏈球菌，考慮該患者亞急性感染性心內(nèi)膜炎診斷明確?；颊咭筠D(zhuǎn)入?？漆t(yī)院進行治療，故準(zhǔn)予患者出院進一步診治。

出院診斷：亞急性感染性心內(nèi)膜炎

短暫性腦缺血發(fā)作

隨訪情況：患者出院后繼續(xù)專科外院治療亞急性感染性心內(nèi)膜炎，電話隨訪患者已行瓣膜置換術(shù)，術(shù)后常規(guī)華法林抗凝治療。2013年4月15日隨訪患者術(shù)后恢復(fù)好，無再發(fā)生視野缺損等不適癥狀。

2 討論

本例患者急性起病，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀，呈發(fā)作性，顱腦影像檢查未見明顯梗死灶，故診斷為短暫性腦缺血發(fā)作?；颊甙Y狀刻板，持續(xù)時間短暫，考慮為動脈-動脈栓塞機制?；颊呶窗l(fā)現(xiàn)動脈來源栓子的直接證據(jù)，超聲心動圖可見心源性栓塞的危險因素，結(jié)合患者的全身癥狀、實驗室檢查考慮為心源性栓塞，栓子來源為細(xì)菌菌栓。

圖1 患者對比增強磁共振血管成像示左椎動脈起始處稍窄（箭頭所示），余血管走行正常

圖2 顱腦磁共振成像及磁共振血管成像

心源性栓塞占缺血性卒中的12%～15%[1-2]，且因發(fā)病急、癥狀重導(dǎo)致患者預(yù)后差[3]。文獻(xiàn)報道，在亞急性感染性心內(nèi)膜炎引起的心源性栓塞中，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的栓塞最多見，約占20%[4]。而且心源性卒中患者復(fù)發(fā)率較高，故早期確診心源性栓塞顯得尤為重要[5]。本例患者既往無心臟病病史，因此亞急性感染性心內(nèi)膜炎的初步診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、超聲心動圖的異常表現(xiàn)及血培養(yǎng)。血培養(yǎng)陽性是診斷亞急性感染性心內(nèi)膜炎（infection endocarditis，IE）的直接證據(jù)[6]。但不是所有的致病菌均可出現(xiàn)血培養(yǎng)陽性的結(jié)果，如念珠菌、曲霉菌、組織胞漿菌、Q熱柯克斯體、鸚鵡熱衣原體等致病菌致病時，可能出現(xiàn)血培養(yǎng)陰性的結(jié)果[7]。研究表明[8]，我國目前成人感染性心內(nèi)膜炎的主要致病菌仍以鏈球菌為主，革蘭陰性桿菌所占比例少。Gorbach報道了1045例感染性心內(nèi)膜炎，由厭氧菌引起者55例（8.3%），55例中有53例為厭氧球菌或微嗜氧球菌導(dǎo)致[9]。而本例患者3次血培養(yǎng)結(jié)果均為微嗜氧鏈球菌，為非常罕見的病例。

感染性心內(nèi)膜炎主要的臨床三聯(lián)癥為發(fā)熱、心臟雜音以及卒中，在神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥中，約1/2為腦栓塞，另外腦細(xì)菌性動脈瘤、腦出血、中毒性腦病、腦膿腫、化膿性腦膜炎等也較為常見。本例患者累及部位比較特殊，僅出現(xiàn)發(fā)作性的視野缺損，臨床較為少見。流行病學(xué)調(diào)查顯示，每年有6.2/10萬的人患感染性心內(nèi)膜炎，125例感染性心內(nèi)膜炎患者中有9例（11%）出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變[10]。此患者出現(xiàn)間斷發(fā)作視野缺損，且癥狀刻板，持續(xù)時間不長，推測可能的原因為心內(nèi)膜上的細(xì)菌栓子脫落，隨血流堵塞視網(wǎng)膜動脈，導(dǎo)致患者視野缺損發(fā)作，但因栓子體積不大，且此處血流豐富，較易被清除，故持續(xù)數(shù)分鐘后癥狀可自行緩解。

臨床上對感染性心內(nèi)膜炎的處理是在及時診斷基礎(chǔ)上給予抗生素治療，早期充分地給予抗生素，必要時可以考慮外科手術(shù)治療。手術(shù)時機一般較難確定，與患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的類型及疾病的緊急性相關(guān)。有文獻(xiàn)推薦在內(nèi)科治療2周以上，或者是神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥急性期2～4周后[11]可以選擇外科瓣膜贅生物清除術(shù)或瓣膜置換術(shù)。預(yù)防心內(nèi)膜炎的發(fā)生仍是主要的干預(yù)手段[12]。

感染性心內(nèi)膜炎是臨床上比較常見的感染性疾病。約1/3的感染性心內(nèi)膜炎患者合并卒中的出現(xiàn)[13]，隨著免疫抑制劑、抗生素的濫用，致病菌的變異，感染性心內(nèi)膜炎的典型表現(xiàn)并不多見。因此對伴發(fā)熱等感染征象、缺少血管危險因素的卒中表現(xiàn)的患者，神經(jīng)科醫(yī)師應(yīng)警惕感染性心內(nèi)膜炎可能。

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3 閆立榮, 孫玉衡. 不同劑量重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療對超早期急性腦梗死預(yù)后的影響[J]. 中國卒中雜志, 2008, 11:808-813.

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13 Schmidt Dieter, Zehender Manfred, 楊紅. 感染性心內(nèi)膜炎時的眼動脈阻塞[J]. 德國醫(yī)學(xué), 1999, 96:264-266.

專家點評

專家 畢齊 主任醫(yī)師

單位 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

E-mail biqidoctor@163.com

由于心臟瓣膜感染性病變引發(fā)的卒中是心源性栓塞的重要病因之一，包括心臟自然瓣膜感染——亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎（subacute bacterial endocarditis，SBE）以及心臟瓣膜置換術(shù)后——人造心臟瓣膜心內(nèi)膜感染（prosthetic valve endocarditis，PVE）。本文報告1例SBE患者，除發(fā)熱等感染性癥狀外，累及神經(jīng)系統(tǒng)主要表現(xiàn)為發(fā)作性視野缺損，因菌栓脫落致短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）。本病例提示臨床上診斷TIA，要盡可能明確病因，以采取有針對性的治療；對發(fā)熱、缺少血管病危險因素而出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失的患者，要考慮到SBE的可能性并仔細(xì)進行心臟聽診檢查，并通過血培養(yǎng)及超聲心動圖等明確診斷，必要時可行腰椎穿刺進行腦脊液病因?qū)W檢查。無論是SBE，還是PVE，明確診斷后抗感染治療至關(guān)重要，選擇合適的抗生素進行足量足療程的治療對臨床轉(zhuǎn)歸有積極作用。