曹娜娜

河南省洛陽正骨醫(yī)院臨床檢驗中心，河南洛陽471002

開放性骨折患者血培養(yǎng)病原菌分布及耐藥性分析

曹娜娜

河南省洛陽正骨醫(yī)院臨床檢驗中心，河南洛陽471002

目的探討開放性骨傷患者血培養(yǎng)的病原菌種類分布及耐藥性，為臨床合理用藥提供參考。方法選擇該院2012年1月—2013年12月創(chuàng)傷骨科送檢的1854例患者作為對象，采用BD BACTEC9120全自動血培養(yǎng)儀進行血培養(yǎng)，儀器報警陽性時將標本轉(zhuǎn)種至血平板和中國蘭平板，采用BD Phoenix100全自動細菌鑒定/藥敏分析儀進行細菌鑒定及藥敏分析。結(jié)果在送檢1854份血培養(yǎng)標本中，共檢出病原菌127株，平均陽性檢出率為6.8%，主要病原菌為革蘭陽性菌（93株）占73.2%，其中凝固酶陰性葡萄球菌（67株）占52.8%，革蘭陰性菌（30株）占23.6%，以大腸埃希氏菌和肺炎克雷伯氏菌居多，真菌（4株）占3.1%。主要革蘭陽性菌對多種藥物有不同程度耐藥，對替考拉寧、呋喃妥因、萬古霉素敏感，主要革蘭陰性菌對亞胺培南、美羅培南、多粘菌素、哌拉西林/他唑巴坦較為敏感。結(jié)論凝固酶陰性葡萄球菌是引起開放性骨折患者血源性感染的主要致病菌，所檢出病原菌的耐藥情況比較嚴重，要加強血培養(yǎng)中病原菌的檢測和耐藥性分析，指導臨床合理用藥，以利于疾病的有效治療。

開放性骨折；血培養(yǎng)；病原菌；耐藥性

近年來，該院開放性骨折患者不斷增加,其傷情復雜，失血嚴重，免疫力差，若早期清創(chuàng)不徹底、不及時極易引起血源性感染，嚴重危害著患者的生命安全。而目前臨床診斷血源性感染的方法是采用靜脈血血培養(yǎng)[1]。在血培養(yǎng)結(jié)果出來前，臨床醫(yī)師多經(jīng)驗性使用抗生素治療。因此，應(yīng)重視對醫(yī)院血培養(yǎng)病原菌的分布和耐藥性進行定期的總結(jié)分析[2]?，F(xiàn)對該院2012年1月—2013年12月創(chuàng)傷骨科送檢的1854例血培養(yǎng)結(jié)果進行回顧性分析，了解開放性骨傷患者血源性感染的菌種分布和耐藥性變化，為臨床合理用藥提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1一般資料

選取該院開放性骨折合并發(fā)熱患者送檢的1854例血培養(yǎng)標本中分離出的127株病原菌。同一患者連續(xù)多次培養(yǎng)出同一種細菌，只取第一次陽性結(jié)果分析。

1．2主要儀器與試劑

美國BD公司Bactec9120型全自動血培養(yǎng)儀及配套血培養(yǎng)瓶，PhoenixTM100全自動細菌鑒定/藥敏儀及配套鑒定/藥敏試驗板，質(zhì)控菌株包括大腸埃希菌ATCC25922、金黃葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853、糞腸球菌ATCC29212均購自衛(wèi)生部臨床檢驗中心。

1.3 方法

1.3.1 標本采集與培養(yǎng)參照美國CLS《血培養(yǎng)的原則與操作指導建議》[3]采集血液標本，注入血培養(yǎng)瓶中,然后將血培養(yǎng)瓶置于血培養(yǎng)儀中35℃振蕩培養(yǎng)。

1.3.2 檢驗方法與步驟當血培養(yǎng)儀報警提示陽性時無菌轉(zhuǎn)種至血平板和中國蘭平板，置35℃培養(yǎng)24～48 h，同時涂片做革蘭染色，若分離培養(yǎng)出細菌則采用BDPhoenixTM100全自動細菌鑒定及藥敏系統(tǒng)進一步的菌種鑒定及藥敏分析；如5 d儀器未報陽性，則盲種培養(yǎng)，若未培養(yǎng)出細菌則報告為陰性。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計分析,計數(shù)資料采用百分率[n（%）]表示，用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布特征及構(gòu)成比

在送檢1854例開放性骨傷患者血培養(yǎng)標本中分離出病原菌127株，平均陽性率為6.8%。其中革蘭陽菌93株（73.2%），革蘭陰性菌30株（23.6%）；真菌4株（3.1%）。見表1。

表1 127株血培養(yǎng)病原菌分布及構(gòu)成比[n（%）]

2.2 主要病原菌的耐藥率

引起開放性骨傷患者血源性感染的主要革蘭陽性菌和革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥率分別見表2、表3。

3 討論

該研究結(jié)果表明，自2012年1月—2013年12月連續(xù)2年間該院開放性骨折患者血培養(yǎng)的陽性檢出率達到6.8%，明顯低于阮奕等[4]報道的16.3%。這可能與目前該院采用的是單側(cè)單套的采血模式有關(guān)，相關(guān)研究顯示，雙側(cè)雙套血培養(yǎng)的陽性分離率明顯高于單側(cè)單套[5]，采血套數(shù)與陽性分離率成正相關(guān)，1套瓶的陽性率為65%，當在不同部位采集2套瓶時其陽性率可顯著提高至80%。另外，采血量不足也會降低血培養(yǎng)陽性率，通過問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，近50%的護士缺乏對采血量要求的意識，即每套不少于20 mL，每瓶不少于10 mL。因此，在以后工作中要多向臨床宣傳雙側(cè)雙套瓶的采集模式，并嚴格要求采血量，提高血培養(yǎng)的病原菌檢出率。

表2 血培養(yǎng)主要革蘭陽性菌對常用抗菌藥物的耐藥率[n（%）]

表3 血培養(yǎng)主要革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥率[n（%）]

從病原菌的構(gòu)成看，引起該院血源性感染的病原菌主要為革蘭陽性菌93株占73.2%，其中凝固酶陰性葡萄球菌為52.8%，所占比例最高。其次為革蘭陰性桿菌30株占23.6%，其中主要為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，這與董林等[6]的報道一致。雖然凝固酶陰性葡萄球菌是人體皮膚粘膜的正常菌群，在血培養(yǎng)中檢出的臨床意義有一定爭議，但有研究表明，CNS可產(chǎn)生細胞黏附素，具有一定致病力，目前已成為醫(yī)院感染的重要條件致病菌[7]。

從藥敏試驗結(jié)果看，葡萄球菌屬對替考拉寧、呋喃妥因、利福平、阿米卡星敏感性高，目前尚未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素的葡萄球菌；對青霉素、呋西地酸、頭孢西丁、紅霉素、克林霉素的耐藥率達到79.1%以上，這說明了葡萄球菌屬的多重耐藥情況非常嚴重，應(yīng)引起臨床高度重視。雖然該院目前尚未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素的葡萄球菌，但也要嚴格控制萬古霉素的使用，避免耐藥菌株的出現(xiàn)。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌除對哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南、多粘菌素的敏感性高外，對青霉素類、四環(huán)素類、喹諾酮類、頭孢菌素類、氨基糖苷類、氨曲南等均有不同程度的耐藥，這是由于臨床廣譜青霉素和第三代頭孢菌素的廣泛應(yīng)用造成抗生素的選擇壓力從而形成了獲得性耐藥，其中由質(zhì)粒介導的產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的產(chǎn)生是其主要的耐藥機制，產(chǎn)ESBLs菌株的耐藥基因常與多種抗生素如喹諾酮類、氨基糖苷類等的耐藥基因聯(lián)合而產(chǎn)生多重耐藥性[8]。目前碳青霉烯類藥物是治療產(chǎn)ESBLs菌株的首選藥[9]。該研究共檢出4株銅綠假單胞菌均對哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、亞胺培南、美羅培南、多粘菌素敏感，對青霉素類、復方磺胺、頭孢唑啉、頭孢噻肟、氯霉素全部耐藥，由于碳青霉烯類藥物具有抗菌范圍廣、抗菌活性強等優(yōu)點，目前多用于臨床治療多重耐藥銅綠假單胞菌的感染[10]，但隨著碳青霉烯類藥物的不合理濫用，導致了耐亞胺培南銅綠假單胞菌的出現(xiàn)。該研究發(fā)現(xiàn)1例耐亞胺培南銅綠假單胞菌，其耐藥性的產(chǎn)生可能與碳青霉烯酶的產(chǎn)生、膜孔蛋白(OprD2)表達減少或表達異常有關(guān)[11]。與國外的血培養(yǎng)病原菌藥敏結(jié)果[12]比較，該院的細菌耐藥形勢更為嚴峻。

綜上所述，對于開放性骨折患者應(yīng)注意加強血培養(yǎng)病原菌的檢測及耐藥性分析，及時了解其耐藥性變化，為指導臨床醫(yī)師的合理用藥提供參考。

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1672-5654（2014）12（c）-0185-02

2014-09-21）

曹娜娜(1983-)，女，河南洛陽人，碩士，檢驗師，主要從事臨床微生物檢驗工作。