譚燕，寧玉萍，方雅秀，陳辛茹，鐘笑梅，羅新妮，侯樂(lè)，陳國(guó)華

血管性認(rèn)知障礙（vascular cognitive impairment，VCI）是由腦血管病危險(xiǎn)因素和（或）腦血管病引起的從輕度認(rèn)知功能障礙到癡呆的一大類綜合征[1]，包括非癡呆型血管性認(rèn)知障礙（vascular cognitive impairment no dementia，VCIND）、血管性癡呆（vascular dementia，VaD）和伴有血管因素的阿爾茨海默?。椿旌闲桶V呆）。目前認(rèn)為，對(duì)于存在VCI但尚未達(dá)到癡呆的患者，可通過(guò)藥物來(lái)控制和逆轉(zhuǎn)認(rèn)知功能缺損癥狀[2]。因此早期識(shí)別VCIND具有重大意義。

VCIND以抽象思維、信息處理等執(zhí)行功能損害為突出表現(xiàn)，記憶力相對(duì)保留[3]；精神行為異常卻少有報(bào)道[4]。因此，本研究旨在通過(guò)探索本院收治的以精神行為異常為主要首發(fā)癥狀的VCIND的特征，以期為臨床早期識(shí)別VCIND提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究為橫斷面研究，收集2011年6月～2013年12月在廣州市腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科以精神行為異常為主要癥狀就診的VCIND18例、伴有精神行為異常的VaD16例和無(wú)認(rèn)知功能障礙（no cognitive impairment，NCI）18例作為對(duì)照組。本研究獲廣州市腦科醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，受試者本人或監(jiān)護(hù)人在入組前簽署知情同意書(shū)。

VCIND組納入標(biāo)準(zhǔn)：①以精神行為異常為主要癥狀；②診斷標(biāo)準(zhǔn)參考我國(guó)專家共識(shí)[3]：主訴或知情者報(bào)告有認(rèn)知損害，而且客觀檢查也有認(rèn)知損害的證據(jù)，未達(dá)到癡呆標(biāo)準(zhǔn)；認(rèn)知損害由經(jīng)顱腦磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）證實(shí)的腦血管病所致；③均為右利手。VaD組納入標(biāo)準(zhǔn)：①伴有精神行為癥狀；②符合美國(guó)國(guó)立神經(jīng)疾病和卒中研究院/瑞士神經(jīng)科學(xué)研究國(guó)際協(xié)會(huì)（National Institute of Neurological Disease and Stroke-Association Internationale pour la Recherche et l’Enseignement en Neurosciences，NINDS-AIREN）可能或很可能VaD診斷標(biāo)準(zhǔn)中的皮層下缺血性血管性癡呆[5]；③均為右利手。

VCIND組和VaD組排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦變性疾病所致癡呆（如阿爾茨海默病，額顳葉變性等）及其他腦部器質(zhì)性病變所致癡呆（如顱內(nèi)占位、腦部外傷等）；②甲狀腺功能低下、葉酸或維生素B12缺乏、物質(zhì)濫用或感染導(dǎo)致的癡呆；③既往有相關(guān)神經(jīng)精神病史（如情感障礙、精神分裂癥等）。

NCI對(duì)照組為招募的社區(qū)居民，有腦血管病危險(xiǎn)因素或血管疾病，但無(wú)認(rèn)知障礙。

1.2 研究方法

1.2.1 神經(jīng)精神科問(wèn)卷（Neuropsychiatric Inventory，NPI）[6]用以評(píng)價(jià)患者近1個(gè)月內(nèi)的精神行為癥狀。NPI由12個(gè)行為領(lǐng)域構(gòu)成，覆蓋了癡呆患者最常見(jiàn)的精神行為癥狀：妄想、幻覺(jué)、激越/攻擊、抑郁/心境惡劣、焦慮、情感高漲/欣快、情感淡漠/漠不關(guān)心、脫抑制、易激惹/情緒不穩(wěn)、異常運(yùn)動(dòng)行為、睡眠/夜間行為、食欲和進(jìn)食障礙。每個(gè)癥狀頻度（0～4分）與嚴(yán)重程度（0～3分）的乘積為本條目的得分（0～12分），各分之和為NPI總分（0～144分）。NPI得分＞0分，即為NPI異常，表示患者有癡呆的精神行為癥狀（behavioral and psychological symptoms of dementia，BPSD）表現(xiàn)；NPI異常4項(xiàng)或以上者表示有顯著的BPSD。

1.2.2 認(rèn)知功能評(píng)估 采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）和蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）進(jìn)行認(rèn)知功能測(cè)評(píng)。MMSE共30分，得分愈高表示認(rèn)知功能愈好。MoCA共30分，如受試者受教育年限＜12年則在測(cè)試結(jié)果上加1分，得分＜26分為認(rèn)知功能減退[7]。

所有受試者均在入組后1周內(nèi)完成顱腦磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查（荷蘭Philips Achieva 3.0T MRI掃描儀）、腦電圖及臨床生化指標(biāo)檢測(cè)。完成神經(jīng)心理學(xué)測(cè)驗(yàn)和精神行為癥狀評(píng)估，比較研究對(duì)象的認(rèn)知功能損害和精神行為癥狀特征。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布均以表示，非正態(tài)分布則以中位數(shù)（四分位間距）表示，三組之間的比較采用方差分析，樣本均數(shù)間的兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)；非正態(tài)分布組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)及百分率（n，%）表示。以P＜0.05為差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 VCIND組18例患者，女性5例（27.8%），年齡46～88（69.22±11.96）歲，受教育6～15（10.94±2.99）年，MMSE得分24～29（26.44±1.62）分。VaD組16例，女性9例（56.2%），年齡60～78（71.69±5.91）歲，受教育4～16（10.06±3.13）年，MMSE得分7～20（16.31±3.44）分。NCI組18例，女性8例（44.4%），年齡61～80（67.83±10.55）歲，受教育6～15（8.22±3.24）年，MMSE得分26～30（28.18±1.79）分。

三組之間年齡、性別和受教育年數(shù)基線比較差異無(wú)顯著性（P＞0.05）。三組之間MMSE評(píng)分差異有顯著性（P＜0.001）。

2.2 VCIND臨床資料 納入本研究的18例VCIND患者均以急起的精神行為癥狀為主要表現(xiàn)，病程2 d到1月不等，中位數(shù)7.5（3.75，10.5）d。病前均無(wú)感染史。生化指標(biāo)排除甲狀腺功能低下、梅毒、艾滋病等感染、結(jié)締組織病及肝腎功能不全。8例患者合并高脂血癥；10例患者合并高血壓??；10例患者合并糖尿病（表1）。

18例患者顱腦MRI結(jié)果均為缺血性改變，關(guān)鍵部位梗死10例（55.56%；丘腦4例，顳葉3例，額葉3例，尾狀核1例，胼胝體4例）；小血管病變12例（66.67%；多發(fā)性腔隙性梗死，有4例合并白質(zhì)病變）。腦電圖均為輕度異常。

2.2 精神行為癥狀比較 根據(jù)NPI是否異常比較，VCIND組的精神行為癥狀介于VaD組和NCI之間。VCIND組最多見(jiàn)癥狀為易激惹/情緒不穩(wěn)（12例，66.7%）、睡眠障礙（11例，61.1%），其次是激越/攻擊行為（10例，55.6%）、幻覺(jué)/妄想（8例，44.4%）。有9例患者NPI異常超過(guò)4項(xiàng)（50%）。VaD組精神行為癥狀均較明顯，NPI異常超過(guò)4項(xiàng)者14例（87.5%），以睡眠障礙最多（15/16，93.8%），其次是抑郁/焦慮表現(xiàn)（12/16，75.0%），二者均與VCIND組比較差異有顯著性（P＜0.001）。NCI組僅有5例輕度睡眠障礙和4例輕度焦慮癥狀。除了進(jìn)食和異常運(yùn)動(dòng)外，VCIND和VaD兩組精神行為異常均與NCI組差異具有顯著性（表1）。

根據(jù)NPI嚴(yán)重程度（NPI分值）比較，VCIND組同樣介于VaD組和NCI之間。以易激惹/情緒不穩(wěn)為最明顯，其次是激越/攻擊行為、睡眠障礙，最后是幻覺(jué)妄想。VaD組以抑郁/焦慮為主，其次是睡眠障礙、易激惹/情緒不穩(wěn)等（表1）。

2.3 三組患者不同認(rèn)知領(lǐng)域損害比較 MoCA測(cè)試結(jié)果顯示，VCIND組與NCI相比，在視空間/執(zhí)行能力、注意、語(yǔ)言、抽象、延遲記憶方面均有下降，差異有顯著性（P＜0.001）；在命名和定向力方面與NCI組差異無(wú)顯著性（P＞0.05）。VaD組在各個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域方面均下降，差異有顯著性（P＜0.05）（表2）。

3 討論

1996年，國(guó)際老年精神學(xué)會(huì)把癡呆的非認(rèn)知障礙性癥狀統(tǒng)一命名為BPSD，其中精神癥狀主要包括幻覺(jué)和妄想、抑郁焦慮等；行為癥狀主要包括軀體和言語(yǔ)性攻擊，無(wú)目的漫游，激越，脫抑制，叫喊等。在臨床工作者發(fā)現(xiàn)，BPSD并非僅發(fā)生在癡呆患者中，也可發(fā)生在各種輕度認(rèn)知功能障礙患者，Edwards等[8]曾報(bào)道，就診于美國(guó)加利福利亞阿爾茨海默病中心患者中，75%輕度認(rèn)知功能障礙（mild cognitive impairment，MCI）患者出現(xiàn)過(guò)至少一種或以上的精神行為癥狀。Rasquin等[9]的卒中后認(rèn)知功能障礙研究（Cognitive Disorders after Stroke，CODAS）中，納入156例MMSE在13分以上的發(fā)病48 h內(nèi)的缺血性卒中患者，采用癥狀自評(píng)量表-90項(xiàng)和成套認(rèn)知功能測(cè)評(píng)，根據(jù)測(cè)評(píng)分結(jié)果為VaD組15例，VCIND組113例和認(rèn)知正常組28例。結(jié)果發(fā)現(xiàn)55.5%的VCI患者存在各種精神行為癥狀，主要為抑郁、軀體化不適；經(jīng)過(guò)隨訪，卒中后伴有精神行為癥狀者6個(gè)月時(shí)的認(rèn)知下降明顯較無(wú)或者極輕微精神癥狀患者更低，2年時(shí)仍有下降趨勢(shì)（P=0.05）。

表1 三組之間的精神行為癥狀比較［異常例數(shù)；中位數(shù)（四分位數(shù)）］

表2 三組MoCA測(cè)試評(píng)分比較

Chin等[4]采用橫斷面設(shè)計(jì)方法，使用NPI量表和額葉行為量表（Frontal Behavioral Inventory，F(xiàn)BI）比較了31例皮層下血管性輕度認(rèn)知功能障礙（subcortical vascular MCI，svMCI）、42例皮層下血管性癡呆（subcortical vascular dementia，SVaD）和28例正常對(duì)照組的精神行為癥狀，發(fā)現(xiàn)svMCI的精神行為癥狀介于SVaD和正常對(duì)照組，與本研究結(jié)果一致；但svMCI患者陰性癥狀（淡漠、抑郁等）比例略高于陽(yáng)性癥狀（激惹、激越等）；SVaD患者的陰性癥狀明顯多于陽(yáng)性癥狀。與Chin等報(bào)道部分不同，本研究顯示VCIND患者以易激惹、激越/攻擊行為占多數(shù)，而焦慮、抑郁癥狀較少。這可能與Chin等[4]的研究?jī)H納入皮層下小血管病患者有關(guān)。本組患者M(jìn)RI顯示病灶包括額、顳葉等皮層和皮層下小血管病變。此外，還可能有選擇性偏倚，因?yàn)橐砸准と呛图ぴ叫袨榈汝?yáng)性癥狀為首發(fā)者，更容易引起家屬的關(guān)注，增加照料者的煩惱，送至神經(jīng)精神科就診，從而被早期發(fā)現(xiàn)。

由于VCI的病因、發(fā)病機(jī)制、神經(jīng)影像學(xué)有很大的異質(zhì)性。對(duì)VaD的國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)則已廣泛應(yīng)用。目前對(duì)VCI中的VCIND尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。在VCI的診斷中，推薦采用適合國(guó)人的測(cè)驗(yàn)對(duì)其進(jìn)行多個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域的評(píng)估，如有賈建平等[2]結(jié)合畫鐘試驗(yàn)和MMSE鑒別VCIND，也有人選擇敏感性更高的MoCA[7]，以及多領(lǐng)域測(cè)試[10]。目前更多的研究采用中國(guó)專家共識(shí)[3]作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究結(jié)果顯示VaD組的NPI評(píng)分明顯重于VCIND和NCI組。精神行為癥狀與認(rèn)知障礙可能存在關(guān)聯(lián)，但由于病例數(shù)太少，本研究中未對(duì)精神癥狀與認(rèn)知領(lǐng)域的相關(guān)性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。針對(duì)精神癥狀和認(rèn)知功能關(guān)系的研究，Edwards等[8]對(duì)521例MCI研究中顯示，NPI異?！?項(xiàng)的MCI患者有更多的并發(fā)癥和功能障礙，81%表現(xiàn)為遺忘型MCI，明顯高于NPI異常＜4項(xiàng)者（遺忘型MCI占71%），而遺忘型MCI更容易發(fā)生抑郁癥狀。在隨訪中，NPI異?！?項(xiàng)的MCI發(fā)展為癡呆的比例是NPI為0～3項(xiàng)患者的2.5倍。此外，還對(duì)以精神癥狀為突出表現(xiàn)的晚發(fā)型分裂癥患者進(jìn)行了認(rèn)知相關(guān)性分析[11-12]。Girard等[11]得出晚發(fā)型分裂癥可能是AD型癡呆的前驅(qū)期癥狀，也提示精神癥狀和認(rèn)知可能存在共同的神經(jīng)病理改變。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)VCIND患者可以急起精神行為異常為主要表現(xiàn)。尤其是急起易激惹、睡眠障礙及激越/攻擊行為患者。這一結(jié)果對(duì)于臨床工作中早期識(shí)別有精神癥狀的VCIND，兼顧控制BPSD和改善認(rèn)知具有實(shí)踐意義。本研究?jī)H納入以BPSD為主訴的VCIND患者，存在取樣偏倚，且樣本量少，沒(méi)有進(jìn)一步探討精神行為癥狀與病灶和認(rèn)知領(lǐng)域的關(guān)系。有待擴(kuò)大樣本量，結(jié)合更多的評(píng)估工具，對(duì)精神行為癥狀和認(rèn)知障礙開(kāi)展深入、縱向研究，為臨床實(shí)踐中癥狀的早期識(shí)別和早期干預(yù)提供更為科學(xué)的依據(jù)。

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3 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)癡呆與認(rèn)知障礙學(xué)組寫作組. 血管性認(rèn)知障礙診治指南[J]. 中華神經(jīng)科雜志,2011, 44:142-146.

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【點(diǎn)睛】

早期識(shí)別以精神行為癥狀為主要表現(xiàn)的非癡呆型血管性認(rèn)知障礙，對(duì)兼顧控制癡呆的精神行為癥狀和改善認(rèn)知具有實(shí)踐意義。