王宗立，黃雨蒙，左晶晶，張宏

1 病例介紹

患者，女性，56歲，因“四肢麻木2月余，加重伴頭暈2 d”于2012年10月8日入院?；颊哂?個月前無明顯誘因出現(xiàn)四肢末梢麻木，伴有脹痛，觸摸時呈針扎樣疼痛，有手套、襪套樣感覺，同時伴有記憶力下降，反應(yīng)減慢，表現(xiàn)為經(jīng)常忘記熟悉的人名，忘記早晨吃什么飯等，無肢體乏力，無頭痛頭暈；無發(fā)熱，無抽搐，無言語障礙，無二便障礙，發(fā)病后5 d曾到外院就診，考慮末梢神經(jīng)炎，給予營養(yǎng)神經(jīng)治療14 d，病情無明顯緩解，2 d前患者四肢麻木較前加重，由末梢上延到雙肘、雙膝，且疼痛難以忍受，同時出現(xiàn)頭暈，無視物旋轉(zhuǎn)，無惡心、嘔吐，伴有蹲起困難，走路不穩(wěn)，曾摔倒1次，為進一步診治來我院就診，門診擬診為“頭暈待查”收入院。

既往史：既往結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手術(shù)病史20余年，闌尾炎手術(shù)史19年，無腦梗死病史，無高血壓及糖尿病病史，家族無特殊病史。發(fā)病前無感冒、感染病史，平日怕冷，有口、眼干燥癥狀、無光過敏、關(guān)節(jié)疼痛。

入院查體：體溫36.2℃，脈搏60次/分，呼吸20次/分，左側(cè)血壓100/60 mmHg，右側(cè)血壓125/70 mmHg，皮膚、黏膜無黃染、皮疹，表淺淋巴結(jié)未觸及腫大；心、肺、腹檢查未見異常；神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清，言語流利，記憶力減退，反應(yīng)遲鈍，雙瞳孔等大同圓，對光反射靈敏，雙側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌居中，四肢肢體肌力5級，肌張力正常，雙下肢跟腱反射減退，四肢末梢痛溫覺減退，雙膝以下輕觸覺消失，音叉振動覺減退，雙側(cè)病理征未引出。

輔助檢查：

實驗室檢查：甲狀腺功能（2012-10-8）：促甲狀腺激素（thyrotropin，thyroid stimulating hormone，TSH）：1.36 μIU/ml（正常值0.27～4.20 μIU/ml），總TT4：103.30 ng/ml（正常值42～135 ng/ml），總TT3：1.39 ng/ml（正常值0.78～2.20 ng/m l），F(xiàn) T4：14.11 p m o l/L（正常值8.07～26.27 pmol/L），F(xiàn)T3：5.36 pmol/L（正常值3.09～9.83 pmol/L），抗甲狀腺過氧化酶抗體（antithyroid peroxidase，ATPO）：0.4 U/ml（正常值0～9 U/ml），抗甲狀腺球蛋白抗體（anti-thyroid globulin，ATG）：47%（正常值10%～30%），促甲狀腺素受體抗體（thyrotropin receptor antibody，TRAB）：37%（正常值10%～20%）?？垢稍锞C合征（Sj gren syndrome，SS）A抗體陽性（+），抗R0-52陽性（+），抗著絲粒抗體（human centromere protein，CENP B）陽性（+），抗核抗體著絲點型1∶1000（參考值1∶100），肝腎功能、血糖、血脂、血離子未見異常。

心臟彩超（2012-10-10）：未見異常。

經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）（2012-10-8）：左側(cè)大腦中動脈血流減慢，椎動脈血流未見異常。

顱腦磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）（2012-10-9）：雙側(cè)放射冠區(qū)腦血灶，雙側(cè)小腦齒狀核對稱異常信號影，考慮急性缺血性改變（圖1）。

磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）（2012-10-9）：左側(cè)大腦中動脈、大腦后動脈管徑僵硬，多處節(jié)段性狹窄，擴張，呈串珠樣改變（圖2）。

肌電圖（2011-10-8）：所檢腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)運動支潛伏期延長，神經(jīng)傳導速度減慢，腓淺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)感覺支神經(jīng)傳導未引出，余未見特殊改變。

圖1 患者顱腦磁共振成像（2012-10-9）

圖2 患者顱腦磁共振血管成像（2012-10-9）

體部計算機斷層掃描（computed tomography，CT）（2012-10-8）：右側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。

心電圖示：竇性心律，ST-T低平。

口腔下唇腺活檢病理：送檢組織中見片狀分布的腺體，小葉結(jié)構(gòu)存在，部分導管擴張，局部灶性腺體萎縮，間質(zhì)纖維組織增生，血管擴張，并見灶性淋巴細胞及漿細胞聚集（淋巴細胞浸潤灶大于2個，4 mm2），考慮：（唇腺）唇腺組織萎縮伴慢性炎癥。

入院診斷：小腦梗死

周圍神經(jīng)病診治經(jīng)過：入院后給予營養(yǎng)神經(jīng)等治療，因患者存在頭暈癥狀，予入院后第2天完善顱腦MRI及MRA檢查，結(jié)合患者持續(xù)頭暈癥狀及DWI提示缺血性改變，故診斷小腦梗死；因患者眼干及口腔干燥，分別請眼科、口腔科會診，行Schairmar試驗（+），診斷“雙眼干燥征、口腔干燥綜合征”，完善相關(guān)免疫系列檢查，結(jié)合顱腦MRA及免疫系列結(jié)果提示血管炎性改變，考慮免疫系統(tǒng)疾病，請風濕科會診，臨床診斷為干燥綜合征，符合2002年國際風濕病學會關(guān)于原發(fā)干燥綜合征診斷的修訂標準[1]，給予甲基強的松龍沖擊抗炎、改善微循環(huán)等治療后，患者頭暈、四肢麻木及疼痛癥狀明顯緩解。

出院診斷：腦梗死

椎-基底動脈系統(tǒng)

其他明確病因型卒中

慢性炎性自身免疫性疾病

原發(fā)干燥綜合征

周圍神經(jīng)病

隨訪3個月患者四肢活動自如，無頭暈，無明顯肢體麻木，未訴其他不適癥狀。

2 討論

干燥綜合征為累及全身各臟器及多系統(tǒng)的慢性炎性自身免疫性疾病，其發(fā)病機制為血管炎和非血管炎（或）炎性細胞作用于神經(jīng)或肌肉組織而引起一系列病理改變[2]。國外研究顯示，10%～30%的原發(fā)干燥綜合征（primary Sj gren syndrome，PSS）患者可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病變[3]，中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)均可累及，以周圍神經(jīng)受累較常見，中樞神經(jīng)病變多為個案報告，神經(jīng)系統(tǒng)病變發(fā)生率可達50%以上[4]。

PSS周圍神經(jīng)系統(tǒng)損傷為多水平、多灶性，表現(xiàn)為對稱性周圍神經(jīng)病、腦神經(jīng)麻痹、多發(fā)性神經(jīng)病、感覺性神經(jīng)?。òǜ杏X性神經(jīng)元神經(jīng)?。┖妥灾魃窠?jīng)病等，其中單純感覺性神經(jīng)病常被認為是其特征性的表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)為肢體麻木、乏力、疼痛，末梢感覺障礙，腕管綜合征等[5]。PSS合并周圍神經(jīng)病變的早期診斷較為困難，有學者提出感覺神經(jīng)，尤其是腓腸神經(jīng)的電生理檢查最為敏感[6]。本病例肌電圖提示所檢神經(jīng)運動支潛伏期延長，神經(jīng)傳導速度減慢，感覺支神經(jīng)傳導未引出，提示合并周圍神經(jīng)損壞，其治療主要以皮質(zhì)醇激素和丙種球蛋白治療為主，當治療效果不好時也可以使用免疫抑制劑和血漿置換[7]，本例考慮患者經(jīng)濟因素，未給予丙種球蛋白，對激素治療效果較好。

本例患者同時合并中樞及周圍神經(jīng)損害，但中樞性損害較為特異，表現(xiàn)為雙側(cè)小腦齒狀核對稱性損害，結(jié)合患者無高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血糖、高血脂等動脈硬化相關(guān)病史，既往有甲狀腺腫大病史，表明其免疫系統(tǒng)有異常反應(yīng)，結(jié)合免疫系列及MRA檢查結(jié)果，考慮血管炎造成的缺血性改變引起的缺血性卒中。既往國內(nèi)外罕見報道以小腦癥狀為表現(xiàn)的PSS中樞神經(jīng)損害，尚未報道PSS損害小腦齒狀核部位的影像學資料。

綜上所述，PSS神經(jīng)系統(tǒng)損害是多水平、多灶性的，且該類患者神經(jīng)系統(tǒng)損害常表現(xiàn)為首發(fā)癥狀。神經(jīng)科醫(yī)生對PSS較為陌生，警惕性不夠，容易誤診和漏診。因此詳細的病史采集和認真細致的體格檢查非常重要，一旦存在口、眼干燥癥狀需高度警惕PSS的可能，應(yīng)及早行血抗核抗體、抗SSA抗體、抗SSB抗體、類風濕因子等相關(guān)檢查，必要時行腮腺造影或唇腺活檢，最終明確診斷從而得到及時正確的治療。

1 董怡. 2002年修訂的干燥綜合征國際分類(診斷)標準[J]. 中華風濕病雜志, 2002, 6:25-27.

2 王振海, 方永鵬, 梅運麗, 等. 以直立性低血壓為主要臨床表現(xiàn)的原發(fā)性干燥綜合征一例報告[J]. 中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志, 2004, 4:126-127.

3 Mellgren SI, Conn DL,Sievens JC, et al. Peripheral neurology in primary Sj?gren's syndrome[J].Neurology, 1989, 39:390-394.

4 Andonopoulos AP, Lagos G, Drosos AA, et al. The spectrum of neurological involvement in Sj?gren's syndrome[J]. Br J Rheumatol, 1990, 29:21-23.

5 謝悅勝, 張曉. 原發(fā)干燥綜合征合并神經(jīng)系統(tǒng)損害三例報告[J]. 中華臨床免疫和變態(tài)反應(yīng)雜志, 2010,4:323-326.

6 Denislic M, Meh D. Neurophysiological assessment of peripheral neuropathy in primary Sj?gren's syndrome[J]. Clin Investig, 1994, 72:822-829.

7 劉鵬, 汪茜, 姜樹軍, 等. 原發(fā)干燥綜合征合并神經(jīng)系統(tǒng)損害臨床及病理分析[J]. 武警后勤學院學報(醫(yī)學版), 2012, 21:536-538.