陳浩博，潘小平，胡蓉，胡鍵浠，吳玉，莫小恩

缺血性卒中是高發(fā)病、高致殘性的疾病，可以引起包括運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知等多方面的功能障礙，是血管性認(rèn)知障礙的常見原因[1]。盡管研究方法不同，但卒中后發(fā)生認(rèn)知障礙的患者6%～32%會(huì)出現(xiàn)明顯的癡呆[2]。而通過包括控制血管危險(xiǎn)因素、膽堿酯酶抑制劑治療等多種方法干預(yù)可能改善血管性認(rèn)知障礙預(yù)后[3-4]。因此，對(duì)卒中患者的早期篩查及干預(yù)顯得尤為重要。既往對(duì)于卒中后血管性認(rèn)知障礙的研究多集中于其恢復(fù)期及后遺癥期，本研究對(duì)220例急性期的缺血性卒中患者進(jìn)行認(rèn)知評(píng)估，探討其急性期認(rèn)知障礙的特點(diǎn)，尤其是早期血管性認(rèn)知障礙的認(rèn)知受損表現(xiàn)，以期有助于臨床更好地識(shí)別卒中后認(rèn)知障礙，并及時(shí)給予相應(yīng)的干預(yù)，改善預(yù)后。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究為前瞻性研究，連續(xù)納入2011年3月～2012年6月在廣州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性缺血性卒中患者（起病2周內(nèi)）220例，為病例組；同期在廣州多個(gè)社區(qū)和我院體檢中心、患者家屬中收集健康對(duì)照者146例，為對(duì)照組。本研究通過廣州市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.1.1 病例組 入組標(biāo)準(zhǔn)：①入院前2周內(nèi)有新發(fā)的急性缺血性卒中，經(jīng)顱腦磁共振成像檢查明確診斷；②年齡≥50歲；③本次卒中后神經(jīng)系統(tǒng)體征及臨床癥狀已穩(wěn)定，意識(shí)清楚，能完成各項(xiàng)檢查和認(rèn)知測(cè)評(píng)；④愿意接受認(rèn)知評(píng)估，簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有精神分裂癥等精神病史；②卒中前已明確診斷有認(rèn)知功能障礙病史或帕金森病、多系統(tǒng)萎縮等顱內(nèi)變性疾病病史；③失語(yǔ)、嚴(yán)重的聽力或視力障礙、嚴(yán)重偏癱等影響認(rèn)知功能評(píng)估；④嚴(yán)重的心肺肝腎功能不全者或者昏迷等意識(shí)障礙者；⑤合并慢性心力衰竭、貧血、甲狀腺功能低下等影響認(rèn)知功能的內(nèi)科情況；⑥已知的惡性腦腫瘤影響認(rèn)知功能的評(píng)估或者有腫瘤病史；⑦有癲癇病史、顱內(nèi)感染、腦外傷病史；⑧有大量酗酒或藥物依賴病史；⑨對(duì)粵語(yǔ)不能充分理解和靈活運(yùn)用。

1.1.2 健康對(duì)照組 入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥50歲；②既往無(wú)認(rèn)知障礙主訴；③愿意接受認(rèn)知測(cè)試、簽署知情同意書并能完整完成測(cè)試。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①慢性心力衰竭、貧血、卒中、外傷、帕金森病、癲癇、甲狀腺功能低下、顱內(nèi)感染等可能影響認(rèn)知功能情況的病史；②對(duì)粵語(yǔ)不能充分理解和靈活運(yùn)用。

1.2 研究方法

1.2.1 主要量表 蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）香港廣東版、簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）。根據(jù)2011年英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）指南取MMSE 26分及以下，作為需要開始藥物治療的輕度及以上癡呆[5]，根據(jù)在廣州老年卒中人群中進(jìn)行的研究，取MMSE 27/28分作為MMSE篩查MCI的劃界值[6]。香港廣東版MoCA量表總分30分，受教育年限少于12年則在總分基礎(chǔ)加1分，24分及以上為正常，少于24分為認(rèn)知受損[7]。

1.2.2 MMSE及MoCA測(cè)評(píng) 所有的卒中后患者均在入組當(dāng)天先后行MoCA和MMSE檢測(cè)，不進(jìn)行重復(fù)測(cè)評(píng)。量表評(píng)測(cè)由經(jīng)過正規(guī)一致性培訓(xùn)、操作熟練的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生專人負(fù)責(zé)進(jìn)行，測(cè)試為非盲法公開進(jìn)行，兩個(gè)量表測(cè)評(píng)時(shí)間相隔在1 h以上，避免由于短時(shí)間內(nèi)重復(fù)測(cè)試造成的學(xué)習(xí)效益而導(dǎo)致的誤差。所有的對(duì)照組受試者均行MoCA檢測(cè)，有63例對(duì)照組完成MMSE檢測(cè)。

1.2.3 收集資料 根據(jù)患者既往的門急診就診記錄、體檢結(jié)果等收集患者的既往史資料如高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒、高脂血癥、心房顫動(dòng)等。所有的病例組患者完成顱腦磁共振成像檢查，記錄本次梗死的部位，并依據(jù)急性卒中治療低分子肝素試驗(yàn)（Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment，TOAST）分型方法對(duì)患者進(jìn)行病因分類。

1.2.4 分組 比較病例組與對(duì)照組間MMSE和MoCA總分，評(píng)估卒中后患者整體認(rèn)知受損情況，對(duì)比MoCA各分項(xiàng)得分，評(píng)估卒中后患者各項(xiàng)認(rèn)知功能下降情況。進(jìn)而依據(jù)MMSE和MoCA總分對(duì)病例組進(jìn)行亞分組，分為以下4組：①A組：MMSE＜26分和MoCA≤23分的患者，共93例，占42.3%；②B組：MMSE得分在26～27分而MoCA評(píng)分≤23分的患者，共36例，占16.4%；③C組：MMSE高分（≥28分）而MoCA得分≤23分的患者，共24例，占10.9%；④D組：MMSE和MoCA得分均正常的患者，共67例，占30.5%。MoCA得分是否正常作為評(píng)價(jià)是否存在認(rèn)知障礙的標(biāo)準(zhǔn)，A組為需要藥物治療的輕度及以上癡呆，B組為MMSE可以識(shí)別的輕度認(rèn)知障礙，C組為MMSE不能識(shí)別的輕度認(rèn)知障礙患者，D組為認(rèn)知正?；颊摺７謩e比較病例組中存在認(rèn)知障礙的A、B、C三個(gè)亞組和正常對(duì)照組MoCA量表中各分項(xiàng)認(rèn)知評(píng)估得分情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 建立Excel數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件包分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組資料間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，采用中位數(shù)（四分位間距）表示，兩組間比較則采用秩和檢驗(yàn)，多組間資料間比較采用K-W檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或百分?jǐn)?shù)表示，以P＜0.05表示差異具有顯著性。所有的檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 病例組220例，男性132例（60%），平均年齡（67.42±9.05）歲，受教育年限最少0年，最長(zhǎng)17年，平均受教育年限（8.01±4.03）年；對(duì)照組146例，其中男性109例（74%），平均年齡（65.75±10.16）歲，受教育年限最少0年，最長(zhǎng)16年，平均受教育年限（8.76±3.80）年。采用t檢驗(yàn)，兩組間年齡（t=1.645，P=0.10）和受教育程度（t=－1.785，P=0.08）均差異無(wú)顯著性，兩組間性別比例存在差異（χ2=8.38，P=0.004）。病例組中右利手患者218例，左利手患者2例，對(duì)照組均為右利手。

病例組中患者既往有卒中病史80例，高血壓病史141例，糖尿病病史73例，有吸煙史84例。按照TOAST分型，220例患者中，大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中患者108例，心源性腦栓塞患者21例，小動(dòng)脈閉塞性卒中85例，其他原因或不明原因患者6例。病例組本次責(zé)任病灶位于左側(cè)額葉4例，左側(cè)頂葉9例，左側(cè)顳葉3例，左側(cè)枕葉5例，左側(cè)基底節(jié)、放射冠區(qū)42例，右側(cè)額葉5例，右側(cè)頂葉29例，右側(cè)顳葉8例，右側(cè)枕葉9例，右側(cè)基底節(jié)、放射冠區(qū)98例，腦干、小腦66例，其中，責(zé)任病灶2個(gè)及以上者46例。

2.2 病例組和對(duì)照組MMSE、MoCA總分比較 220例病例組患者的MMSE（25.07±3.99）、MoCA（17.70±5.77）總分均較正常對(duì)照組的MMSE（27.73±1.89）、MoCA（23.96±3.44）差異具有顯著性［MMSE（t=－11.78，P=0.000），MoCA（t=－5.13，P=0.000）］。

2.3 病例組和對(duì)照組MoCA各亞項(xiàng)目得分情況比較 病例組與對(duì)照組MoCA量表各亞項(xiàng)得分比較，發(fā)現(xiàn)除命名亞項(xiàng)外，病例組MoCA各認(rèn)知域得分均有明顯下降（表1）。

表1 病例組和對(duì)照組MoCA各亞項(xiàng)目得分

2.4 病例組中存在認(rèn)知障礙的亞組和對(duì)照組比較 病例組中存在認(rèn)知功能障礙的A、B、C組和對(duì)照組比較，采用K-W檢驗(yàn)，結(jié)果顯示4組組間比較發(fā)現(xiàn)7個(gè)MoCA亞項(xiàng)得分差異均具有顯著性，具體為：視空間和執(zhí)行功能（χ2=155.47，P=0.000）、命名（χ2=22.08，P=0.000），記憶（χ2=55.55，P=0.000）、注意力（χ2=131.02，P=0.000）、語(yǔ)言（χ2=151.23，P=0.000）、抽象（χ2=65.96，P=0.000）、定向力（χ2=169.28，P=0.000）。3個(gè)病例組亞組分別與對(duì)照組之間進(jìn)行兩兩比較，采用秩和檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)MoCA各亞項(xiàng)中，視空間和執(zhí)行功能異常、語(yǔ)言障礙、記憶在MMSE不能識(shí)別的認(rèn)知障礙患者中得分也有明顯下降（表2～4）。

表2 病例組A組與對(duì)照組各MoCA亞項(xiàng)目比較

表3 病例組B組與對(duì)照組各MoCA亞項(xiàng)目比較

表4 病例組C組與對(duì)照組各MoCA亞項(xiàng)目比較

3 討論

MMSE和MoCA是目前常用的認(rèn)知篩查工具，但既往的研究顯示MMSE敏感性較差，對(duì)早期的輕度認(rèn)知障礙識(shí)別不佳，很多已達(dá)到輕度血管性認(rèn)知障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，其MMSE評(píng)分仍超過26分[8]。MoCA敏感性較MMSE高，且涵蓋了執(zhí)行功能檢查，適用于血管性認(rèn)知障礙的測(cè)評(píng)。目前國(guó)內(nèi)對(duì)缺血性卒中患者急性期認(rèn)知功能臨床觀察報(bào)道不多，本研究通過聯(lián)合MMSE和MoCA，對(duì)急性期血管性認(rèn)知障礙各項(xiàng)認(rèn)知功能下降的情況進(jìn)行評(píng)估。同時(shí)結(jié)合MMSE、MoCA得分對(duì)病例組進(jìn)行分組，比較各病例組亞組與對(duì)照組各MoCA亞項(xiàng)目得分之間的情況，旨在發(fā)現(xiàn)MMSE不能識(shí)別的輕度血管性認(rèn)知障礙患者認(rèn)知受損情況。并通過分析MoCA各亞項(xiàng)目得分情況，探討缺血性卒中急性期各認(rèn)知域受損情況。

國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，比較50例存在認(rèn)知功能下降的血管性認(rèn)知障礙患者，和60例年齡40歲以上的健康體檢者（無(wú)認(rèn)知損害史，無(wú)嚴(yán)重軀體疾病和神經(jīng)精神疾病病史）的MoCA測(cè)評(píng)結(jié)果，兩組在命名亞項(xiàng)得分差異無(wú)顯著性[9]。本研究中，病例組和對(duì)照組比較，命名亞項(xiàng)得分差異無(wú)顯著性，而在MMSE得分較低的A亞組和B亞組，該項(xiàng)得分則較對(duì)照組差異具有顯著性，可能提示MMSE不能識(shí)別的輕度認(rèn)知障礙人群命名受損不明顯，也可能是因?yàn)镸oCA命名亞項(xiàng)設(shè)置的3個(gè)動(dòng)物不符合中國(guó)文化尤其是嶺南地區(qū)文化特點(diǎn)，對(duì)患者的命名障礙識(shí)別率較低的緣故。

既往研究認(rèn)為血管性認(rèn)知障礙患者早期即可出現(xiàn)視空間和執(zhí)行功能受損[10]。而MMSE對(duì)執(zhí)行功能障礙識(shí)別不佳[11]，導(dǎo)致其對(duì)早期血管性認(rèn)知障礙敏感性低。國(guó)外研究比較50例皮層下梗死患者和50例健康對(duì)照組的認(rèn)知情況，根據(jù)成套神經(jīng)心理學(xué)測(cè)評(píng)結(jié)果將病例組分成血管性癡呆（vascular dementia，VaD）組、非癡呆型血管性認(rèn)知障礙（vascular cognitive impairment with no dementia，VCIND）組和認(rèn)知功能正常（no vascular cognitive impairment，NVCI）組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)包括NVCI在內(nèi)的3個(gè)病例亞組，其視空間功能均較對(duì)照組下降[12]，可見早期血管性認(rèn)知障礙患者即可出現(xiàn)視空間功能的異常。

老年性癡呆認(rèn)知下降早期主要表現(xiàn)在情景記憶的受損，而對(duì)于血管性認(rèn)知障礙患者，記憶障礙是否早期出現(xiàn)尚存在爭(zhēng)議。英國(guó)一項(xiàng)納入57名受試者（19例皮層下VaD、19例老年性癡呆、19例健康對(duì)照組）的研究，采用一套包含33個(gè)測(cè)試項(xiàng)目的神經(jīng)心理測(cè)評(píng)量表進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示老年性癡呆患者情景記憶受損明顯，而皮層下VaD患者則以執(zhí)行功能障礙和視空間障礙、語(yǔ)義記憶受損突出，情景記憶則受損輕微[13]。MoCA對(duì)記憶的測(cè)評(píng)，主要考察的也是語(yǔ)義記憶，本研究中，MMSE不能識(shí)別的血管性認(rèn)知障礙患者較對(duì)照組在記憶力方面差異具有顯著性，也提示早期的輕度血管性認(rèn)知障礙患者存在記憶力尤其是語(yǔ)義記憶能力的下降。

國(guó)外有研究對(duì)比227例初發(fā)卒中患者和240例年齡匹配的健康對(duì)照組，采用成套神經(jīng)心理量表評(píng)價(jià)他們的認(rèn)知狀況，發(fā)現(xiàn)病例組較對(duì)照組在語(yǔ)言功能（重復(fù)、理解、流利性、命名）上有明顯下降[14]。本研究中用MoCA評(píng)估卒中后患者的語(yǔ)言重復(fù)和流利性，3個(gè)病例亞組語(yǔ)言得分均有下降，也提示語(yǔ)言功能受損是血管性認(rèn)知障礙患者的主要表現(xiàn)。同時(shí)，由于多數(shù)的認(rèn)知評(píng)估，都排除了嚴(yán)重失語(yǔ)不能配合檢查的患者，語(yǔ)言功能受損的比例可能更大。

綜上所述，缺血性卒中急性期可引起多個(gè)認(rèn)知域的功能下降，MoCA較MMSE更適宜對(duì)血管性認(rèn)知障礙患者進(jìn)行篩查。在早期的血管性認(rèn)知障礙患者中，執(zhí)行功能下降、視空間障礙和語(yǔ)言障礙和記憶受損是最常見的表現(xiàn)。但本研究缺乏對(duì)照組和病例組之間的血管危險(xiǎn)因素的比較，病灶組和對(duì)照組之間的性別存在差異，缺乏對(duì)于病灶部位、大小、白質(zhì)疏松、微出血等與認(rèn)知功能受損之間關(guān)系的探討，未對(duì)既往梗死病灶與認(rèn)知障礙的關(guān)系進(jìn)行進(jìn)一步研究，有待下一步改進(jìn)。

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血管性認(rèn)知障礙可全面影響認(rèn)知，輕度患者表現(xiàn)為視空間和執(zhí)行功能、語(yǔ)言和記憶功能受損。