楊馥語，譚萬初

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610000)

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從膽胃關(guān)系探析慢性結(jié)石性膽囊炎的中醫(yī)治療

楊馥語，譚萬初*

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610000)

慢性結(jié)石性膽囊炎是膽道系統(tǒng)的常見病變，臨床上慢性結(jié)石性膽囊炎的反復(fù)發(fā)作，病情纏綿。中醫(yī)認(rèn)為主要與“濕熱”相關(guān)，膽胃同居中焦，在生理、病理上密切相關(guān)，二者在引起慢性結(jié)石性膽囊炎的臨床癥狀上有著重要作用，探討膽胃關(guān)系在指導(dǎo)疾病的臨床治療上具有重要的意義。并舉例說明。

膽胃關(guān)系；慢性結(jié)石性膽囊炎；蒿芩清膽湯

1 慢性結(jié)石性膽囊炎的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

慢性結(jié)石性膽囊炎是膽道系統(tǒng)中最常見的病變，根據(jù)其所在部位不同，可有膽囊結(jié)石、原發(fā)性或繼發(fā)性膽總管結(jié)石、肝外膽管或肝內(nèi)膽管結(jié)石之分。不同部位的膽石，其形態(tài)、大小和成分等一般都有明顯的差別，其形成的機(jī)制也是不同的，而其臨床表現(xiàn)也因人而異。慢性結(jié)石性膽囊炎的反復(fù)發(fā)作，病情纏綿，中醫(yī)認(rèn)為主要與“濕熱”相關(guān)。中醫(yī)并無“慢性結(jié)石性膽囊炎”的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，將其歸屬為“脅痛”“腹痛”“膽脹”范疇?！鹅`樞·脹論篇》云：“膽脹者，脅下脹痛，口中苦，善太息”及“肝脹者，脅下滿而痛引少腹?！薄鹅`樞·經(jīng)脈篇》亦云：“少陽經(jīng)……是動(dòng)則痛，口苦，善太息，心脅痛不能轉(zhuǎn)側(cè)?！薄鹅`樞·邪氣臟腑病形篇》曰：“膽病者，善太息，嘔宿汁……嗌中階階然數(shù)唾?！睂?duì)本病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，歷代醫(yī)家多著重于肝膽脾胃?！睹}經(jīng)》云：“肝之余氣瀉于膽而成精。”肝膽互為表里，膽附于肝，藏精汁，膽的功能正常與否，需賴肝氣的疏泄調(diào)達(dá)，若肝的疏泄功能正常，則膽汁排泄暢達(dá)，脾胃運(yùn)化功能也健旺，若肝膽之氣郁結(jié)不舒，就會(huì)出現(xiàn)脅痛、腹脹等癥。脾主運(yùn)化水谷精微，營養(yǎng)周身，膽為六腑之一，受胃土的培植以長養(yǎng) ，同時(shí)使膽汁對(duì)脾的功能有促進(jìn)作用，張景岳云：“以飲食勞倦而致脅痛者，此脾胃之所使也?！币虼?，凡外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食勞倦、蛔蟲上擾等影響膽腑的因素，都會(huì)導(dǎo)致肝失疏泄，膽汁排泄不暢，脾胃的納運(yùn)升降運(yùn)動(dòng)遭到破壞，氣郁血積，濕熱蘊(yùn)結(jié)，使膽氣郁滯不通而疼痛，濕熱熏蒸日久，煎熬有形成分結(jié)而成石，導(dǎo)致膽石的產(chǎn)生[1]。癥見脅肋疼痛如絞，痛引肩背，拒按，手不可近，或可觸及包塊，發(fā)熱或往來寒熱，口苦咽干，惡心嘔吐，不思飲食。或有時(shí)可見顏面及全身黃似橘色，便秘或溲赤，舌紅苔黃膩，脈滑或滑數(shù)。

2 膽胃關(guān)系理論探析

膽為六腑之首，又為奇恒之腑，膽腑“藏而不瀉”?！端貑枴ち?jié)藏象論》曰：“凡十一臟取決于膽也”。膽主少陽春生之氣，膽氣的升發(fā)對(duì)五臟六腑的功能有調(diào)節(jié)作用，正如李杲在《脾胃論》中曰：“膽者少陽春生之氣，春氣升則萬化安。故膽氣春升，則余藏從之，膽氣不升，則飧泄，腸辟不一而起矣。”膽的生理功能是貯藏與排泄膽汁，協(xié)調(diào)脾胃，促進(jìn)水谷的消化吸收。肝疏泄功能正常，則膽汁排泄暢達(dá)，脾胃運(yùn)化功能健旺。胃主受納腐熟水谷，主通降，膽胃同居中焦，同為六腑，六腑以通為用，以降為順。膽氣春升保證了胃通降功能的順利進(jìn)行。肝膽與脾胃之間存在著克中有用、制則生化的關(guān)系，這是脾胃功能得以正常的重要條件，肝隨脾升，膽隨胃降[3]。生理上，膽與胃是一種相輔相成的關(guān)系。病理情況下，膽的升發(fā)不足則諸臟皆虛，生機(jī)不足。反之，膽升發(fā)太過則導(dǎo)致膽氣上溢。胃虛則不納或納而不腐，或少納而氣上逆；胃實(shí)則從燥化，大便難?！鹅`樞·四時(shí)氣》云：“邪在膽，逆在胃，膽液瀉則口苦，胃氣逆則嘔苦，故曰嘔膽?！边@句話說明了膽胃同病，胃失和降，膽胃氣逆的發(fā)病機(jī)理。常常為由胃及膽或由膽及胃，或膽胃同時(shí)發(fā)病。胃病及膽，胃熱可傷膽，致疏泄失司，則精微不能吸收。膽病及胃，膽郁則胃滯，膽逆則胃反[4]。肝膽失疏，則胃氣呆滯，脘痞腹脹；膽氣橫逆則胃失和降，嘔吐呃逆。而膽石癥的常見臨床表現(xiàn)，除了癥狀外，即是胃脘脹滿、惡心、嘔吐等胃失和降的癥狀。綜上論述，可以看出，中醫(yī)在治療膽石癥上，可從膽胃關(guān)系出發(fā)，以清膽利濕和胃，恢復(fù)氣機(jī)升降為主要治法。

3 方藥

蒿芩清膽湯出自清代俞根初的《重訂通俗傷寒論》，由青蒿、淡竹茹、半夏、茯苓、黃芩、枳殼、陳皮、碧玉散(滑石、甘草、青黛)組成，功用清膽利濕，和胃化痰，主治少陽濕熱證，癥見寒熱如瘧，寒輕熱重，口苦膈悶，吐酸苦水，或嘔黃涎而粘，甚則干嘔呃逆，胸脅脹疼，小便黃少，舌紅苔膩，脈弦滑數(shù)。濕遏熱郁，阻于少陽膽與三焦，三焦氣機(jī)不暢，膽中相火乃熾，以致少陽樞機(jī)不利[2]。方中青蒿苦寒芳香，清透少陽邪熱，黃芩苦寒，善清膽熱，并能燥濕，兩藥相合，既可內(nèi)清少陽濕熱，又能透邪外出；竹茹善清膽胃之熱，化痰止嘔，枳殼下氣寬中，除痰消痞，半夏燥濕化痰，和胃降逆，陳皮理氣化痰，寬胸暢膈，四藥相伍，使熱清濕化痰除；茯苓、碧玉散清熱利濕，導(dǎo)邪從小便而去，正所謂“治濕不利小便，非其治也。”全方升降相因，能使膽熱清，氣機(jī)暢，胃氣和。以此方為基礎(chǔ)，酌以加減。膽之勢(shì)在于升發(fā)，故當(dāng)以促其升發(fā)之氣為利膽的標(biāo)準(zhǔn)，但切忌升發(fā)太過，常用藥物如柴胡、茵陳等。和胃秉承胃以通降為用，可選如厚樸、枳殼之類。清熱可采用酸苦瀉熱的方法，以防苦燥傷陰，常用藥物如黃連、黃芩、白芍、烏梅[5]。并可適當(dāng)加入消導(dǎo)之品，消導(dǎo)之品可促進(jìn)胃的通降，通降有序則邪不致擾膽。痛甚可加延胡索、炒川楝子以行氣止痛。無論如何，總的原則還是圍繞著膽胃之間的關(guān)系，以恢復(fù)氣機(jī)升降為主，否則，膽不升則胃不降，胃不降則膽亦不升，以致氣機(jī)逆亂。

4 病案舉例

患者某某，女，77歲，因“右上腹持續(xù)性脹痛7天”于2013年9月26日就診于成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院消化科門診。經(jīng)詳詢病史，患者既往有膽結(jié)石病史20余年，長期服用利膽片，本次發(fā)病因過食油膩食物引起，癥見：右上腹持續(xù)性脹痛，無牽扯痛及放射痛，疼痛無緩解，食欲不振，噯氣，口苦，口干不欲飲，大便3天未解，小便短黃，舌紅苔微黃膩，脈滑數(shù)。查體：心肺無特殊，腹豐滿，腹軟，墨菲征(+)，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音(-)，麥?zhǔn)宵c(diǎn)(-)。腹部CT示：膽囊小結(jié)石。腹部彩超示：①輕度脂肪肝；②膽囊萎縮？③膽總管輕度擴(kuò)張?；颊咴V昨日下午16∶41左右出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.8℃，繼之寒戰(zhàn)，中上腹疼痛，右側(cè)為甚，嘔吐兩次，吐出黃色胃內(nèi)容物，約100mL。今晨未再嘔吐，自覺發(fā)熱，體溫不高，查血常規(guī):白細(xì)胞數(shù)9.03×109/L，中性粒細(xì)胞百分比:79%，肝腎功能、電解質(zhì):膽堿脂酶:4 421U/L，谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶:131U/L，堿性磷酸酶:164U/L，血、尿淀粉酶正常。中醫(yī)辨證：濕熱蘊(yùn)結(jié)，膽胃不和，宜和解少陽，清膽利濕和胃，予蒿芩清膽湯加減，處方：青蒿15g，黃芩15g，法半夏10g，淡竹茹15g，茯苓15g，枳實(shí)15g，陳皮10g，柴胡15g，黃連10g，滑石15g，制大黃10g，延胡索15g，炒川楝子15g，藿香15g，佩蘭15g，甘草6g，上藥服用5劑，患者大便通暢，腹痛稍有緩解。調(diào)整處方：前方去竹茹、制大黃、滑石、藿香、佩蘭，加厚樸15g，金錢草15g，海金沙15g，香附15g，再服5劑后復(fù)診，患者未再訴發(fā)熱，腹痛明顯好轉(zhuǎn)，二便調(diào)。三診：予前方加入炒二芽各20g，共5劑，維持服藥，服藥后，患者無明顯不適，飲食可，二便調(diào)。

5 體會(huì)

治療慢性結(jié)石性膽囊炎是使病邪消除，機(jī)體氣機(jī)升降正常。正確地認(rèn)識(shí)膽胃關(guān)系在慢性結(jié)石性膽囊炎發(fā)病過程中的作用，運(yùn)用膽胃同治法治療這一疾病往往會(huì)獲得滿意療效。本例患者，因飲食不節(jié)，過食肥甘厚味，損傷脾胃，濕熱內(nèi)生，膽氣郁滯不通而致疼痛。膽胃同屬六腑，六腑以通為用，以降為順，膽失疏泄，膽郁胃滯，胃失和降，故發(fā)生嘔吐。 病在少陽，邪正相爭，故見發(fā)熱寒戰(zhàn)。故治療上以蒿芩清膽湯為主清膽利濕和胃，和解少陽，加入通導(dǎo)之品制大黃，合枳實(shí)以通腑泄熱。濕邪縈繞三焦，往往導(dǎo)致三焦升降失司，腹中雖有饑餓感，但由于濕熱之邪縈繞，胃氣不開，故食欲不振。薛生白《濕熱病篇》：“濕熱病，數(shù)日后脘中微悶，知饑不食，濕邪縈繞三焦，宜藿香葉……佩蘭葉……等味。”故配伍藿香、佩蘭芳香化濕之品，和胃止嘔。黃連長于入中焦、大腸，可清肝膽、脾胃濕熱，長于清胃熱。膽汁的分泌與排泄，有賴于肝氣疏泄正常，故加入柴胡以疏肝利膽，清泄少陽邪熱。延胡索、炒川楝、香附以行氣止痛。再配伍金錢草、海金沙利尿通淋排石，最后加入炒二芽以顧護(hù)胃氣，健脾開胃。

[1] 顧宏剛，張靜喆，朱培庭.膽石病發(fā)作期病機(jī)淺析[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2004，10(7)：72.

[2] 鄧中甲.方劑學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2003：80.

[3] 陳必勤,凎家榮.龍祖宏辨證配合升降調(diào)理法治療慢性膽囊炎[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2002，23(6):3.

[4] 趙軍山.膽胃通降臨床體會(huì)[J].河北中醫(yī)，2011，33(8)：1169.

[5] 薄文斌，石巖.膽胃關(guān)系探析[J].吉林中醫(yī)藥，2008，28(2)：79-80.

(責(zé)任編輯：宋勇剛)

2014-02-25

楊馥語(1988-)， 女，成都中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)內(nèi)科。

譚萬初(1956-)，男，成都中醫(yī)藥大學(xué)教授，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)治療脾胃病。

R256.43

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1673-2197(2014)11-0060-02