肖建和 李世洋 蔣華

軍人是一種對視覺功能要求較高的職業(yè)，然而伴隨著現代社會發(fā)展和科技進步，青少年近視的比例卻在急劇升高，從而導致適齡參軍青年中出現大量近視患者［1-3］。從20世紀80年代開始，放射狀角膜切開手術(radial keratotomy，RK)作為第一個角膜屈光手術曾經給很多近視患者帶來福音，并逐漸在軍人中應用。此后準分子激光光學角膜切削術(photorefractive keratectomy，PRK)、激光原位角膜磨鑲術(laser in situ keratomileusis，LASIK)、激光上皮下角膜磨鑲術(laser-assisted subepithelial keratomileusis，LASEK)等手術方式逐漸發(fā)展成熟，并在軍人中廣泛應用。本文就軍人屈光不正和角膜屈光手術現狀、目前存在的問題進行綜述。

1 軍人屈光不正和角膜屈光手術現狀

軍人中屈光不正情況各個國家和地區(qū)差別較大。我國臺灣一份調查表明［1］軍人中近視患者占86.1%，平均屈光不正度為－3.66 D，平均眼軸長度為25.40 mm。韓國對19歲軍人的調查結果中近視占96.50%，其中高度近視占 21.61%［2］。美軍空軍人員的調查顯示［3］41%飛行員和54%的其他人員需要眼鏡提高視力以完成飛行任務，主要為中低度近視。波蘭對軍人長達 12 a的調查顯示［4］，至少13.2%的軍人有視力障礙，其中12.0%為屈光不正，在屈光不正中75.8%為近視;另一份波蘭軍隊的調查顯示［5］21.68%的軍人有屈光不正，其中大部分為近視。以色列軍隊的調查顯示［6］在 1998年僅有0.08%的軍人在入伍前行屈光手術，而在2005年增加到0.49%，軍人中屈光不正患者中73.5%在入伍前行屈光手術，其余應用眼鏡矯正。對丹麥軍人調查中近視患者占 12.8%［7］，其中高度近視 0.3%。

RK手術作為第一個臨床應用的角膜屈光手術，因其90%厚度的角膜切口嚴重降低眼球耐受外力的強度［8］，隨著激光角膜屈光手術的發(fā)展成熟而逐漸被淘汰，但在軍隊中仍有個別既往行 RK手術的服役人員。PRK手術最初引入美國軍隊時帶著很多疑問［9］，經過多年實踐積累證實其有效且安全［10］，如今已經成為美軍中最重要的手術方式［11-13］，雖然比例逐漸在減小，但仍在空軍7個屈光中心中占82%，海軍8個屈光中心中占50%，陸軍14個屈光中心中占74%。LASIK手術被批準臨床應用以來因其較PRK有手術恢復快、術后疼痛少、用藥時間短、無Haze困擾等顯著的優(yōu)點［14］而迅速成為最流行的術式，但由于軍人職業(yè)的特殊性和擔心角膜瓣的并發(fā)癥，LASIK在美國軍人中應用較少，近年來有增多趨勢，在空軍7個屈光中心中占18%，海軍8個屈光中心中占50%，陸軍14個屈光中心中占26%。LASEK手術在一定程度上改進了PRK手術，吸取了LASIK手術的一些優(yōu)點［14］，但也有研究認為沒有多少意義［15］，因此實際在軍人角膜屈光手術應用也很少，在一些研究中報道僅占8.7%［13］，其他LASEK手術的改進術式EPI-LASIK和LASIK手術的改進術式前彈力層下激光角膜磨鑲術(sub bowman keratomileusis，SBK)應用也很少［11-12］。飛秒激光相比機械刀和準分子激光切削的精確性得到進一步提高，美軍所有屈光手術中心均有飛秒激光制瓣設備輔助行LASIK手術［11-12］，取得更好的手術效果。全飛秒激光角膜鏡片取出術(femtosecond lenticule extraction，FLEX)或微小切口基質透鏡切除術(small incision lenticule extraction，SMILE)相比準分子激光角膜屈光手術有更好的精確性和安全性［16-17］，然而大樣本的軍人全飛秒手術資料未見報道。

我國人口眾多，兵源豐富，因此征兵標準對視力要求較高，特別是一些特殊兵種如潛艇、空降專業(yè)仍不接收行角膜屈光手術后的應征者，雖然2003年國防部頒布的《應征公民體格檢查標準》降低了視力標準，并允許接收準分子激光手術后半年以上且無并發(fā)癥的應征者。有關我軍屈光不正現況和角膜屈光手術現況資料很少，僅有的調查樣本量比較小或者結果不夠明確［18-22］。張穎等［23］對 15 家軍隊醫(yī)院2001年1月至2005年12月住院軍人716例眼外傷調查發(fā)現既往行角膜屈光手術23例，機械性眼外傷18例中行LASIK者13例，PRK者1例，RK者4例。陳梅珠等［24］對東南沿海地區(qū)戰(zhàn)士LASIK術后22例眼外傷進行調查，角膜瓣移位16眼(72.72%)。張洪勛等［25］2005年在498名新兵復檢中調查發(fā)現有29人在入伍前曾行準分子激光近視手術(LASIK手術)，占5.82%。我們對27家軍隊醫(yī)院2006年1月至2010年12月1131例眼外傷住院軍人調查中［26］發(fā)現有角膜屈光手術史78例，占6.90%;人數逐年快速增多，其中2006年4例，2007年10例，2008年17例，2009年21例，2010年26例;行 LASIK的占92.31%，PRK 占 3.85%，RK 占 3.85%。角膜屈光手術的比例明顯增高，并且主要為LASIK手術，一方面由于我國軍人近視矯正手術大部分是在入伍前進行，而LASIK手術對比PRK手術的優(yōu)越性無疑會成為最好的選擇;而另一方面外傷容易導致LASIK角膜瓣的并發(fā)癥如移位、溶解甚至缺失等發(fā)生。由于我國軍隊體制的特殊性和征兵標準的限制，在很多軍隊醫(yī)院雖然有很好的角膜屈光手術設備，但主要為地方病源服務［27］，并沒有顯現出軍隊特色。

2 軍人角膜屈光手術后存在問題

在一定程度上允許行角膜屈光手術應征者入伍或者為現役人員中屈光不正者行角膜屈光手術是無奈之舉，因為行角膜屈光手術人群相對正視人群總會有一些問題存在。馬成等［21］對我軍寧夏和北京部分地區(qū)野戰(zhàn)部隊行近視矯正手術的658名新兵隨訪2 a，發(fā)現其中有74人(11.25%)不符合軍人體檢標準，主要包括視力不合格、角膜疾病、眼底疾病、高眼壓等;有273人(41.49%)眼部有潛在疾病隱患，主要包括干眼癥、眩光、周邊視網膜格子樣變性及蝸牛跡變性等。而Hammond等［13］對美國陸軍2000年至2003年的調查表明夜間視物困難、LASIK角膜瓣移位、干眼等并發(fā)癥并不常見，對軍事作業(yè)能力并無不良影響。

RK手術雖然已經被淘汰多年，但當初行RK手術的現役人員仍面臨外傷后易發(fā)生眼球破裂的潛在風險［28］。王殿義［29］報道了 1例戰(zhàn)士 RK 術后外傷導致原角膜切口裂開，晶狀體脫出。鮑春華［30］也報導了1例戰(zhàn)士RK術后外傷導致原角膜切口裂開。張穎等［23］對15家軍隊醫(yī)院2001年1月至2005年12月716例住院軍人進行眼外傷調查發(fā)現4例曾行RK手術，均導致眼球破裂。我們對27家軍隊醫(yī)院2006年1月至2010年12月1131例住院軍人眼外傷調查發(fā)現［26］曾行 RK手術的3例，其中2例出現眼球破裂。

LASIK角膜瓣并發(fā)癥，特別是外傷導致瓣移位、瓣皺褶、瓣溶解甚至瓣丟失一直限制著這種術式在軍人中的應用［31］。我們對27家軍隊醫(yī)院2006年1月至2010年12月住院軍人1131例眼外傷調查發(fā)現［26］72眼曾行LASIK手術，其中69眼為機械性眼外傷，29眼出現外傷性角膜瓣的并發(fā)癥(21眼瓣移位，6眼瓣皺褶，2眼瓣溶解或丟失)。2000年至2003年對美國陸軍調查發(fā)現有10眼出現角膜瓣相關并發(fā)癥［13］，但考慮到只有5%～10%的軍人在陸軍眼科屈光手術中心就診，實際外傷性角膜瓣并發(fā)癥發(fā)生可能遠多于文獻報道。Thomas等［32］報道了1例飛秒制瓣外傷后發(fā)生瓣丟失的軍人，視力下降到20/400，上皮愈合后恢復到20/15。

Haze是 PRK手術后常見的并發(fā)癥。Thomas等［33］對美國海軍的一份調查顯示，在 2004年到2006年193例(362眼)中，9眼出現2級和2級以上角膜Haze。Dennis等［34］研究發(fā)現雖然 PRK術后輕微的Haze不影響視力檢查結果，在復雜光線干擾下視力下降，對比敏感度在正常環(huán)境和復雜光線干擾下均下降，影響作業(yè)能力。

干眼和夜視障礙是角膜屈光手術后常見的并發(fā)癥，但有關軍人角膜屈光手術后的報道很少。Schallhorn等［10］報道最初在美國海軍實施PRK手術的30例患者中，眩光測試顯示光散射增加，有1例出現嚴重夜視障礙。Vignal等［35］對法國軍隊角膜屈光術后的調查表明干眼和夜視障礙最常見。

Davis等［36］報道了美國空軍一名飛行員在施行PRK術后出現激素性高眼壓，從而導致永久性停飛，建議手術時要考慮手術的風險。

3 軍人角膜屈光手術的研究

有關軍人角膜屈光手術的研究大部分和其他非軍人的研究相同，只有一部分具有軍隊特色，而這部分恰恰是軍人角膜屈光手術的研究重點。

Bower等［37］對比了行 PRK和 LASIK軍人術前和術后應用M-16A2步槍夜間射擊能力的比較，無論用金屬瞄準還是夜視鏡，術后都有明顯提高。Dennis等［34］應用對比敏感度評估美國空軍人員PRK手術的視覺功能，認為對比敏感度的下降可能代表真正的視覺功能下降。Edwards等［38］評估了應用 brimonidine tartrate滴眼液改善6例角膜屈光手術后患者夜間視力障礙，在滴眼后1 h，患者對比敏感度視力提高;應用1個月后，對比敏感度視力明顯提高。Van Bree等［39］運用雜光測試對198例(373眼)角膜屈光術后軍人進行篩查，其中9%(33/373)在2.0以上，2%(7/373)在 3.2 以上，12%(45/373)超過正常人群0.2個對數單位，建議應用此項檢查協助職業(yè)選擇。Van de Pol等［40］觀察20名美軍直升機飛行員行PRK和LASIK術后恢復情況，19名在術后1個月回歸飛行崗位，1例因PRK術后Haze出現明顯的視覺不適。Morse等［41］對370名行LASIK術后的軍人調查發(fā)現，有抑郁癥狀的患者對最終視力不滿意率高。

對于一些不能行角膜屈光手術的軍人，一些屈光手術醫(yī)師開始嘗試眼內人工晶狀體植入［42-43］，取得一定成果。

我國目前對軍人角膜屈光手術的研究非常少，我們兵源相對豐富，但近視的問題近年來逐漸嚴重，加上入伍體檢中對角膜屈光手術并沒有做到嚴格把關，因此應盡快加強我國軍人角膜屈光手術的研究，進而提高部隊的戰(zhàn)斗力。

1 Lee YY，Lo CT，Sheu SJ，Lin JL.What factors are associated with myopia in young adults?A survey study in taiwan military conscripts［J］.Invest Ophthalmol Vis Sci，2013，54(2):1026-1033

2 Jung SK，Lee JH，Kakizaki H，Jee D.Prevalence of myopia and its association with body stature and educational level in 19-year-old male conscripts in seoul，South Korea［J］.Invest Ophthalmol Vis Sci，2012，53(9):5579-583.

3 Wright ST，Ivan DJ，Clark PJ，Gooch JM，Thompson W.Corrective lens use and refractive error among United States Air Force aircrew［J］.Mil Med，2010，175(3):197-201.

4 Nowak MS，Gos R，Jurowski P，Smigielski J.Correctable and non-correctable visual impairment among young males:a 12-year prevalence study of the Military Service in Poland［J］.Ophthalmic Physiol Opt，2009，29(4):443-448.

5 Nowak MS，Gos'R，Smigielski J.Character of refractive errors in population study performed by the Area Military Medical Commission in Lodz［J］.Klin Oczna，2008，110(1-3):55-59.

6 Horowitz J，Mezer E，Shochat T，Mandel Y，Buckman G，Sasson A，et al.Refractive surgery in Israel Defense Forces recruits［J］.J Cataract Refract Surg，2008，34(2):243-246.

7 Jacobsen N，Jensen H，Goldschmidt E.Prevalence of myopia in Danish conscripts［J］.Acta Ophthalmol Scand，2007，85(2):165-170.

8 Jammal HM，Dolat WM.Ruptured globe 20 years after radial and transverse keratotomy［J］.Int Ophthalmol，2012，32(1):51-53.

9 Markovits AS.Photo-refractive keratectomy(PRK):threat or millennium for military pilots［J］?Aviat Space Environ Med，1993，64(5):409-411.

10 Schallhorn SC，Blanton CL，Kaupp SE，Sutphin J，Gordon M，Goforth H Jr.Preliminary results of photorefractive keratectomy in active-duty U-nited States Navy personnel［J］.Ophthalmology，1996，103(1):5-22.

11 Stanley PF，Tanzer DJ，Schallhorn SC.Laser refractive surgery in the United States Navy［J］.Curr Opin Ophthalmol，2008，19(4):321-324.

12 Panday VA，Reilly CD.Refractive surgery in the United States Air Force［J］.Curr Opin Ophthalmol，2009，20(4):242-246.

13 Hammond MD，Madigan WP Jr，Bower KS.Refractive surgery in the U-nited States Army，2000-2003［J］.Ophthalmology，2005，112(2):184-190.

14 Ambrósio R Jr，Wilson S.LASIK vs LASEK vs PRK:advantages and indications［J］.Semin Ophthalmol，2003，18(1):2-10.

15 Pirouzian A，Thornton JA，Ngo S.A randomized prospective clinical trial comparing laser subepithelial keratomileusis and photorefractive keratectomy［J］.Arch Ophthalmol，2004，122(1):11-16.

16 Sekundo W，Kunert KS，Blum M.Small incision corneal refractive surgery using the small incision lenticule extraction(SMILE)procedure for the correction of myopia and myopic astigmatism:results of a 6 month prospective study［J］.Br J Ophthalmol，2011，95(3):335-339.

17 Blum M，Sekundo W.Femtosecond lenticule extraction(FLEx)［J］.Ophthalmologe，2010，107(10):967-970.

18 孫熠，李美軍.駐香港部隊陸軍戰(zhàn)士眼部情況的研究分析［J］.國際眼科雜志，2011，11(6):1097-1098.

19 馬成，黃潔成，茅彥，劉文舟，魏世輝.行近視矯正手術新兵軍事訓練中眼部疾病調查［J］.解放軍預防醫(yī)學雜志，2010，28(5):361-362.

20 馬成，李曉英，黃潔成，梁倩，魏世輝.野戰(zhàn)部隊戰(zhàn)士眼部疾病的調查及隨訪［J］.眼科新進展，2008，28(11):832-834.

21 馬成，黃潔成，李曉英，張賢文，魏世輝.戰(zhàn)士近視矯正術后眼部疾病調查［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2008，36(4):633-635.

22 馬成，李曉英，黃潔成，唐麗萍，張賢文，魏世輝.野戰(zhàn)部隊20320名新兵眼部疾病復檢分析［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2008，36(4):631-632.

23 張穎，張卯年，邱懷雨.15家部隊醫(yī)院軍人眼外傷流行病學特征分析［J］.中華流行病學雜志，2009，30(7):740-742.

24 陳梅珠，陳錦華，陳國蒼，盛天金，張春俠.東南沿海地區(qū)戰(zhàn)士LASIK術后眼外傷的調查統計分析［J］.國際眼科雜志，2008，8(7):1408-1411.

25 張洪勛，許春旺，吳瑋，李宏科.某部新兵準分子激光治療近視情況調查［J］.西北國防醫(yī)學雜志，2007，28(5):386-387.

26 Xiao JH，Zhang MN，Jiang CH，Zhang Y，Qiu HY.Laser in situ keratomileusis surgery is not safe for military personnel［J］.Chin J Traumatol，2012，15(2):77-80.

27 張卯年.21世紀軍隊醫(yī)院眼科發(fā)展面臨的機遇和挑戰(zhàn)［J］.人民軍醫(yī)，2008，51(5):249-251.

28 Enzenauer RW，Wolter A，Cornell FM，Tucker S.Radial keratotomy in the soldier-aviator［J］.Mil Med，1993，158(8):521-528.

29 王殿義.RK術后外傷致創(chuàng)口破裂及晶狀體脫位一例［J］.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2001，23(6):680.

30 鮑春華.RK術后眼挫傷致角膜切口裂開一例［J］.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2000，22(4):393.

31 Franklin QJ，Tanzer DJ.Late traumatic flap displacement after laser in situ keratomileuisis［J］.Mil Med，2004，169(4):334-336.

32 Thomas KE，Tanzer DJ.Visual acuity recovery after late traumatic femtosecond laser in situ keratomileusis flap loss［J］.J Cataract Refract Surg，2009，35(6):1134-1137.

33 Thomas KE，Brunstetter T，Rogers S，Sheridan MV.Astigmatism:risk factor for postoperative corneal haze in conventional myopic photorefractive keratectomy［J］.J Cataract Refract Surg，2008，34(12):2068-2072.

34 Dennis RJ，Beer JM，Baldwin JB，Ivan DJ，Lorusso FJ，Thompson WT.Using the Freiburg Acuity and Contrast Test to measure visual performance in USAF personnel after PRK［J］.Optom Vis Sci，2004，81(7):516-524.

35 Vignal R，Ollivier L.Optical correction and quality of vision of the French soldiers stationed in the Republic of Djibouti in 2009［J］.Mil Med，2011，176(3):327-331.

36 Davis RE，Ivan DJ，Rubin RM，Gooch JM，Tredici TJ，Reilly CD.Permanent grounding of a USAF pilot following photorefractive keratectomy［J］.Aviat Space Environ Med，2010，81(11):1041-1044.

37 Bower KS，Burka JM，Subramanian PS，Stutzman RD，Mines MJ，Rabin JC.Night firing range performance following photorefractive keratectomy and laser in situ keratomileusis［J］.Mil Med，2006，171(6):468-471.

38 Edwards JD，Burka JM，Bower KS，Stutzman RD，Sediq DA，Rabin JC.Effect of brimonidine tartrate 0.15% on night-vision difficulty and contrast testing after refractive surgery［J］.J Cataract Refract Surg，2008，34(9):1538-1541.

39 Van Bree MC，van Verre HP，Devreese MT，Larminier F，van den Berg TJ.Straylight values after refractive surgery:screening for ocular fitness in demanding professions［J］.Ophthalmology，2011，118(5):945-953.

40 Van de Pol C，Greig JL，Estrada A，Bissette GM，Bower KS.Visual and flight performance recovery after PRK or LASIK in helicopter pilots［J］.Aviat Space Environ Med，2007，78(6):547-553.

41 Morse JS，Schallhorn SC，Hettinger K，Tanzer D.Role of depressive symptoms in patient satisfaction with visual quality after laser in situ keratomileusis［J］.J Cataract Refract Surg，2009，35(2):341-346.

42 Tan MC，Nah GK.Positional and rotational stability of the toric phakic intraocular lens under high+Gz environments［J］.Aviat Space Environ Med，2012，83(2):144-147.

43 Parkhurst GD，Psolka M，Kezirian GM.Phakic intraocular lens implantation in United States military warfighters:a retrospective analysis of early clinical outcomes of the Visian ICL［J］.J Refract Surg，2011，27(7):473-481.