何偉華 獨建庫 李世洋

青光眼是以特征性視神經(jīng)萎縮及視野損害為特征的不可逆性致盲眼病，據(jù)統(tǒng)計，全球大約有6700萬青光眼患者，致盲率居致盲眼病的第二位［1］。青光眼視功能障礙主要是由于視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞(retinal ganglion cell，RGC)進(jìn)行性死亡和視神經(jīng)纖維喪失引起的［2］。目前普遍認(rèn)為晚期青光眼患者術(shù)后眼壓(intraocular pressure，IOP)越低越好，但許多青光眼患者即使IOP已降至正常范圍，視野仍進(jìn)行性丟失，青光眼性視神經(jīng)損害仍在加重。本研究對管狀視野晚期青光眼手術(shù)治療后的預(yù)后進(jìn)行分析，以了解不同IOP對視野恢復(fù)的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2011年12月于我院眼科確診為晚期青光眼的患者42例(56眼)，所有患者僅存中心10°以內(nèi)管狀視野，C/D≥0.8，其中男 23例(29眼)，女 19例(27眼);年齡31～72歲，平均53.7歲;慢性閉角型青光眼28例(32眼)，開角型青光眼14例(24眼)。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)檢查，并最大程度降低IOP，滴抗生素滴眼液數(shù)日。所有患者均行小梁切除術(shù):表面麻醉后，以角膜緣為基底于12點鐘方位做結(jié)膜瓣(原發(fā)開角型青光眼做以角膜緣為基底的結(jié)膜瓣，閉角型青光眼做以穹隆部為基底的結(jié)膜瓣)，分離結(jié)膜下組織，止血后，結(jié)膜下敷貼含絲裂霉素C的棉片4～5 min，然后用生理鹽水徹底沖洗。10點鐘位做前房穿刺口，緩慢放出少量房水，再常規(guī)切除小梁組織?？p合鞏膜瓣兩端各一針，前房注入少許BBS液，如濾過過強加可調(diào)縫線1～2針，連續(xù)縫合球結(jié)膜。術(shù)畢典必舒眼膏涂眼包扎。術(shù)后托吡卡胺、妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，根據(jù)濾過泡、前房深度及IOP情況決定可調(diào)節(jié)縫線的拆除時間，必要時輔助行濾過泡按摩［3］。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后隨訪1個月～1 a，平均4.5個月。檢查記錄術(shù)后即刻IOP及術(shù)后隨訪末期患者視力，并檢測患者視野，視野檢查采用Humphrey-750i型自動視野計(德國蔡氏公司)，記錄視野平均缺損值(mean defect，MD)。術(shù)后根據(jù)患者IOP將其分為3 組:低 IOP 組(≤12 mmHg，1 kPa=7.5 mmHg)、中IOP組(＞12－18 mmHg)、高 IOP組(＞18 mmHg)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，數(shù)值變量以表示，組間資料比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 IOP 術(shù)后低 IOP組 16眼，IOP為(10.56±2.13)mmHg;中 IOP 組 23眼，IOP 為(15.21±1.96)mmHg;高 IOP 組17眼，IOP 為(22.14±2.56)mmHg。

2.2 視力 三組患者術(shù)后視力較術(shù)前均不同程度提高，其中低IOP組手術(shù)前后視力差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.003 ＜0.05，見表1)。

表1 三組患者手術(shù)前后視力比較Table 1 Comparison of preoperative and postoperative visual acuity in three groups

2.3 MD 三組患者術(shù)后MD值均不同程度降低，其中低IOP組手術(shù)前后MD值差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.020 ＜0.05，見表2)。

表2 三組患者手術(shù)前后MD值比較Table 2 Comparison of preoperative and postoperative MD value in three groups (φ/db)

3 討論

青光眼視神經(jīng)損害的原因主要有機(jī)械學(xué)說、血管學(xué)說、混合學(xué)說、興奮性毒性反應(yīng)和免疫學(xué)說等，而RGC的凋亡是引起損傷的共同途徑［4-6］。當(dāng) IOP增高時導(dǎo)致篩板變形，可直接阻斷視神經(jīng)纖維的軸漿流運輸，軸漿流阻止于篩板區(qū)，線粒體產(chǎn)生的ATP不能被軸突膜利用，軸突蛋白生成和移動減少，導(dǎo)致細(xì)胞正常代謝受損，腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子及其他神經(jīng)營養(yǎng)因子不能到達(dá)靶細(xì)胞，RGC營養(yǎng)供給不足，進(jìn)而凋亡［7］。此外，當(dāng)IOP增高或血液黏滯度增加，體循環(huán)血壓降低(如低血壓、休克等)時，血管痙攣，眼底視盤血管變異等導(dǎo)致視盤的有效灌注壓降低，視網(wǎng)膜缺血缺氧，線粒體產(chǎn)生的 ATP減少，Na+/K+ATP酶失活，Ca2+超載反應(yīng)，氧自由基大量產(chǎn)生，脂質(zhì)過氧化物產(chǎn)生對神經(jīng)元的毒性［8］;缺氧時興奮性谷氨酸大量釋放，激活 N-甲基-D-天冬氨酸等受體，使 Ca2+內(nèi)流增多，形成Ca2+超載［9］。這些生化反應(yīng)經(jīng)過復(fù)雜的變化，最終導(dǎo)致了細(xì)胞凋亡的發(fā)生［10］。

本研究結(jié)果顯示，高IOP組和中 IOP組術(shù)后視力有所改善，但手術(shù)前后差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。低IOP組手術(shù)前后視力差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示手術(shù)對于IOP低于12 mmHg的患者視力改善效果較為理想。高IOP組手術(shù)前后MD值差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但視野仍有進(jìn)一步損害的趨勢;中IOP組視野有好轉(zhuǎn)的趨勢，但MD值差異無統(tǒng)計學(xué)意義;低IOP組術(shù)后視野有明顯改善。由此可以看出，晚期青光眼患者行小梁切除術(shù)后，IOP控制在12 mmHg以下，對改善其視野缺損、提高遠(yuǎn)期視功能有一定益處。

本研究受限于研究條件，僅將 IOP分為高、中、低三個層次進(jìn)行研究，且只研究了不同IOP對患者視野的影響，后續(xù)我們將會進(jìn)一步研究細(xì)化具體術(shù)后IOP值對患者預(yù)后的影響及其機(jī)制。

1 顏魯寧，孫濤.復(fù)合式小梁切除術(shù)治療近絕對期青光眼的臨床觀察［J］.國際眼科雜志，2012，12(1):167-168.

2 崔艷紅.超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)治療閉角型青光眼的臨床觀察［J］.臨床醫(yī)藥實踐，2013，5(2):151-152.

3 趙秀紅.晚期青光眼行濾過手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理體會［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2012，12(36):4843-4844.

4 Pasquale LR，Kang JH，Manson JE，Willett WC，Rosner BA，Hankinson SE，et al.Prospective study of type 2 diabetes mellitus and risk of primary open angle glaucoma in women［J］.Ophthalmology，2006，113(7):1081-1086.

5 羅謙，彭潔，黎靜.小梁切除術(shù)聯(lián)合甲鈷胺治療晚期青光眼的療效觀察［J］.瀘州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，22(4):404-405.

6 Quigley HA，Broman AT.The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020［J］.Br J Ophthalmol，2006，90(3):262-267.

7 Rotchford AP，King AJ.Cataract surgery after needling revision of trabeculectomy blebs［J］.J Glaucoma，2007，16(6):562.

8 Marchini G，Pagliarusco A，Toscano A，Tosi R，Brunelli C，Bonomi L.Ultrasound biomicroscopic and conventional ultrasonographic study of ocular dimensions in primary angle-closure glaucoma［J］.Ophthalmology，2008，105(11):2091-2098.

9 Williams PT.Relationship of incident glaucoma versus physical activity and fitness in male runners［J］.Med Sci Sport Exer，2009，41(8):1566-1572.

10 李克研.管狀視野的晚期青光眼患者術(shù)后視野改變研究［D］.吉林大學(xué)，2008.