賴兆光，李 敏

0 引 言

我國對七年制研究生的培養(yǎng)，是以具備突出的臨床能力為培養(yǎng)目標(biāo)［1－2］，但由于課程設(shè)置和學(xué)制的培養(yǎng)特點，造成了這些研究生缺乏臨床技能的局面［3－4］。臨床病例討論能幫助臨床醫(yī)師歸納總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，有利于提高臨床能力［5］，可應(yīng)用于研究生的臨床教學(xué)。但傳統(tǒng)的臨床病例討論包括疑難病案、死亡病例討論等，常因選擇不典型臨床病例而不利于臨床教學(xué)。對傳統(tǒng)的臨床病例討論模式進(jìn)行改造，并引入研究生臨床教學(xué)是眾多學(xué)者共同探索的問題。本文就眼科七年制研究生在臨床教學(xué)中應(yīng)用以問題為導(dǎo)向的臨床病例討論模式進(jìn)行探討。

1 臨床病例討論與PBL

臨床病例討論因具有真實性和個案獨特性，使參與者對臨床知識的掌握更具實踐性，故被廣泛應(yīng)用于臨床醫(yī)護(hù)人員的繼續(xù)學(xué)習(xí)教育中，也有教學(xué)單位將病例討論教學(xué)應(yīng)用于研究生臨床教學(xué)中并取得一定效果［6］。陳菊仙［7］指出眼科學(xué)具有區(qū)別于內(nèi)、外、婦、兒科等的專科性，且教學(xué)理論學(xué)時少，在眼科學(xué)教學(xué)中應(yīng)用病例討論是十分必要的。但大多數(shù)臨床科室進(jìn)行臨床病例討論，主要是不典型病例或者病情復(fù)雜的病例，且不擬定具體討論問題。由管床醫(yī)師匯報病史后提出疑問，再由其他人員針對該問題進(jìn)行討論和總結(jié)分析與臨床密切相關(guān)的問題，如診斷與鑒別診斷、治療方案制定等，內(nèi)容局限且缺乏利于實習(xí)醫(yī)師學(xué)習(xí)掌握的議題。這種模式仍不能使臨床經(jīng)驗不足且基礎(chǔ)理論不扎實的研究生參與其中。謝丹［8］的研究認(rèn)為，由于沒有預(yù)先準(zhǔn)備擬討論疾病的外延知識，研究生在這些傳統(tǒng)的臨床病例討論中僅僅充當(dāng)聽眾，而不能主動提出自己的想法，甚至連被動的理解他人的觀點也感到困難。此外，傳統(tǒng)的臨床病例討論并不要求所有參與者都必須親自檢查患者采集病史，而是通過匯報病史的方式獲取該患者的疾病信息，部分參與者會因未檢查患者而得不到臨床實踐的訓(xùn)練。故傳統(tǒng)的病例討論對眼科七年制研究生提高臨床能力作用甚微。

1969年P(guān)BL是由美國的Barrows教授首創(chuàng)的基于現(xiàn)實的以學(xué)生為中心的教育方式［9］，目前已成為國際上較流行的教學(xué)方法之一。其教學(xué)思路為:教師課前提出問題-學(xué)生查找資料-分組討論-教師總結(jié)。此教學(xué)法由教師提出具體問題，學(xué)生根據(jù)對該問題的感性認(rèn)識，查找資料并論證分析。此過程充分調(diào)動了學(xué)生的積極性［10］，不但讓學(xué)生對知識掌握更牢，且有助于培養(yǎng)他們自行解決疑難問題的能力［11］。以往的臨床教學(xué)常依賴于講座式的宣教，由于學(xué)生?？评碚摵团R床知識不扎實，且對老師授課內(nèi)容缺乏深層次理解，使得教學(xué)效果收效甚微。PBL可彌補這一缺點，將PBL與臨床病例討論模式相結(jié)合，可吸取2種方法的長處，適用于眼科七年制研究生的臨床實習(xí)階段教學(xué)?？赏ㄟ^預(yù)先選定病種，選擇對應(yīng)的患者并設(shè)計好議題，讓學(xué)生自行采集病史、查閱資料準(zhǔn)備討論發(fā)言。這些議題可多樣化，如疾病涉及到的概念、陽性特征診斷及鑒別診斷治療藥物或手段的新進(jìn)展。這就使學(xué)生在查閱資料的過程中思維得到發(fā)散，對疾病的認(rèn)識超出課本的要求，更利于積累臨床知識。同時，學(xué)生提前準(zhǔn)備好病例討論相關(guān)知識，既能訓(xùn)練臨床思維能力，也有利于調(diào)動其在臨床病例討論過程中的主動性和互動性，并在相互間存在的認(rèn)知差異中尋找自身對疾病認(rèn)識的不足，這些都利于他們臨床實踐的積累，同時也符合對研究生醫(yī)學(xué)專業(yè)研究性教學(xué)的改革初衷［12］，有助于培養(yǎng)研究生自學(xué)能力、研究能力。

2 臨床病例討論應(yīng)用PBL模式的實施

國內(nèi)已有學(xué)者將PBL應(yīng)用于臨床病例討論以提高醫(yī)學(xué)生臨床能力，并取得良好效果［13］。我院眼科3年來對七年制研究生應(yīng)用PBL模式的教學(xué)后，在較大提高研究生們學(xué)習(xí)積極性的同時，也提高了他們的臨床思維能力。該教學(xué)模式為:①預(yù)先選定病例，由負(fù)責(zé)研究生教學(xué)管理的上級醫(yī)師在住院患者中選定病例討論對象，并預(yù)先設(shè)定主要討論問題。②討論前采集病史、專科檢查，由臨床研究生們各自利用空余時間，自行對擬討論患者進(jìn)行病史采集、體格檢查并完善對患者的裂隙燈檢查、間接眼底鏡檢查等眼科?？茩z查，記錄在各自的病例討論記錄本中。③組織實施病例討論，選定固定時間用于臨床病例討論教學(xué)。由負(fù)責(zé)管床的研究生匯報病史、當(dāng)前的診斷與鑒別診斷、分析病情以及所采取的治療方案并提出診療過程中遇到的疑惑;待匯報病史結(jié)束，由其他研究生先就預(yù)先設(shè)定的問題發(fā)表見解，再對匯報人所提出的問題進(jìn)行分析，也可對該病例的診斷、治療措施等提出自己的看法。參與討論的研究生們各自發(fā)言后，帶教醫(yī)師總結(jié)發(fā)言，指出學(xué)生們討論中的不足，并引導(dǎo)學(xué)生把理論知識點運用到診斷與鑒別診斷。此外，帶教醫(yī)師將對預(yù)設(shè)問題進(jìn)行解釋，對研究生們提出的，且在討論中未解決的問題結(jié)合當(dāng)前臨床研究動態(tài)進(jìn)行回答，并適時對一些眼科專科輔助檢查進(jìn)行實例講解。

3 討 論

經(jīng)過3年的堅持，PBL模式達(dá)到了我們預(yù)期的教學(xué)目標(biāo)即提高眼科七年制研究生臨床思維能力，學(xué)會查閱文獻(xiàn)解決臨床疑難問題，增強醫(yī)患溝通技巧。

3.1 提高臨床思維能力 在臨床研究生培養(yǎng)的諸多問題上，眾多學(xué)者無一例外均把對臨床思維能力的培養(yǎng)放于培養(yǎng)目標(biāo)的首位［14］。七年制臨床研究生由于其培養(yǎng)時間相對緊湊，在5年本科階段的臨床實習(xí)時間相對較短。一旦進(jìn)入研究生專科見習(xí)階段，由于缺乏理論知識和臨床經(jīng)驗，在其獨立接診患者或者書寫病歷時，會出現(xiàn)丟三落四、遺漏重要的病史或馬虎的眼科專科檢查的情況，甚至出現(xiàn)詢問病史和專科檢查后仍無法形成正確的疾病診斷思維，這些都是由于缺乏臨床思維所致。他們無法將病史及異常體征由點連線的形成臨床診斷，導(dǎo)致其只能跟著老師轉(zhuǎn)，一旦沒有上級醫(yī)師指導(dǎo)，將無法獨立工作。實施PBL模式的臨床病例討論，無形中減小了研究生對上級醫(yī)師的依賴性，促進(jìn)了學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)。此外，由于病例討論具有個案獨特性，使得研究生在分析病情形成診斷時更多考慮個體化的因素，這更符合臨床醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)［15］。

3.2 加強專科基礎(chǔ)知識和前沿知識的學(xué)習(xí) 臨床研究生在校學(xué)習(xí)期間，往往是聽講座式的教育——由老師講解專科理論知識，學(xué)生被動的聽講。由于我國研究生在校教育和畢業(yè)后教育明顯脫節(jié)，使得這些研究生臨床見習(xí)階段的臨床能力培養(yǎng)顯得尤為重要。通過組織臨床病例討論，使得學(xué)生們在分析病情、討論交流中不斷強化這些基礎(chǔ)知識和病例相關(guān)概念。而在病例討論過程中，參與討論的高年資醫(yī)師可以及時發(fā)現(xiàn)研究生們概念模糊或理解錯誤并給予及時更正。也可在討論中對學(xué)生提問疾病相關(guān)的概念，加強研究生對疾病概念的認(rèn)識。高年資醫(yī)師適時介紹與該病例相關(guān)的一些國外研究進(jìn)展，可使學(xué)生們的前沿知識得以擴充。在病例討論結(jié)束后，研究生們通過寫總結(jié)，及時翻閱課本，又達(dá)到系統(tǒng)鞏固臨床知識的目的。

3.3 掌握查閱文獻(xiàn)解決臨床疑難問題 PBL模式選中的討論病例通常是臨床較少見或較具有代表性的疾病。發(fā)生在個體的病例有著與課本不完全相符的特點，甚至是課本尚未提及的特點，這就要求研究生們碰到超出課本知識的臨床病例時，必須跳出課本，學(xué)會通過查閱相關(guān)專業(yè)書籍或搜索圖書文獻(xiàn)資料，幫助其分析所碰到的疾病個體。通過檢索特征性的文獻(xiàn)，借助前人的臨床經(jīng)驗，來指導(dǎo)自己對臨床病例的病情分析和制定恰當(dāng)?shù)呐R床處理計劃，并對患者遠(yuǎn)期預(yù)后療效的預(yù)判及時提出防治建議。曾有1例我科收治的青光眼術(shù)后淺前房的患者作為病例討論的對象，一位學(xué)生通過數(shù)據(jù)庫檢索青光眼術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)的文獻(xiàn)及參考相關(guān)專著，閱讀了數(shù)十篇論文后發(fā)現(xiàn)患者的病史特點與1篇病例報道中的青光眼術(shù)后少見并發(fā)癥的特點相似。指出該患者出現(xiàn)淺前房的原因可能是青光眼手術(shù)中出現(xiàn)了前部脈絡(luò)膜下腔出血，引起睫狀體前移，導(dǎo)致淺前房的發(fā)生并逐漸發(fā)展為惡性青光眼。其以此為依據(jù)，提出應(yīng)進(jìn)行超聲活體顯微鏡(ultrasound biomicroscopy，UBM)檢查觀察睫狀體的情況，并得到證實。由此，七年制研究生經(jīng)過PBL模式的長期訓(xùn)練，使他們的文獻(xiàn)檢索查全、查準(zhǔn)能力不斷提高，進(jìn)而提高解決臨床疑難問題的能力。

3.4 增強醫(yī)患溝通技巧 臨床醫(yī)師培養(yǎng)中，醫(yī)患溝通技巧是合格臨床醫(yī)師需具備的基本技能，其重要性不亞于臨床技能的培養(yǎng)。而現(xiàn)今社會的醫(yī)患關(guān)系，使得患者對醫(yī)護(hù)人員缺乏信任［16］，對臨床見習(xí)的研究生更是相當(dāng)排斥，使得本身就缺乏訓(xùn)練的臨床研究生們更缺少臨床基本操作技能的訓(xùn)練。這就要求，研究生應(yīng)當(dāng)學(xué)會與患者溝通，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系［17］。通過病例討論，讓學(xué)生們必須花更多的時間與病患接觸、詢問病史。在不斷地與患者接診和多次溝通失敗的基礎(chǔ)上，增強與患者溝通的技巧，使患者放下防備心態(tài)，建立醫(yī)患之間信任感，進(jìn)而使患者放心讓臨床研究生們?yōu)槠溥M(jìn)行?？茩z查。通過不斷的學(xué)習(xí)，學(xué)會恰當(dāng)?shù)尼t(yī)患溝通技巧和熟練掌握?？苹静僮骷寄堋Ｔ谖铱崎_展PBL模式的臨床病例討論教學(xué)期間，研究生為患者檢查時出現(xiàn)的醫(yī)患溝通問題，由剛開始的每月至少5例，到3個月后零投訴，反映出研究生們對醫(yī)患之間的溝通能力得到提高，更易得到患者的信任。通過長期臨床病例討論，研究生們提高了對疾病的整體認(rèn)識，能在與患者接觸溝通過程中，為患者解答疑問，進(jìn)而爭取患者信任，營造良好的醫(yī)療環(huán)境。

眼科七年制臨床研究生臨床實習(xí)階段是走進(jìn)眼科?？婆R床工作的前期階段。應(yīng)用PBL模式與臨床病例討論結(jié)合的教學(xué)模式，有利于他們提高臨床能力，為其成為合格住院醫(yī)師奠定臨床基礎(chǔ)。

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