陳 琳，郗海濤，劉彥鋮，張 峰，黃紅云，左煥琮

0 引 言

鞘內(nèi)移植是神經(jīng)修復(fù)細胞治療的途徑之一［1］，其中小腦延髓池穿刺術(shù)，因可以更好地近距離注射細胞于腦和上段脊髓，提高療效，是目前細胞移植神經(jīng)修復(fù)重要的選擇路徑［2］;而對于椎管梗阻、局部軟組織感染、骨質(zhì)異常、蛛網(wǎng)膜下腔粘連等情況，不能腰椎穿刺者，也需要小腦延髓池穿刺完成蛛網(wǎng)膜下腔細胞植入。但有報道認為該方法不適宜于臨床應(yīng)用，主要原因是穿刺的手術(shù)風(fēng)險過大［3］。為進一步分析小腦延髓池穿刺操作的安全性，現(xiàn)總結(jié)我科近2年79例次的操作經(jīng)驗，供同道參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2010年1月至2012年11月實施小腦延髓池穿刺術(shù)共79例次，其中男56例次，女23 例次。年齡2.3 ～78.0 歲，平均(41.4 ±20.2)歲。疾病分布:肌萎縮側(cè)索硬化20例次，腦性癱瘓12例次，脊髓損傷10例次，卒中9例次，顱腦損傷8例次，多系統(tǒng)萎縮7例次，持續(xù)植物生存狀態(tài)4例次，多發(fā)性硬化4例次，共濟失調(diào)3例次，小腦萎縮2例次。

1.2 操作規(guī)程

1.2.1 術(shù)前準備 術(shù)前完成血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、糞常規(guī)、凝血機制、肝腎功能、乙肝五項、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病抗體實驗室化驗，心電圖和X線胸片檢查。枕頸部備皮。術(shù)前4 h禁食水，建立靜脈通路，多功能生理監(jiān)護。止血藥靜脈或肌內(nèi)注射1次。一般不給予鎮(zhèn)靜劑，以便患者更好的清醒配合。播放舒緩的背景音樂。術(shù)前做頸椎MRI，矢狀位測量穿刺預(yù)計深度，見圖1。術(shù)前也可攝頸椎正、側(cè)、斜位片，了解頸椎形態(tài)結(jié)構(gòu)。

圖1 小腦延髓池穿刺術(shù)術(shù)前頸椎矢狀位MRIFigure 1 Sagittal MRI of cervical spine before cisterna magna puncture

1.2.2 手術(shù)步驟 手術(shù)步驟參照文獻［4］進行。①確定穿刺點:兩乳突尖連線中點，同時用枕外粗隆至第2頸椎棘突連線的中點做微調(diào)矯正。多可觸摸確定枕外粗隆與第2頸椎棘突之間凹陷位置。②局部麻醉后，用7號或9號腰椎穿刺針，在4 cm處做一標(biāo)記，左手拇指固定穿刺點，右手執(zhí)針，嚴格循中線緩緩刺入，針刺指向眉間。③針尖刺過環(huán)枕筋膜和硬腦膜時，常有落空感，見針芯拔出有腦脊液流出，即證實已進入小腦延髓池。如無腦脊液流出，可能因深度不夠，小心再將針刺入1～2 mm。穿入4 cm(兒童2 cm)后，每進針1～2 mm即拔出針芯，觀察有無腦脊液流出，直至穿刺成功為止。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后平臥，保持靜脈通路，多功能監(jiān)護4～6 h。

2 結(jié) 果

所有患者均手術(shù)操作成功。其中有3例按照醫(yī)院醫(yī)療常規(guī)，3次不成功更換手術(shù)操作者，同時進一步仔細調(diào)整體位后操作成功。穿刺深度成人3～6.5 cm，兒童2～3 cm。無一例失敗和術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后頭痛5例，低熱6例，查體無腦膜刺激征，均對癥治療后1～3 d痊愈。

3 討 論

3.1 穿刺的方向 正確的穿刺方向是臨床上小腦延髓池穿刺術(shù)成功的重要保證，臨床上尚未完全統(tǒng)一。有人主張朝外眥方向自枕外粗隆至第1頸椎棘突凹陷處進針［5］，有研究提出枕外粗隆與第7頸椎棘突連線的上1/7點進針［6］，曾慧皋［7］以第2頸椎棘突上方2 cm為穿刺點，對準鼻尖方向進針。金昌洙等［8］在頭顱正中矢狀面的斷層解剖和CT影像上發(fā)現(xiàn)，在正中矢狀位枕外隆凸下方2～2.5 cm處針尖朝向眉間方向穿刺時，針尖均經(jīng)過枕骨大孔后下緣，小腦延髓池自身的深度也最深。我們認為，選擇兩乳突尖連線中點，臨床容易觸及，且實際操作中也證實，基本與枕外粗隆至第2頸椎棘突連線的中點及凹陷吻合。

3.2 穿刺的深度 術(shù)前正確估計刺達小腦延髓池的深度對避免刺傷延髓或血管有一定幫助。最早國內(nèi)報道，成年男性穿刺深度可采用5～6 cm，女性4～5 cm，小兒按性別、年齡相應(yīng)減少，同時應(yīng)參照患者身高、體重以調(diào)整穿刺深度［9］。段國升和朱誠［4］提出，成年人4～7 cm(一般在 4.0 ～4.5 cm)，兒童3～4 cm，隨患者年齡、胖瘦、體型而異。曾慧皋［7］測量了72具成人尸體、14具兒童尸體由第2頸椎棘突上方2 cm至小腦延髓池的深度，得出穿刺深度安全范圍:成人為2.46 ～4.63 cm，兒童為2.21 ～4.07 cm。文曉玲等［10］研究了經(jīng)甲醛處理的32具成人尸體，經(jīng)第2頸椎棘突尖端上方2 cm處至小腦延髓池的深度為(3.50±0.54)cm，小腦延髓池深度(0.52±0.27)cm。以上2組測量數(shù)據(jù)存在差異，可能與標(biāo)本的固定、組織收縮、放置時間久、沒有分型及性別分組進行測量等有關(guān)。金昌洙等［8］應(yīng)用CT測量小腦延髓池安全穿刺深度，男(3.83±0.37)cm，女(3.55 ±0.34)cm。周德育等［6］提出小腦延髓池安全穿刺深度，男為3.45 ～4.76 cm，女為 3.00 ～4.17cm。我們采用術(shù)前MRI矢狀位，更清楚地直視下測量穿刺點至眉弓(OA線)和穿刺點至鼻尖(OB線)上皮膚與小腦延髓池背側(cè)邊緣的距離，2個數(shù)值求平均值，操作中嚴格控制在這個平均數(shù)范圍內(nèi)穿刺。觀察數(shù)據(jù)在3.1 ～7.0cm，兒童2.2 ～3.0cm，受患者的年齡、性別、種族、胖瘦、頸部粗細的諸多因素影響復(fù)雜。實際上，根據(jù)與頸部前后徑和顱前后徑等之間的自身比例關(guān)系及其回歸方程公式求得的深度數(shù)也只能僅供參考，因為體位、穿刺點、穿刺方向以及局部麻醉導(dǎo)致的皮膚隆起等，又都可影響實際穿刺的深度。故重要的是嚴格遵循操作規(guī)程，仔細注意穿刺手感。

3.3 操作注意事項 ①對于枕骨大孔區(qū)先天性畸形如環(huán)枕融合、扁平顱底、顱底凹陷者，視為禁忌。②小腦延髓池的主要危險是穿刺過深，損傷延髓和血管，術(shù)前要對患者做好解釋工作，取得在術(shù)中的密切配合;患者必須放松，保持安靜，體位應(yīng)正確穩(wěn)固，常規(guī)由一名助手幫助固定頭部。③肥胖頸部短粗者，必須在坐立時劃好后正中線。側(cè)臥時使頭頸與脊柱在同一水平線上，穿刺方向應(yīng)嚴格循中線，不可偏向一側(cè)。細心操作，慢慢推進，不能用力太猛。④要選擇合適的腰穿針，兒童及瘦弱，頸部細長者，以7號針為好;其他患者，特別是肥胖者，建議選擇9號針，硬度提高，減少穿刺路徑中的偏斜。⑤穿刺一定要穩(wěn)準。達一定深度后，應(yīng)分次進針。一般在針尖刺入3.5～4.0cm，即有腦脊液流出。如無液體流出，則每進1～2mm，拔出針芯觀察。成人皮膚至小腦延髓池距離為3.5～5.0cm，超過深度，應(yīng)重新進針。在進針深度接近估計的深度時，應(yīng)邊進針，邊拔出針芯。到達預(yù)計深度時，如無腦脊液流出，不應(yīng)繼續(xù)進針，應(yīng)更換路徑。⑥如穿刺針遇枕骨大孔骨質(zhì)受阻，可將針退后1～2cm，將針尖向下稍傾斜，緩緩刺入。⑦小腦延髓池深度為0.5 ～1.5 cm，平均1.0cm，在針尖穿過硬腦膜后，可稍向內(nèi)側(cè)刺入2～3mm，防止針尖一半在內(nèi)一半在外，避免注藥時藥物漏在硬腦膜外或蛛網(wǎng)膜外。⑧穿刺成功后，要牢牢固定好，以防穿刺針退出或推入。⑨酌情使用帶顯示器的X線機:在電視嚴密監(jiān)護下徐徐進針，當(dāng)針尖達枕骨鱗部時，則逐步改變方向慢慢深入，經(jīng)枕骨大孔后緣，穿過環(huán)枕膜有落空感。文獻報道，X線監(jiān)視下行小腦延髓池穿刺術(shù)25 例中，無一例并發(fā)癥［11］。

4 結(jié) 語

小腦延髓池穿刺是經(jīng)腦脊液途徑細胞移植神經(jīng)修復(fù)的重要手術(shù)操作。手術(shù)風(fēng)險較低，安全可行，且在嚴格遵循規(guī)范的操作規(guī)程下，經(jīng)過系統(tǒng)臨床技能培訓(xùn)，醫(yī)師多能較好掌握，值得推廣應(yīng)用。

［1］張民皓，張 紅，李偉偉，等.鞘內(nèi)移植神經(jīng)干細胞對慢性縮窄性損傷模型大鼠脊髓背角和背根神經(jīng)節(jié)膠質(zhì)細胞源性神經(jīng)營養(yǎng)因子表達的影響［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報，2012，25(7):707-712.

［2］Janowski M，Kuzma-Kozakiewicz M，Binder D，et al.Neurotransplantation in mice:the concorde-like position ensures minimal cell leakage and widespread distribution of cells transplanted into the cisterna magna［J］.Neurosci Lett，2008，430(2):169-174.

［3］王佃亮，樂衛(wèi)東.細胞移植治療［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2012:5.

［4］段國升，朱 誠.手術(shù)學(xué)全集·神經(jīng)外科卷［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，1994:64-65.

［5］鞠名達，陳景藻，孫傳興.現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)辭典［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，1993:1135.

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