何凌鋒(綜述)，章偉文(審校)

(1.寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院，浙江 寧波 315211; 2.寧波市第六醫(yī)院手外科，浙江 寧波 315040)

斷指再植始于斷肢再植。1963年,我國陳中偉[1]成功地為1例右腕上完全離斷的斷手進行了再植,功能恢復(fù)良好。被一致認為是世界上斷肢再植成功的首例報道。20世紀70年代隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，斷指再植技術(shù)獲得了全新的發(fā)展，成為研究的熱點。手外科組于1984年成立，于1994年改名為中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會[2]，現(xiàn)每三年舉辦一次會議，為手外科醫(yī)師交流提供了良好的平臺。手外科雖然是個年輕的學(xué)科，但成績斐然。

1 我國斷指再植技術(shù)的起步

肢體因外傷離斷，設(shè)法予以再植使其恢復(fù)原有外形及功能，這是自古以來人們所期望的。但直到20世紀60年代，采用吻合血管重建血液循環(huán)的技術(shù)才使斷指再植的理想變?yōu)楝F(xiàn)實。我國斷指再植技術(shù)的起步是在共和國大躍進的時代，當時我國工農(nóng)業(yè)快速發(fā)展，對我國的手外科及斷指再植技術(shù)提出了更高的要求。我國王志先[3]、屠開元[4]最早開展了斷肢再植的動物實驗，學(xué)者陳中偉[1]在1963年成功再植1例斷腕，其功能恢復(fù)良好，并在1966年，又成功進行了斷指再植，此后再植成為世界醫(yī)學(xué)界研究的熱點。再植外科也從此進入普及發(fā)展階段。其中1959年王澍寰醫(yī)師在北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)建了我國第一個手外科專業(yè),為手外科及斷指再植技術(shù)在全國的普及與提高奠定了基礎(chǔ)[5]。

2 我國斷指再植技術(shù)的發(fā)展

2.1再植技術(shù)及手外科醫(yī)院的發(fā)展 我國的斷指再植自20世紀70年代以來，隨著顯微外科基礎(chǔ)理論和顯微外科手術(shù)器械研究的深入與發(fā)展，其也相應(yīng)地不斷地進步，成活率也在不斷地提高，取得了舉世囑目的成就。迄今為止，我國斷指再植存活率保持在95%以上。北京積水潭醫(yī)院[6]、401醫(yī)院[7]、寧波市第六醫(yī)院[8]、無錫手外科醫(yī)院等[9]，在斷指再植方面積累了豐富的經(jīng)驗，對傷情復(fù)雜、再植難度較大的特殊類型斷指再植方面有了創(chuàng)新與突破，推動了我國斷指再植的發(fā)展與提高。

2.2特殊類型的斷指再植技術(shù)的發(fā)展 從第一例再植成功到現(xiàn)在,特殊類型的斷指再植的成功報道屢見不鮮。①末節(jié)斷指再植:在20世紀70年代手指中節(jié)中段離斷，由于末節(jié)血管細小,再植難度較大,一般不主張再植。章偉文等[10]根據(jù)對末節(jié)指骨進行顯微解剖，并總結(jié)了1995～2003年間980例1020指末節(jié)斷指再植的臨床治療及其療效。認為提高末節(jié)斷指再植成活率，恢復(fù)美觀的外形和良好功能，應(yīng)盡最大可能行再植術(shù)[8]。②小兒斷指再植：小兒斷指有其特殊性,因小兒手指小，血管細，再植難度大。程國良等[11]對28例47個小兒斷指進行再植，認為小兒再植應(yīng)該盡量多地吻合血管,重建血運,從而達到外觀滿意，指腹飽滿，循環(huán)豐富的目的，長期隨訪結(jié)果滿意率為96%(45/47)。③手指撕脫性離斷的再植:這類再植曾被列為再植禁忌證。程國良[7](1982年)對12例拇指旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷，成功11例，運用了示指橈側(cè)指動脈，尺側(cè)指神經(jīng)、第二掌骨背側(cè)靜脈移位，示指固有伸肌腱移位代拇長伸肌腱，環(huán)指屈指淺肌腱代拇長屈肌腱等方法，恢復(fù)了拇指伸屈功能；從而把這類斷指由禁忌證改為斷指再植的適應(yīng)證。④雙手多指離斷的再植：據(jù)不完全統(tǒng)計，全世界十指離斷再植成功28例，我國13個省市22個單位再植成功26例。十指離斷全植全活，體現(xiàn)了再植技術(shù)與組織能力的綜合表現(xiàn)。⑤手指復(fù)合組織塊離斷的再植：戚建武等[12]對48例離斷復(fù)合組織塊采用縫合動脈主干或分支、靜脈或靜脈動脈化進行原位再植，認為手指離斷復(fù)合組織塊應(yīng)積極再植,通過縫合指固有動脈或其分支,縫合靜脈或靜脈動脈化,增加再植成活率。⑥末節(jié)離斷伴遠端動脈損傷的再植:近年來寧波六院采用靜脈動脈化再植治療拇指末節(jié)離斷伴遠端動脈損傷，療效滿意。竺楓等[13]報道，21例拇指末節(jié)完全離斷伴有遠端指動脈嚴重損傷的患者，采用指腹遠端淺靜脈與近端橈側(cè)指動脈進行吻合的方法再植拇指。認為采用靜脈動脈化再植治療拇指末節(jié)離斷伴遠端動脈損傷成活率高、操作簡便、手術(shù)時間短,且擴大了拇指再植的相對適應(yīng)證。⑦指體離斷時間較長的再植:斷指離體后能夠耐受的缺血時限一直無確切的時間。有4 ℃低溫保存下14 d斷指再植存活的病例[14]；山東省立醫(yī)院[15]報道了1例深低溫保存81 d斷指再植1例，手指深低溫保存具有重要意義，這為再植技術(shù)提供了一個新的發(fā)展方向，如果肢體深低溫保存成功,則可建立肢體庫,為異體肢體移植提供更廣闊的前景；冷缺血保存下的方式及斷指再植的時限是多少，值得手外科醫(yī)師進行深一步的研究和探討。⑧多手指多平面離斷再植：手指的多平面已有不少報道，但是再在同一手掌上多個手指同時多平面離斷，這對臨床的診治和療效提出了更高的要求。薛建波等[16]回顧分析再植多指多平面離斷的患者186例412指，通過精細的吻合血管，成活率達到91.02%(375/412)，效果滿意。謝昌平等[17]報道了單手多平面17節(jié)離斷再植的病例，這對急診的統(tǒng)一指揮及術(shù)者的精心設(shè)計提出了巨大的要求。在斷指再植同時實施組織移植使再植與修復(fù)重建結(jié)合起來，使斷指再植向高層次發(fā)展，這顯示了我國斷指再植技術(shù)的極高水平，它無愧于“超級顯微外科技術(shù)”稱號。

2.3斷指再植適應(yīng)證的變化 從1965年第1例拇指再植成功已近50年的發(fā)展歷程[5]，我國在斷指再植領(lǐng)域取得了可喜的成就，再植的適應(yīng)證也發(fā)生了巨大變化：突破了再植平面的限制，從指根到指尖及小組織塊，任何部位的離斷均可以再植[18]；取得了10指或9指11段完全離斷的再植成功；通過組織移植手段實現(xiàn)了合并多種組織缺損和復(fù)合組織塊離斷的再植成功[12，19-20]。斷指再植的目的是為了恢復(fù)一個完整有功能，即能恢復(fù)捏握功能的手。由于致傷原因不同，應(yīng)根據(jù)傷者及術(shù)者的技術(shù)狀態(tài)，對適應(yīng)證進行認真的選擇。選擇的原則是：①能存活；②有功能；③有外形。再植存活一個外形差且無功能的手指不能算再植成功[21]。所以在選擇適應(yīng)證時，首先要估計再植存活后能有功能者的病例。手外科醫(yī)師絕不能滿足于再植的存活而沾沾自喜，卻忽視功能恢復(fù)的可能與適應(yīng)證的選擇、手術(shù)操作的技能及術(shù)后的康復(fù)治療。

3 現(xiàn)階段的問題

經(jīng)過多年的努力,斷指的成活率已經(jīng)得到明顯提高,但斷指再植的最終目的是恢復(fù)一個具有良好功能的手。再植后的手指如果沒有功能,這不僅會給患者帶來痛苦,也會給社會帶來負擔(dān)。對于手外科醫(yī)師來說，既要總結(jié)成功的經(jīng)驗，更要重視失敗、失誤的教訓(xùn)，尋找外形功能不良的原因，這是手外科醫(yī)師亟需探討的學(xué)術(shù)問題。

3.1適應(yīng)證選擇不當 雖然我國在斷指再植領(lǐng)域取得了可喜的成就，再植的適應(yīng)證也發(fā)生了巨大變化，但盲目的擴大適應(yīng)證范圍，不僅增加患者的經(jīng)濟負擔(dān)，也增加患者的精神負擔(dān)。在實際工作中斷指再植的適應(yīng)證通常由臨床醫(yī)師來把握，由于醫(yī)師的水平不同，對適應(yīng)證的把握也不同。有學(xué)者力求通過可量化的指標來確定斷指再植的適應(yīng)證，分析結(jié)果認為只有動脈損傷程度、指背皮膚損傷程度、損傷類型、離斷平面、患者血紅蛋白含量5個因素對斷指再植成活有明顯影響[22]。

3.2肌腱、神經(jīng)縫合粗糙 肌腱修復(fù)是再植功能重建的一個重要步驟。在骨骼內(nèi)固定完成后，一般先縫合伸肌腱，后縫合屈肌腱，以便于調(diào)節(jié)張力。伸肌腱張力調(diào)節(jié)時，使中節(jié)和末節(jié)處于伸直位。屈肌腱張力調(diào)解時，手指應(yīng)處于休息位。而有些醫(yī)師為了貪圖方便，將關(guān)節(jié)固定在伸直位，無法調(diào)節(jié)張力，勢必影響再植指體的功能。而神經(jīng)的修復(fù)是指體恢復(fù)感覺的先決條件。如果指神經(jīng)修復(fù)不佳，再植指體會出現(xiàn)痛覺過敏，甚至難以使用，成為累贅[21]。

3.3功能康復(fù)仍然不重視 斷指再植術(shù)后的康復(fù)是非常困難的一個過程。有些條件較好的斷指，因為術(shù)后康復(fù)尤其是早期康復(fù)沒有引起足夠重視，功能恢復(fù)并不理想。有研究表明，經(jīng)過感覺訓(xùn)練和未經(jīng)過感覺訓(xùn)練的兩組患者術(shù)后傷指兩點辨別力和觸覺的恢復(fù)有明顯差異。建議開始用保護性訓(xùn)練(針刺覺、冷熱覺)，再進行定位覺、形狀覺訓(xùn)練，在感覺有一定的恢復(fù)后，進行實物辯覺訓(xùn)練[23]。雖然術(shù)后康復(fù)已經(jīng)逐漸被臨床醫(yī)師重視，但早期康復(fù)的理念大多數(shù)醫(yī)師仍然沒有形成。斷指再植的早期康復(fù)指的是術(shù)后1～4周。以物理治療為主，目的是加速組織愈合，促進傷口生長。為后期的康復(fù)打下良好的基礎(chǔ)。有一些撕脫性離斷的患者，如果不進行系統(tǒng)的治療及術(shù)后的康復(fù)，無法取得滿意的功能[24-26]。更有學(xué)者提出了“康復(fù)鏈”的概念，認為康復(fù)治療從術(shù)前(受傷后)即應(yīng)開始,一直貫穿到術(shù)中、術(shù)后整個治療全過程[27]。這些都提示手外科醫(yī)師系統(tǒng)的康復(fù)及早期的康復(fù)是非常有必要的,應(yīng)當縮小與國外的差距。

3.4再植術(shù)后功能重建手術(shù)時間及適應(yīng)證 對于復(fù)雜損傷的患者，常常需要進行二次手術(shù)，從而改善手指功能。但二次手術(shù)必須要選擇合適的時間。一般認為，待原發(fā)創(chuàng)口組織炎癥，局部水腫，關(guān)節(jié)僵硬等現(xiàn)象完全消失后再行二期手術(shù)。如肌腱在修復(fù)5個月后，如果仍有明顯粘連和影響功能，則需要行肌腱松解術(shù)。但一些關(guān)節(jié)活動較差的患者，不應(yīng)行肌腱松解術(shù)，而應(yīng)該首先改善關(guān)節(jié)的活動范圍。在功能重建的適應(yīng)證方面，現(xiàn)在仍然有很大的不足，尤其在手指再造患者的選擇上仍然不夠嚴謹[28]。再造手指的目的是盡可能恢復(fù)手指功能。由于患者在生活和工作中的要求不同，應(yīng)該根據(jù)患者的年齡、職業(yè)來選擇適應(yīng)證。對于單個手指或者多個手指中節(jié)指體以遠缺損，不影響功能，一般不重建，除非有美觀的要求；而對于2～5指掌指關(guān)節(jié)以遠缺損的患者或者拇指和全手指缺損的患者就需要行手指再造。

4 展 望

從斷指再植發(fā)展來看，適應(yīng)證的選擇將更嚴格。隨著新的治療方法出現(xiàn)，假肢給患者提供了更多的選擇；同時醫(yī)師應(yīng)該從美觀與功能出發(fā)，首先考慮如果行再植,術(shù)后指體的美觀與功能情況，以此來把握再植的適應(yīng)證,不能使再植的指體成為累贅。總體來說，斷指再植技術(shù)在我國不斷普及和提高，并取得了輝煌的成就。未來的工作仍然要朝著更加精細的操作，不斷創(chuàng)新技術(shù)方向發(fā)展，使斷指再植技術(shù)不斷為人民造福，為我國爭光。

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