王翠花(綜述)，阿布力克木·吐爾地(審校)

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，烏魯木齊 830000)

妊娠期糖尿病是指妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖代謝異常。妊娠期糖代謝異常會(huì)引起眾多妊娠不良結(jié)局的發(fā)生。但目前在產(chǎn)科領(lǐng)域，關(guān)于妊娠期血脂研究較少，而妊娠期糖尿病易合并血脂紊亂，糖代謝異常與脂代謝如何變化，以及妊娠期糖尿病患者血脂測(cè)定的臨床意義，國(guó)內(nèi)報(bào)道甚少。該文就近年來有關(guān)妊娠期患者血脂代謝及妊娠期糖尿病患者血脂變化相關(guān)研究進(jìn)展綜述如下。并希望通過分析妊娠期糖尿病孕婦的血脂水平變化，為妊娠期糖尿病患者的治療和檢測(cè)提供新的理論依據(jù)。

1 血脂的定義及臨床意義

目前臨床常規(guī)檢測(cè)的血脂包括三酰甘油，總膽固醇，高密度脂蛋白膽固醇，低密度脂蛋白膽固醇，載脂蛋白AI、載脂蛋白B[1]。

1.1三酰甘油 其是長(zhǎng)鏈脂肪酸和甘油形成的脂肪分子，廣泛存在于各組織器官中，以脂肪組織中水平最高，占98%以上，是人體內(nèi)水平最高的脂類，大部分組織均可以利用三酰甘油分解產(chǎn)物供給能量，同時(shí)肝臟、脂肪等組織還可以進(jìn)行三酰甘油的合成，在脂肪組織中貯存。目前已有許多研究證實(shí)，三酰甘油是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的一項(xiàng)獨(dú)立的預(yù)測(cè)因子[2]，但其是否為冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素尚存在爭(zhēng)議。

1.2總膽固醇 包括游離膽固醇和膽固醇酯，它是合成腎上腺皮質(zhì)激素、性激素、膽汁酸及維生素D等生理活性物質(zhì)的重要原料，也是構(gòu)成細(xì)胞膜的主要成分，其血清濃度可作為脂代謝的指標(biāo)。動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病、腎病綜合征、甲狀腺功能減退，以及攝入高飽和脂肪酸、維生素A、維生素D、口服避孕藥等藥物均可引起膽固醇升高。

1.3高密度脂蛋白膽固醇 由載脂蛋白、磷脂、膽固醇和少量脂肪酸組成。它含有人膽固醇總量的20%～30%，有助于乳糜微粒的分解及膽固醇的合成，阻止游離膽固醇積累在動(dòng)脈壁上，具有從血管壁清除脂質(zhì)的作用。高密度脂蛋白膽固醇參與膽固醇的逆向轉(zhuǎn)運(yùn)，可通過抗血栓、抗炎、降低內(nèi)皮細(xì)胞黏附性等降低冠心病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，是血管的保護(hù)因子[3]。有研究顯示，高密度脂蛋白膽固醇降低0.026 mmol/L，冠心病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增高2%～3%[4]。

1.4低密度脂蛋白膽固醇 其是一種密度較低的血漿脂蛋白，代謝相對(duì)較簡(jiǎn)單，且膽固醇占低密度脂蛋白膽固醇總量的50%，在血漿中起轉(zhuǎn)運(yùn)內(nèi)源性膽固醇及膽固醇酯的作用，是攜帶膽固醇最多的脂蛋白。主要功能是把膽固醇運(yùn)輸?shù)礁闻K合成膽酸。低密度脂蛋白膽固醇水平過高能致動(dòng)脈粥樣硬化，是發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)因素[2]，是致動(dòng)脈粥樣硬化脂蛋白。

1.5載脂蛋白 其是脂蛋白中的蛋白質(zhì)，主要在肝(部分在小腸)合成。基本功能是運(yùn)載脂類物質(zhì)及穩(wěn)定脂蛋白的結(jié)構(gòu)，某些載脂蛋白還有激活脂蛋白代謝酶、識(shí)別受體等功能。載脂蛋白AI是高密度脂蛋白的主要載體蛋白，可激活膽固醇脂酸轉(zhuǎn)換酶、識(shí)別高密度脂蛋白膽固醇受體，清除血管內(nèi)的脂質(zhì)，因此血漿中高密度脂蛋白膽固醇水平高,反而不易患動(dòng)脈硬化病及冠心病，是血管保護(hù)因子。載脂蛋白B是低密度脂蛋白膽固醇的主要載體蛋白，識(shí)別低密度脂蛋白膽固醇受體，反映低密度脂蛋白膽固醇的水平。一般認(rèn)為,載脂蛋白AI/載脂蛋白B比值與冠狀動(dòng)脈病變呈負(fù)相關(guān)[5]。

2 妊娠期血脂代謝的正常生理變化

妊娠期婦女隨著營(yíng)養(yǎng)的需要和激素的變化，體內(nèi)血脂發(fā)生一系列的生理變化，與非孕狀態(tài)差異較大[6-7]。正常妊娠期婦女血脂水平逐漸升高可能是妊娠生理必需的正常反應(yīng)，一方面與雌激素水平影響有關(guān)，孕婦在妊娠期間雌激素處于升高狀態(tài)，且妊娠時(shí)胎盤是分泌雌激素的主要組織；另一方面由于胎兒在成長(zhǎng)過程中所需要營(yíng)養(yǎng)的增加，要求孕婦體內(nèi)積累大量脂肪作為能源供胎兒的需要。妊娠期間能量總需求增加，糖原儲(chǔ)備減少，母體脂肪儲(chǔ)備增多，腸道對(duì)脂肪的吸收能力增強(qiáng)，因而血脂較孕前增加[8]，目前國(guó)內(nèi)研究人員隨機(jī)測(cè)定正常孕婦妊娠各期血脂水平與育齡期非妊娠正常婦女比較，證明了妊娠期間血脂水平變化幅度很大，濃度從妊娠之始最低到分娩時(shí)達(dá)最高。與孕前相比，總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇各水平都有顯著升高，其中以三酰甘油增高最顯著[9]。而在陳韌等[10]的研究中表明，正常妊娠早期三酰甘油、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇與非妊娠組比較差異無顯著性，但孕中期及晚期血脂4項(xiàng)水平均增高，并以總膽固醇增高為主。王宏等[11]證實(shí)與正常非妊娠婦女相比，妊娠各期血清三酰甘油均升高，并隨孕期呈正比例增加；早、中孕期高密度脂蛋白膽固醇升高，到晚孕又下降；總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇早孕期間降低，中孕開始增加，到晚孕顯著增加。

3 妊娠期糖尿病孕婦的血脂代謝特點(diǎn)

3.1不同孕期妊娠期糖尿病患者血脂代謝不同 由于早孕期脂蛋白酯酶和甘油激酶活性增加及孕婦腸道吸收脂肪能力增強(qiáng)，受各種激素的影響使早、中孕期脂肪存儲(chǔ)增加，同時(shí)早孕期胰島素水平升高、胰島素敏感性增強(qiáng)，可顯著抑制脂肪酶活性及脂肪組織釋放非酯化脂肪酸，具有調(diào)節(jié)血脂的作用。妊娠期糖尿病孕婦的胰島素抵抗特征受胎盤分泌激素的影響較大，在糖代謝紊亂的同時(shí)常伴有并加重血脂代謝紊亂[12]。早、中孕期脂肪存儲(chǔ)增加并非病理現(xiàn)象，而是一種生理性適應(yīng)措施，為晚孕期脂肪加速分解，胎兒快速生長(zhǎng)發(fā)育及產(chǎn)后哺乳提供豐富原料。但在妊娠期糖尿病患者，由于糖代謝的紊亂，胰島素抵抗，加重脂代謝紊亂，Kitajima等[13]研究發(fā)現(xiàn)，糖代謝異?；颊咴兄衅谘吲c新生兒體質(zhì)量呈正相關(guān)。

晚孕期主要是三酰甘油的升高，妊娠19周后孕婦體內(nèi)血脂水平開始慢慢高于正常，約31周處于穩(wěn)定的高水平狀態(tài)[14-15]。Mazurkiewicz等[16]對(duì)178例正常孕婦和58例非孕婦血脂水平的對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，63%晚孕期孕婦三酰甘油>6.5 mmol/L,44%的晚孕期孕婦低密度脂蛋白膽固醇>4.0 mmol/L，提示晚孕期孕婦存在高脂血癥。由于妊娠期胎盤分泌的雌激素及孕酮隨著妊娠月份的增長(zhǎng)不斷升高，使脂肪組織的降解能力增強(qiáng)，肝臟合成三酰甘油升高，即孕晚期孕婦體內(nèi)血脂水平升高[17]，這在妊娠期糖尿病患者中，由于胰島素抵抗受胎盤分泌激素的影響較大，表現(xiàn)尤為突出[12]。

3.2不同程度糖代謝異常孕婦血脂水平不同 孕婦血清三酰甘油水平隨著糖代謝異常程度加重越來越高。Pantelakis等[18]早在1964年就發(fā)現(xiàn)妊娠期糖尿病孕婦的平均血脂水平顯著高于正常妊娠期婦女，未用胰島素治療的妊娠期糖尿病患者更高。楊慧霞等[19]對(duì)妊娠期糖尿病孕婦進(jìn)行動(dòng)態(tài)血脂測(cè)定發(fā)現(xiàn)，經(jīng)飲食及胰島素治療后血糖控制滿意，血脂及脂蛋白水平并未下降而呈現(xiàn)升高的趨勢(shì)，妊娠期糖尿病患者的三酰甘油及極低密度脂蛋白膽固醇顯著高于正常妊娠期孕婦。Schaefferr-graf等[20]認(rèn)為，血糖控制理想的妊娠期糖尿病孕婦和非妊娠期糖尿病孕婦血糖、脂蛋白和載脂蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而非酯化脂肪酸水平顯著增加。這些不同研究間的偏差，可能是因?yàn)樾颖竞筒煌椒ㄔO(shè)計(jì)間的陰性所致，今后應(yīng)組織大樣本前瞻性研究進(jìn)一步探討妊娠期糖尿病孕婦脂質(zhì)變化及其對(duì)胎兒發(fā)育的影響。另外，嚴(yán)小艷等[21]研究顯示，妊娠期糖尿病孕婦血清C反應(yīng)蛋白和腫瘤壞死因子α水平顯著高于正常妊娠孕婦。C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子α等炎性因子通過干擾胰島素信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，導(dǎo)致胰島素抵抗，從而引起脂代謝紊亂。其機(jī)制可能是胰島素抵抗造成極低密度脂蛋白合成增加，脂蛋白活性下降，導(dǎo)致空腹血糖及極低密度脂蛋白和乳糜顆粒清除下降，從而導(dǎo)致三酰甘油、低密度脂蛋白增加，引起血脂代謝紊亂[22]。有研究認(rèn)為，妊娠期糖尿病孕婦在妊娠晚期會(huì)出現(xiàn)更顯著的高三酰甘油和高極低密度脂蛋白，而高密度脂蛋白顯著下降[23]。妊娠期糖尿病孕婦對(duì)胰島素抵抗性的增加或敏感性的不足比正常妊娠期孕婦更為顯著。胰島素抵抗和血脂異常關(guān)系密切，胰島素抵抗促使脂代謝異常，脂代謝紊亂可以引起胰島素分泌下降，但兩者之間確切的作用機(jī)制尚不十分清楚。

4 妊娠期糖尿病患者血脂測(cè)定的臨床意義

血脂水平在妊娠期變化廣泛，異常的三酰甘油水平與妊娠期合并癥有關(guān)。異常升高的三酰甘油水平與妊娠期糖尿病等妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生呈正相關(guān)。宋銳敏等[24]報(bào)道，妊娠后各血脂值均隨孕周增加而升高，孕晚期各值顯著高于孕早、中期，更高于非孕期；妊娠期糖尿病孕婦各孕周的三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇值及三酰甘油/高密度脂蛋白膽固醇比值顯著高于正常妊娠孕婦，更高于非孕期；妊娠期糖尿病孕婦存在血脂代謝紊亂，不但引起孕婦本身心血管等疾病，而且影響圍生期結(jié)局。關(guān)于妊娠期糖尿病對(duì)孕婦及圍生兒的影響已受到人們的高度重視[25]，部分妊娠期糖尿病患者因糖代謝紊亂程度低而易被忽視，但相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道其并發(fā)癥并不少見[26]。

妊娠期糖代謝紊亂及血脂異常的主要并發(fā)癥包括羊水過多、妊娠期高血壓疾病、胎兒窘迫、早產(chǎn)、巨大兒及新生兒低血糖等。Ferrara等[27]研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期升高的三酰甘油可能會(huì)誘發(fā)胎盤血管發(fā)生特征性改變，出現(xiàn)慢性炎性反應(yīng)、血液高凝狀態(tài)、血管內(nèi)皮功能失調(diào)等，最終表現(xiàn)為胎盤缺氧、缺血，引起子癇前期等不良圍生期結(jié)局。Bayhan等[28]也認(rèn)為，血漿中高水平的低密度脂蛋白膽固醇、三酰甘油、脂質(zhì)過氧化物，低水平的高密度脂蛋白膽固醇、載脂蛋白AI是發(fā)生子癇前期的危險(xiǎn)因素。研究表明，妊娠期糖尿病孕婦機(jī)體異常升高的血糖、血脂可持續(xù)通過胎盤，引起胎兒的血糖、血脂升高并刺激胎兒體內(nèi)胰島素的分泌增加，致使胎兒發(fā)生高胰島素血癥，而導(dǎo)致新生兒低血糖，胎兒的高胰島素血癥活化氨基酸轉(zhuǎn)移系統(tǒng)將促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成、抑制脂肪及糖原在胎兒各組織中的沉積，進(jìn)而導(dǎo)致胎兒肥胖，即導(dǎo)致巨大兒[29-30]。有研究結(jié)果顯示，孕婦血糖及血脂異常可能會(huì)刺激羊膜分泌導(dǎo)致羊水過多，從而增加宮腔壓力，使胎盤血流減慢引起缺血、缺氧、血管痙攣而致血壓升高[31]。

5 結(jié) 語

從生理及臨床均見妊娠期糖尿病婦女血脂代謝發(fā)生顯著改變，血脂代謝異常與妊娠期合并癥存在顯著相關(guān)。臨床對(duì)各孕期婦女進(jìn)行血脂檢測(cè)有助于妊娠期合并癥的預(yù)防與及早診治，并積極對(duì)所有的妊娠期糖尿病患者常規(guī)血脂檢測(cè)。目前關(guān)于妊娠期血脂變化的統(tǒng)計(jì)研究未提出具體衡量妊娠期婦女體內(nèi)血脂水平的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，臨床上來衡量妊娠期婦女血脂代謝變化，缺少準(zhǔn)確性，存在很大誤差，影響疾病的早期診治和預(yù)后，為臨床帶來極大不便。因此，重視血脂參考值的研究，研究正常妊娠期婦女血脂水平的參考值很有必要。

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