劉 麗 LIU Li

陳 波 CHEN Bo

曹建民 CAO Jianmin

周長圣 ZHOU Changsheng

盧光明 LU Guangming

許 健 XU Jian

雜交手術(shù)在肺小結(jié)節(jié)診治中的應(yīng)用

劉 麗 LIU Li

陳 波 CHEN Bo

曹建民 CAO Jianmin

周長圣 ZHOU Changsheng

盧光明 LU Guangming

許 健 XU Jian

目的早期發(fā)現(xiàn)并治療肺小結(jié)節(jié)是提高患者生存率的重要因素，探討雜交手術(shù)在肺小結(jié)節(jié)診治中的臨床應(yīng)用價值。資料與方法回顧性分析經(jīng)高分辨率胸部CT掃描發(fā)現(xiàn)的42例肺小結(jié)節(jié)患者的資料，按手術(shù)方式分成兩組，其中雜交手術(shù)組22例患者23個肺結(jié)節(jié)行CT及數(shù)字減影血管造影（DSA）復(fù)合引導(dǎo)下的彈簧圈定位，聯(lián)合運(yùn)用復(fù)合手術(shù)室及電視胸腔鏡技術(shù)的雜交手術(shù)切除病灶；常規(guī)開胸組20例患者20個肺結(jié)節(jié)則行常規(guī)開胸術(shù)切除病灶。比較兩組的手術(shù)時間、住院時間及術(shù)后引流液體量。肺內(nèi)結(jié)節(jié)切除后立即行病理學(xué)檢查。結(jié)果兩組治療成功率均為100%，均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。雜交手術(shù)組的手術(shù)時間及住院時間均較常規(guī)開胸組短，術(shù)后引流液體量較常規(guī)開胸術(shù)少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=－2.24、－2.98、－4.25, P＜0.05）。結(jié)論結(jié)合CT及DSA復(fù)合引導(dǎo)彈簧圈定位的雜交手術(shù)可以安全、高效、準(zhǔn)確地切除肺小結(jié)節(jié)；相對于常規(guī)開胸術(shù)，雜交手術(shù)可以有效地縮短手術(shù)及住院時間，減少術(shù)后引流液體量。

結(jié)節(jié)病，肺；肺腫瘤；體層攝影術(shù)，螺旋計算機(jī)；血管造影術(shù)，數(shù)字減影；胸腔鏡外科手術(shù)；雜交手術(shù)

高分辨率CT在胸部檢查中的應(yīng)用提高了肺小結(jié)節(jié)的檢出率，但是僅從影像學(xué)的角度很難分辨肺小結(jié)節(jié)的良惡性[1]。胸腔鏡下肺小結(jié)節(jié)切除術(shù)是診治肺小結(jié)節(jié)的有效手段[2]。質(zhì)地較軟或深度超過0.5 cm的小病灶的定位術(shù)中診治較困難，部分病例因定位不明而轉(zhuǎn)為開胸術(shù)，切除范圍加大。因此術(shù)中定位成為胸腔鏡切除術(shù)成功的關(guān)鍵[3]。隨著微創(chuàng)介入科學(xué)的發(fā)展及復(fù)合手術(shù)室的建立，雜交手術(shù)成為介入與外科學(xué)發(fā)展的橋梁，已發(fā)展為結(jié)合影像醫(yī)學(xué)等多學(xué)科的綜合診治技術(shù)應(yīng)用于多種疾病的診療[4]。本文回顧性分析42例行CT及數(shù)字剪影血管造影（DSA）復(fù)合引導(dǎo)下的彈簧圈定位肺小結(jié)節(jié)胸腔鏡切除雜交手術(shù)與肺小結(jié)節(jié)傳統(tǒng)開胸切除術(shù)患者的資料，探討肺小結(jié)節(jié)的早期診斷及治療方法。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2011-07～2013-10南京軍區(qū)南京總醫(yī)院胸外科收治的42例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的肺小結(jié)節(jié)患者的資料，其中男26例，女16例；年齡26～79歲，中位年齡58歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前CT檢查肺小結(jié)節(jié)病灶≤3.0 cm，胸腔無粘連，肺葉裂發(fā)育較好，術(shù)前無法確診的病例。按手術(shù)方式分為雜交手術(shù)組22例和常規(guī)開胸組20例，兩組患者年齡、性別、發(fā)病部位、病灶大小差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。雜交手術(shù)組22例患者存在23個病灶，其中1例患者兩肺各1個病灶；常規(guī)開胸組20例患者20個病灶?；颊咝g(shù)前均行心、肺及重要臟器功能檢測，均能耐受全麻及肺葉切除術(shù)，輔助檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移?；颊咝g(shù)前戒煙至少1周以上，未見其他系統(tǒng)疾病患者。42例中，2例因胸痛就診，其余患者均無明顯誘因，體格檢查發(fā)現(xiàn)病變后就診。

表1 兩組一般資料比較

1.2 儀器與方法 采用Philips FD20 DSA復(fù)合手術(shù)室；日本八光PTC穿刺針，18G×150 mm；Cook MWCE-35-3-4血管栓塞彈簧圈，直徑4 mm；Siemens Somatom spirit雙排螺旋CT。掃描參數(shù)：層厚4 mm ，準(zhǔn)直3×2.5 mm，螺距2.0, 管電壓130 kV，管電流80 mA。胸腔鏡手術(shù)器械采用Karl Storz公司生產(chǎn)的內(nèi)窺鏡攝像系統(tǒng)，Ethicon Endo-Surgery, LLC公司生產(chǎn)的腔鏡關(guān)節(jié)頭直線型切割吻合器和釘倉。

1.2.1 術(shù)前CT引導(dǎo)標(biāo)記定位方法 根據(jù)患者的影像學(xué)資料行CT引導(dǎo)下病灶定位，體位根據(jù)病灶位置而定。囑患者平靜呼吸。用定位標(biāo)尺確定體表進(jìn)針點(diǎn)，注意避開大血管等重要結(jié)構(gòu)，選擇最佳穿刺進(jìn)針路徑，測量進(jìn)針深度及角度（圖1A、B）。常規(guī)消毒、鋪巾，采用2%利多卡因行穿刺點(diǎn)局部麻醉。于定位點(diǎn)沿掃描定位所確定的進(jìn)針深度及角度插入穿刺針，再次行CT掃描確定穿刺針位置，使針尖處于病灶中（圖1C）。若病灶體積過小則將彈簧圈置于病灶邊緣。當(dāng)穿刺針處于合適的位置后，取出針芯，于針套內(nèi)推入彈簧圈，拔針后行CT掃描確定彈簧圈與病灶的位置，留取圖像供雜交手術(shù)術(shù)中定位使用（圖1D）。輕移患者至DSA復(fù)合手術(shù)室。

圖1 胸腔鏡切除術(shù)術(shù)前CT引導(dǎo)定位。CT掃描前定位標(biāo)尺位于肺小結(jié)節(jié)所對應(yīng)的胸壁表面（A）；CT掃描確定病灶位置，發(fā)現(xiàn)右上肺小結(jié)節(jié)病灶，根據(jù)標(biāo)記的胸壁穿刺點(diǎn)，測量進(jìn)針深度及角度（B）；沿既定路徑進(jìn)針穿刺入病灶內(nèi)，CT掃描確定病灶（C）；拔出針芯，將彈簧圈沿針套推入，拔出穿刺針，掃描確定彈簧圈位于病灶內(nèi)（箭），并觀察有無嚴(yán)重并發(fā)癥（D）

1.2.2 雜交手術(shù) 患者全麻于DSA復(fù)合手術(shù)臺上，體位根據(jù)病灶位置確定。透視下發(fā)現(xiàn)不透X射線的金屬彈簧圈從而準(zhǔn)確定位病灶，胸腔鏡下用肺鉗輕柔夾住標(biāo)記部位，再次透視校準(zhǔn)鉗夾部位，以直線切割縫合器楔形切除局部肺組織（圖2A、B），實(shí)現(xiàn)病灶精確切割。術(shù)中無需搬動患者，無需多次麻醉，于DSA手術(shù)臺上一體化完成病灶定位及胸腔鏡下肺小結(jié)節(jié)切除。將取出病灶快速冰凍活檢。最后行胸腔內(nèi)止血，清除胸腔內(nèi)液體后，操作器械退出胸腔。置入胸腔引流管，恢復(fù)雙肺通氣，DSA透視檢查兩肺通氣恢復(fù)情況。雜交手術(shù)操作時間為胸壁手術(shù)通道建立到病灶完全切除整個過程。常規(guī)開胸術(shù)主要通過操作者術(shù)中直接觸診病灶來定位，主觀判斷病灶位置，針對病灶所在肺葉行楔形切除或整個肺葉切除。手術(shù)全程記為手術(shù)時間。

圖2 雜交手術(shù)術(shù)中DSA透視確定彈簧圈所在位置（箭），并置入金屬鉗夾住標(biāo)記部位（A）；DSA透視配合胸腔鏡下置入直線切割縫合器，楔形切除病灶（箭，B）

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件，兩組計量資料的比較，若方差齊，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；若方差不齊，則采用Welch校正t檢驗(yàn)。計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥及手術(shù)情況的比較 兩組患者肺內(nèi)小結(jié)節(jié)病灶均順利切除，成功率為100%，術(shù)后均未發(fā)生氣胸、血胸、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。雜交手術(shù)組CT引導(dǎo)下肺小結(jié)節(jié)均術(shù)前準(zhǔn)確定位，術(shù)中均成功行DSA引導(dǎo)下彈簧圈標(biāo)記的肺小結(jié)節(jié)切除術(shù)。兩組手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后引流液體量的比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=－2.24、－2.98、－4.25, P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后情況比較

2.2 病理結(jié)果 雜交手術(shù)切除組織中包含病灶組織及定位彈簧圈，離體的肺組織沿觸及的彈簧圈切開，可見標(biāo)記的彈簧圈位于病灶內(nèi)或者病灶周圍（圖3）。切除組織病理學(xué)檢查見表3。

圖3 楔形切除的肺組織標(biāo)本，見彈簧圈（箭）位于病灶內(nèi)

表3 兩組病理檢查結(jié)果比較

3 討論

隨著新的影像技術(shù)，尤其是高分辨率CT在臨床上的廣泛應(yīng)用，肺小結(jié)節(jié)的檢出率越來越高[5]。Mikita等[6]研究表明，若肺內(nèi)結(jié)節(jié)病灶未出現(xiàn)明顯變化，說明為良性病灶。但采用隨訪監(jiān)測肺小結(jié)節(jié)進(jìn)展的方法在臨床上逐漸受到質(zhì)疑。Xu等[7]研究發(fā)現(xiàn)肺小結(jié)節(jié)的形態(tài)、邊緣等特征無法作為隨訪中鑒別良惡性肺小結(jié)節(jié)的依據(jù)。Diedrich等[8]認(rèn)為CT檢出的50%的肺內(nèi)小結(jié)節(jié)確診為高危型病灶。因此，被動隨訪可能延誤病情，且不能為治療方案提供及時、可靠的依據(jù)，進(jìn)一步臨床治療需要獲取準(zhǔn)確的病理診斷。獲取病理診斷的方法主要有支氣管鏡活檢術(shù)、經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)、開放性胸廓切開術(shù)及胸腔鏡切除術(shù)。但各種檢查均存在局限性。支氣管鏡活檢術(shù)無法取得肺野中外帶病灶組織，只能對支氣管內(nèi)或支氣管旁的病灶組織進(jìn)行活檢。經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)檢測肺野內(nèi)帶、靠近心臟、大血管等重要器官的病灶風(fēng)險性高，且對直徑小于1 cm的病灶假陰性率高。開放性胸廓切開術(shù)創(chuàng)傷較大，不適用于肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的診斷與治療。自1990年引入微創(chuàng)外科技術(shù)以來，胸腔鏡切除術(shù)提供了一種融診斷與治療于一體的肺小結(jié)處理方法。電視胸腔鏡手術(shù)（video assisted thoracic surgery, VATS）的應(yīng)用進(jìn)一步推進(jìn)了肺小結(jié)節(jié)的臨床治療，成為臨床肺小結(jié)節(jié)診治的重要方法。

雖然VATS使肺小結(jié)節(jié)的診治有了明顯進(jìn)展，但術(shù)中小病灶定位困難仍是臨床應(yīng)用面臨的主要問題。VATS探測病灶主要依賴電視胸腔鏡下尋找或外科醫(yī)生觸診。肺小結(jié)節(jié)定位主要有一下幾種方法。①依靠各種設(shè)備進(jìn)行定位，如計算機(jī)導(dǎo)航定位技術(shù)，但因受呼吸運(yùn)動影響較大而定位不準(zhǔn)確[9]。術(shù)中超聲定位對操作者的依賴性較高，分辨率低難以清晰地顯示亞厘米級別的結(jié)節(jié)，并且對肺塌陷要求高，肺氣腫患者很難達(dá)到理想效果。②多種注入液性材料的定位方法，如結(jié)節(jié)內(nèi)注射染料（甲基藍(lán)）、碘油、鋇劑、放射性核素等[10-12]。但是液態(tài)物質(zhì)容易溢出或擴(kuò)散至結(jié)節(jié)外的肺組織或胸膜腔，影響定位的精確性；并且存在潛在危險，即溶液意外進(jìn)入肺靜脈可能引起的系統(tǒng)性栓塞。③核素粒子定位方法，該方法定位模糊且存在輻射危害[13-15]。④其他方法，如CT引導(dǎo)下HOOK-wire定位的方法[16-18]，但牽拉移位容易造成肺組織損傷、咯血、血?dú)庑丶岸ㄎ黄睢?/p>

本研究使用CT及DSA復(fù)合引導(dǎo)下彈簧圈標(biāo)記定位，克服了以上技術(shù)的局限。彈簧圈是安全可用于人體內(nèi)的材料，由中心的不銹鋼絲附以周圍的人造纖維毛構(gòu)成，呈螺旋狀置入肺內(nèi)，不易移動，CT及DSA下易發(fā)現(xiàn)其中心的金屬。本研究選用直徑為4 mm的彈簧圈，大小可以通過PTC穿刺針，且在透視下顯影較清楚?；颊哂诰致橄滦袉未蜟T引導(dǎo)下彈簧圈置入，平均時間為10 min，定位快速、精確，對鄰近肺組織損傷輕微。所有患者均未見出現(xiàn)咯血、氣胸、血胸及系統(tǒng)性栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。其中1例患者行兩肺結(jié)節(jié)同時定位，表明該方法不僅局限于單個肺結(jié)節(jié)的患者。彈簧圈于術(shù)中隨病灶一同取出不會引起任何異物反應(yīng)。在切除標(biāo)本后的病理組織學(xué)檢查中，彈簧圈可以指導(dǎo)尋找病灶，且不影響組織學(xué)檢查結(jié)果。本組所有切除標(biāo)本均準(zhǔn)確定位病灶，未見彈簧圈脫失、移位現(xiàn)象。

本研究在術(shù)前定位的基礎(chǔ)上綜合運(yùn)用復(fù)合手術(shù)室，引入雜交手術(shù)的理念，使肺小結(jié)節(jié)定位及手術(shù)切除過程一體化。術(shù)前在CT引導(dǎo)下快速置入彈簧圈，術(shù)中于DSA透視下準(zhǔn)確定位，聯(lián)合胸腔鏡監(jiān)視準(zhǔn)確鉗夾并切除病灶。結(jié)果表明肺小結(jié)節(jié)雜交手術(shù)可以減少術(shù)中探摸損傷及時耗，無需搬動患者，操作迅速、便捷、無并發(fā)癥、術(shù)后恢復(fù)快，并且能夠明確病灶性質(zhì)，對于術(shù)后治療方案選擇具有指導(dǎo)意義。因此，較常規(guī)開胸術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中摸查困難、術(shù)后恢復(fù)慢及隨訪后的病情延誤等情況而言，雜交手術(shù)在肺小結(jié)節(jié)切除術(shù)中的應(yīng)用具有明顯優(yōu)勢。具體表現(xiàn)在：①雜交手術(shù)胸部創(chuàng)口小，對心肺功能影響小，手術(shù)適應(yīng)證廣，耐受性高；②CT及DSA復(fù)合引導(dǎo)下彈簧圈定位可以明確病灶的位置，減少術(shù)中探查損傷及時耗；③術(shù)中聯(lián)合運(yùn)用胸腔鏡技術(shù)可以增加操作的精細(xì)度，減少誤傷率，降低對機(jī)體的打擊，加快患者康復(fù)；④一站式雜交手術(shù)可以減少意外損傷，提高手術(shù)精確度，縮短手術(shù)時間；⑤術(shù)后臥床時間短，并發(fā)癥少，患者可以提早進(jìn)入鍛煉期，有助于康復(fù)。

總之，結(jié)合CT及DSA技術(shù)，應(yīng)用血管栓塞彈簧圈，可以有效地肺小結(jié)節(jié)標(biāo)記定位，解決肺內(nèi)小病灶VATS術(shù)中定位困難的問題，開創(chuàng)性地聯(lián)合復(fù)合手術(shù)室及電視胸腔鏡，使難以探摸的周圍型肺小結(jié)節(jié)定位更準(zhǔn)確、迅速。雜交手速是融診斷與治療于一體的微創(chuàng)、精確的診治肺小結(jié)節(jié)的新方法。該技術(shù)的應(yīng)用有望實(shí)現(xiàn)肺小結(jié)節(jié)早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療及避免嚴(yán)重并發(fā)癥的診治目標(biāo)。

[1] McNulty W, Cox G, Au-Yong I. Investigating the solitary pulmonary nodule. BMJ, 2012, 344: e2759.

[2] Hirai S, Hamanaka Y, Mitsui N, et al. Role of video-assisted thoracic surgery for the diagnosis of indeterminate pulmonary nodule. Ann Thorac Cardiovasc Surg, 2006, 12(6): 388-392.

[3] Schuchert MJ, Abbas G, Awais O, et al. Anatomic segmentectomy for the solitary pulmonary nodule and earlystage lung cancer. Ann Thorac Surg, 2012, 93(6): 1780-1785.

[4] Tsagakis K, Konorza T, Dohle DS, et al. Hybrid operating room concept for combined diagnostics, intervention and surgery in acute type A dissection. Eur J Cardiothorac Surg, 2013, 43(2): 397-404.

[5] 宜繼紅, 李海斌, 郝曉寧. 螺旋CT診斷周圍型小肺癌的價值. 中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2005, 13(4): 300-301.

[6] Mikita K, Saito H, Sakuma Y, et al. Growth rate of lung cancer recognized as small solid nodule on initial CT fndings. Eur J Radiol, 2012, 81(4): e548-e553.

[7] Xu DM, van Klaveren RJ, de Bock GH, et al. Role of baseline nodule density and changes in density and nodule features in the discrimination between benign and malignant solid indeterminate pulmonary nodules. Eur J Radiol, 2009, 70(3): 492-498.

[8] Diederich S, Wormanns D, Semik M, et al. Screening for early lung cancer with low-dose spiral CT: prevalence in 817 asymptomatic smokers. Radiology, 2002, 222(3): 773-781.

[9] Chen W, Chen L, Yang S, et al. A novel technique for localization of small pulmonary nodules. Chest, 2007, 131(5): 1526-1531.

[10] Kawanaka K, Nomori H, Mori T, et al. Marking of small pulmonary nodules before thoracoscopic resection: injection of lipiodol under CT-fuoroscopic guidance. Acad Radiol, 2009,16(1): 39-45.

[11] Kim YD, Jeong YJ, I H, et al. Localization of pulmonary nodules with lipiodol prior to thoracoscopic surgery. Acta radiol, 2011, 52(1): 64-69.

[12] Choi BG, Kim HH, Kim BS, et al. Pulmonary nodules: CT-guided contrast material localization for thoracoscopic resection. Radiology, 1998, 208(2): 399-401.

[13] Chella A, Lucchi M, Ambrogi MC, et al. A pilot study of the role of TC-99 radionuclide in localization of pulmonary nodular lesions for thoracoscopic resection. Eur J Cardiothorac Surg, 2000, 18(1): 17-21.

[14] Bertolaccini L, Terzi A, Spada E, et al. Not palpable? Role of radio-guided video-assisted thoracic surgery for nonpalpable solitary pulmonary nodules. Gen Thorac Cardiovasc Surg, 2012, 60(5): 280-284.

[15] Ambrogi MC, Melfi F, Zirafa C, et al. Radio-guided thoracoscopic surgery (RGTS) of small pulmonary nodules. Surg Endosc, 2012, 26(4): 914-919.

[16] Chen YR, Yeow KM, Lee JY, et al. CT-guided hook wire localization of subpleural lung lesions for video-assisted thoracoscopic surgery (VATS). J Formos Med Assoc, 2007, 106(11): 911-918.

[17] Mullan BF, Stanford W, Barnhart W, et al. Lung nodules: improved wire for CT-guided localization. Radiology, 1999, 211(2): 561-565.

[18] Mayo JR, Clifton JC, Powell TI, et al. Lung nodules: CT-guided placement of microcoils to direct video-assisted thoracoscopic surgical resection. Radiology, 2009, 250(2): 576-585.

（責(zé)任編輯 唐 潔）

Hybrid Operation in the Treatment of Small Pulmonary Nodules

PurposeTo explore the value of Hybrid operation in the diagnosis and treatment of small pulmonary nodules since early detection and treatment of pulmonary lung nodules is important to improve survival rate.Material and MethodsThe data of 42 patients with small pulmonary nodules who underwent chest CT scan with fne resolution were retrospectively analyzed in the study. The patients were divided into hybrid group and conventional group in terms of operation mode. The 22 patients (23 pulmonary nodules) in the hybrid operation group underwent CT and DSA compound guided coil positioning, and removed the lesions with hybrid resection through the combined use of composite operation room and video-assisted thoracoscopic technique. The 20 patients with 20 nodules in the conventional operation group were treated with conventional thoracotomy resection to remove lesions. The operating time, length of stay and postoperative drainage volume were compared between the two groups. Pathological examination was conducted immediately after removal of pulmonary nodules.ResultsThe success rates in the two groups were both 100%, and no severe complication occurred. The Hybrid operation group had shorter operating time and length of stay, and less postoperative drainage volume than the conventional group (differences with statistic signifcance, t=－2.24,－2.98 and －4.25, P＜0.05).ConclusionThe Hybrid operation through the combinated use of CT and DSA composite guided coil positioning can safely and effciently remove small pulmonary nodules. Compared with conventional thoracotomy, Hybrid operation shortens the operating time and length of stay at hospital, and reduces the postoperative drainage volume of fuid. Therefore, the hybrid operation can be used as a new method in the diagnosis and treatment of small pulmonary nodules.

Sarcoidosis, pulmonary; Lung neoplasms; Tomography, spiral computed; Angiography, digital subtraction; Thoracoscopy; Hybrid operation

南京軍區(qū)南京總醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 江蘇南京 210002

許 健

Department of Medical Imaging, Nanjing General Hospital of Nanjing Military

Command, Nanjing 210002, China

Address Correspondence to: XU Jian

E-mail: 13851656307@163.com

R655.3；R445.3

2013-11-07

修回日期：2014-03-19

中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2014年 第22卷 第4期：300-304

Chinese Journal of Medical Imaging

2014 Volume 22(4): 300-304

10.3969/j.issn.1005-5185.2014.04.016