低劑量CT引導(dǎo)肺小結(jié)節(jié)活檢的應(yīng)用

王 臣 WANG Chen

嵇 鳴 JI Ming

葉春濤 YE Chuntao

低劑量CT引導(dǎo)肺小結(jié)節(jié)活檢的應(yīng)用

王 臣 WANG Chen

嵇 鳴 JI Ming

葉春濤 YE Chuntao

目的探討低劑量CT掃描對(duì)直徑＜1.5 cm的肺內(nèi)結(jié)節(jié)穿刺活檢的效果及安全性，在保證穿刺準(zhǔn)確性及安全性的前提下，最大限度地降低輻射劑量。資料與方法回顧性分析92例行肺部小結(jié)節(jié)活檢的患者，隨機(jī)分為常規(guī)劑量組52例和低劑量組40例，常規(guī)劑量組管電流200 mA，管電壓120 kV；低劑量組管電流10 mA，管電壓120 kV。比較兩組CT吸收劑量加權(quán)指數(shù)（CTDIw）、劑量長(zhǎng)度乘積（DLP）、穿刺并發(fā)癥發(fā)生率及穿刺成功率。結(jié)果低劑量組CTDIw和DLP分別為（25.16± 3.21）mGy和（1.53±0.15）mGy·cm，顯著低于常規(guī)劑量組的（186.32±22.13）mGy和（9.13±0.51）mGy·cm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=50.56、46.46, P＜0.01）；常規(guī)劑量組及低劑量組穿刺成功率分別為92.31%、92.50%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.13, P＞0.05）；常規(guī)劑量組7例（13.46%）發(fā)生氣胸、6例（11.54%）咯血，低劑量組4例（10.00%）發(fā)生氣胸、5例（12.50%）咯血，兩組咯血及氣胸發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.85、0.84, P＞0.05）。結(jié)論低劑量CT掃描對(duì)于直徑＜1.5 cm的肺內(nèi)結(jié)節(jié)活檢較常規(guī)劑量CT掃描具有相同的準(zhǔn)確性及安全性，同時(shí)能有效減少患者的輻射劑量。

結(jié)節(jié)病，肺；肺腫瘤；體層攝影術(shù)，螺旋計(jì)算機(jī)；輻射劑量；活組織檢查，針吸

CT引導(dǎo)穿刺活檢是鑒別診斷肺結(jié)節(jié)性質(zhì)的一種重要的微創(chuàng)診斷方法，廣泛應(yīng)用于診斷疑難肺部疾病。Naidich等[1]于1990年首次提出低劑量CT的概念，即通過(guò)減小X線管的管電流降低受檢者的輻射劑量，從而使患者所受的X線輻射劑量較常規(guī)CT（180～220 mA）下降了80%，極大地減少了患者的輻射損傷，同時(shí)還降低了X線球管和探測(cè)器的損耗[2]。由于CT掃描的非實(shí)時(shí)性，大部分肺結(jié)節(jié)尤其是直徑＜1.5 cm的肺結(jié)節(jié)穿刺需要行多次CT掃描定位，從而增加了患者暴露于X線的時(shí)間[3]。本研究擬在肺結(jié)節(jié)穿刺活檢過(guò)程中通過(guò)采用低劑量CT掃描參數(shù)降低掃描劑量，在保證穿刺準(zhǔn)確性及安全性的前提下，最大限度地降低輻射劑量。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2011-01～2013-07于華東醫(yī)院影像科行CT引導(dǎo)肺穿刺活檢的92例患者，均為體檢或臨床發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)，并需行穿刺活檢明確結(jié)節(jié)性質(zhì)的患者，排除有明顯出凝血時(shí)間異常、嚴(yán)重心肺功能障礙、嚴(yán)重肺大皰、冠心病者。其中男56例，女36例；年齡24～82歲，平均（59.5±6.1）歲；病灶直徑最小0.8 cm，最大1.5 cm。所有患者隨機(jī)分為52例常規(guī)劑量組和40例低劑量組，兩組患者性別及年齡差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 儀器與方法 采用Philips Brilliance 64層螺旋CT機(jī)，掃描參數(shù)：常規(guī)劑量組管電流200 mA，管電壓120 kV，層厚2 mm，螺距16 mm/r；低劑量組管電流10 mA，管電壓120 kV，層厚2 mm，螺距23 mm/r。掃描計(jì)劃：①定位像掃描：選擇合適的體位，進(jìn)行定位像掃描；②靶區(qū)預(yù)掃描：根據(jù)穿刺前CT資料評(píng)估穿刺水平，對(duì)病灶所在層面進(jìn)行定位掃描，層厚1～2 mm；③定位后掃描：局部麻醉后留置麻醉針頭再次進(jìn)行掃描，評(píng)估進(jìn)針點(diǎn)及穿刺角度；④調(diào)整掃描：穿刺后或調(diào)整穿刺針時(shí)進(jìn)行掃描；⑤終掃描：穿刺結(jié)束后，拔出穿刺針，再行掃描，明確有無(wú)出血、氣胸等穿刺并發(fā)癥?；颊呷⊙雠P位或俯臥位，CT掃描定位后常規(guī)鋪單消毒，2%利多卡因局部麻醉至胸膜后，均采用18G穿刺活檢針穿刺至結(jié)節(jié)部位，取適量病理組織于福爾馬林溶液中保存送病理檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件，兩組患者年齡及輻射劑量比較采用成組t檢驗(yàn)，性別、穿刺成功率及并發(fā)癥發(fā)生率比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組穿刺結(jié)節(jié)比較 兩組患者經(jīng)CT檢出肺結(jié)節(jié)的數(shù)量及性質(zhì)比較見(jiàn)表1。采取斜行角度進(jìn)針以提高進(jìn)針效率，同時(shí)避開(kāi)肋骨及肺血管；對(duì)于肺內(nèi)磨玻璃結(jié)節(jié)穿刺時(shí)盡量減少或調(diào)整進(jìn)針次數(shù)，見(jiàn)圖1、2。

表1 兩組患者CT檢出肺結(jié)節(jié)情況比較

圖1 男，46歲，直腸癌肺轉(zhuǎn)移。低劑量掃描顯示穿刺針斜行角度逐步緩慢靠近左肺病灶（箭），從而避開(kāi)肋骨等結(jié)構(gòu)的影響

圖2 男，37歲，腺癌。低劑量掃描顯示肺內(nèi)磨玻璃病灶可以適當(dāng)調(diào)整窗寬窗位以清晰顯示病灶，避免反復(fù)進(jìn)出針道引起出血而干擾病灶的顯示，箭示針身部肺組織少量出血，局部蔓延至病灶

2.2 兩組輻射劑量比較 低劑量組CTDIw和平均DLP顯著低于常規(guī)劑量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=50.56、46.46, P＜0.01），見(jiàn)表2。

2.3 兩組穿刺并發(fā)癥比較 常規(guī)劑量組穿刺過(guò)程中7例（13.46%）發(fā)生氣胸，6例（11.54%）咯血；低劑量組4例（10.00%）發(fā)生氣胸，5例（12.50%）咯血，兩組咯血及氣胸發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.85、0.84, P＞0.05）。

表2 兩組患者輻射劑量比較

2.4 兩組穿刺結(jié)果比較 常規(guī)劑量組4例穿刺活檢結(jié)果為陰性，穿刺成功率為92.31%（48/52）；低劑量組3例穿刺活檢結(jié)果為陰性，穿刺成功率為92.50%（37/40），兩組穿刺成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.13, P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者穿刺活檢結(jié)果

3 討論

CT檢查的電離輻射已經(jīng)越來(lái)越受到廣泛關(guān)注，盡管掃描劑量大小可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)尚有爭(zhēng)議，但是目前普遍認(rèn)為掃描劑量越低越好[4,5]。CT引導(dǎo)穿刺活檢自1976年開(kāi)始應(yīng)用，其中低劑量CT掃描在穿刺活檢中已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用[6]，其對(duì)肺內(nèi)結(jié)節(jié)穿刺的成功率及準(zhǔn)確性方面較常規(guī)劑量掃描無(wú)明顯差異[7]。吳曉華等[8]研究發(fā)現(xiàn)，小于20 mA的超低劑量CT掃描可以顯示直徑＞5 mm的結(jié)節(jié)，74%的病例與標(biāo)準(zhǔn)劑量CT檢查結(jié)果一致，但結(jié)節(jié)特征的顯示不如常規(guī)劑量CT，而且在穿刺并發(fā)癥及穿刺次數(shù)方面可能高于常規(guī)劑量CT掃描（12.5%～69%）[9]。尤其是對(duì)于肺內(nèi)直徑＜1.5 cm的結(jié)節(jié)，由于受呼吸運(yùn)動(dòng)影響較大，需要多次進(jìn)針才能達(dá)到理想的活檢位置，同時(shí)由于低劑量掃描降低了圖像的分辨率，對(duì)穿刺的準(zhǔn)確性造成一定的影響。因此，如何將低劑量穿刺運(yùn)用到肺內(nèi)小結(jié)節(jié)活檢中有重要意義。

本研究結(jié)果表明，低劑量CT掃描對(duì)于直徑＜1.5 cm的肺內(nèi)結(jié)節(jié)在穿刺成功率及準(zhǔn)確性上較常規(guī)劑量CT掃描無(wú)顯著差異，穿刺過(guò)程中氣胸、咯血的發(fā)生率較常規(guī)劑量CT掃描也無(wú)顯著差異。鑒于X線的輻射劑量主要取決于管電流或照射時(shí)間及范圍[8]，因此本研究主要通過(guò)在保證圖像質(zhì)量的前提下降低球管電流（管電流降至10 mA），同時(shí)螺距由16 mm/r增加至23 mm/r，在層厚及掃描范圍一定的情況下，增加螺距的同時(shí)可以減少掃描時(shí)間。另外，由于病灶較小，盡最大可能地減小掃描范圍至2～4 cm，從而使輻射劑量盡可能降至最低。

低劑量穿刺活檢在降低輻射劑量的同時(shí)也提高了穿刺的難度。首先，由于輻射劑量降低，圖像的分辨率會(huì)較常規(guī)劑量低，因此對(duì)于臨近血管、心包的病灶最好術(shù)前行CT增強(qiáng)掃描以明確病灶與周圍組織的關(guān)系，避免誤傷大血管；其次，對(duì)于較深的病灶避免一步到位，由于小結(jié)節(jié)受呼吸運(yùn)動(dòng)影響較大，特別是靠近下肺的結(jié)節(jié)，需要采取緩慢漸進(jìn)性的進(jìn)針?lè)绞街鸩秸{(diào)整靠近結(jié)節(jié)，從而避免大角度多次經(jīng)胸膜調(diào)整進(jìn)針，降低氣胸的發(fā)生率；最后，采取斜行角度進(jìn)針往往比同層面進(jìn)針效率更高，尤其是當(dāng)進(jìn)針路徑較為狹窄時(shí)，采取斜行角度進(jìn)針可以避開(kāi)肋骨及肺血管而接近目標(biāo)，并且對(duì)于呼吸不配合的患者采取斜行進(jìn)針將具有更大的調(diào)整空間。另外，對(duì)于肺內(nèi)磨玻璃結(jié)節(jié)的穿刺必須盡量減少或調(diào)整進(jìn)針次數(shù)，因?yàn)樵诘蛣┝緾T掃描條件下，一旦肺內(nèi)穿刺路徑發(fā)生出血，容易與病灶相互重疊或遮蓋病灶，從而影響對(duì)病灶位置的判斷，降低穿刺的準(zhǔn)確性。

本研究的局限性在于未將直徑＜1.5 cm的磨玻璃結(jié)節(jié)與實(shí)性結(jié)節(jié)具體分開(kāi)，由于純磨玻璃結(jié)節(jié)較實(shí)性結(jié)節(jié)受低劑量CT掃描的影響更大，因此可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生一定的偏差。此外，本研究并未比較兩組患者的體重或體重指數(shù)，忽略了身高及體重因素對(duì)圖像質(zhì)量的影響。既往研究認(rèn)為肺癌篩選不同部位檢查所要求的電流不同，上肺野最低電流為20 mA，而中、下肺野最低電流則分別為12 mA、18 mA，圖像可以達(dá)到診斷要求[10]，但本研究為對(duì)穿刺按部位進(jìn)行不同掃描劑量分組，未來(lái)將在擴(kuò)大樣本量的同時(shí)對(duì)分組進(jìn)行細(xì)化。

總之，對(duì)于肺小結(jié)節(jié)采取低劑量CT引導(dǎo)穿刺，在保證穿刺準(zhǔn)確性、穿刺成功率及安全性的前提下，能夠有效地降低患者的輻射劑量，是一種安全有效的方法。

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（責(zé)任編輯 張春輝）

Low-dose CT-guided Needle Biopsy of Small Pulmonary Nodules

PurposeTo discuss the effcacy and security of low-dose CT in guiding biopsy of pulmonary nodules smaller than 1.5 cm.Materials and MethodsA retrospective study of 92 patients who underwent CT guided biopsy of lung nodules were carried out. The patients were randomly divided into normal dose group (52 patients, 200 mA, 120 kV) and low dose group (40 patients, 10 mA, 120 kV). Factors like weighted CT dose index (CTDIw), doselength product (DLP), biopsy success rate and complication rate in each group were compared respectively.ResultsThe low dose group was signifcantly lower than the normal dose group in CTDIw and DLP [(25.16±3.21) mGy and (1.53±0.15) mGy·cm versus (186.32±22.13) mGy and (9.13±0.51) mGy·cm]; differences with statistic signifcance: t=50.56 and 46.46, P＜0.01). The biopsy success rate in the normal group was 92.31% and that in the low dose group was 92.50%, and it showed no statistic difference (χ2=0.13, P＞0.05). In the normal group, seven patients suffered from pneumothorax (13.46%), six patients with hemoptysis (11.54%); while in the low dose group, four patients suffered from pneumothorax (10.00%) and fve with hemoptysis (12.50%). The incidence rate of pneumothorax and hemoptysis in the two groups had no statistic difference (χ2=0.85 and 0.84, P＞0.05).ConclusionLow-dose CT-guided needle biopsy of pulmonary nodules smaller than 1.5 cm is feasible and safe, and can effectively reduce radiation dosage of patients in clinical practice.

Sarcoidosis, pulmonary; Lung neoplasms; Tomography, spiral computed; Radiation dosage; Biopsy, needle

復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院放射科 上海200040

王 臣

Department of Radiology, Huadong Hospital Affliated to Fudan University, Shanghai 200040,China

Address Correspondence to: WANG Chen

E-mail: wangchenghuadong@163.com

R734.2；R730.42

2014-01-07

修回日期：2014-03-31

中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2014年 第22卷 第4期：297-299，304

Chinese Journal of Medical Imaging

2014 Volume 22(4): 297-299, 304

10.3969/j.issn.1005-5185.2014.04.015