曹向宇（綜述） 李寶民（審校）

基底動脈頂端寬頸動脈瘤治療方法的研究進展

曹向宇（綜述） 李寶民（審校）

顱內動脈瘤；基底動脈；栓塞，治療性；支架；綜述

基底動脈頂端寬頸動脈瘤作為一種復雜的顱內動脈瘤，無論介入栓塞還是外科手術治療均較為困難。外科領域對于基底動脈頂端寬頸動脈瘤的治療曾做過各種努力。Rozario等[1]于1980年直接采用基底動脈夾閉的方法治療基底動脈頂端寬頸動脈瘤，但由于手術并發(fā)癥較多，終止應用。此后很多學者試圖通過不同手術入路進行動脈瘤的治療夾閉術，包括經典的經側裂入路、經腦室入路、顳下入路、磨除巖尖等方法[2-5]，但是手術并發(fā)癥的發(fā)生率仍然較高。有研究采用姑息的動脈瘤包裹，但是對于已經發(fā)生蛛網膜下腔出血破裂的患者，單純的包裹是無效的[6]。也有學者開創(chuàng)性地提出應用部分動脈瘤切除并載瘤動脈吻合術及深低溫停循環(huán)夾閉動脈瘤[7,8]，盡管治療結果較為滿意，但是手術難度較大，只能在較大的血管神經外科中心才能完成，不易于推廣應用。同時，外科手術較易損傷基底動脈頂端動脈瘤上重要的穿支血管，而導致術后神經功能缺失。

1 火炬栓塞技術治療基底動脈頂端寬頸動脈瘤

應用血管內治療處理基底動脈頂端寬頸動脈瘤較為困難，由于基底動脈頂端寬頸動脈瘤結構特殊，介入治療時彈簧圈很難固定，極易引起治療過程中雙側大腦后動脈及小腦上動脈閉塞。將動脈瘤改變?yōu)橄鄬Ψ忾]的動脈瘤腔，才能實現動脈瘤的栓塞治療。神經介入醫(yī)師對于此類動脈瘤的治療也進行了多種嘗試，2000年，Weber等[9]開創(chuàng)性地應用支架植入基底動脈腔內，在支架遠端置入彈簧圈，依靠支架的支撐作用托舉彈簧圈，從而達到支架動脈瘤的目的，這種方法稱為火炬栓塞技術。由于在支架置入動脈瘤腔內后，通過支架遠端托舉彈簧圈，可以保護雙側大腦后動脈、小腦上動脈。因此一般應用擴張效果較好的Z型編織支架，如Neuroform支架。解放軍總醫(yī)院對于火炬栓塞技術進行了進一步研究和應用，截至2013年共完成4例，未出現手術并發(fā)癥，全部患者經過隨訪均只有部分瘤頸殘留。由于Neuroform支架型號的限制，目前直徑最大的Neuroform支架只有4.5 mm，因此如應用火炬栓塞技術治療基底動脈頂端寬頸動脈瘤，要求動脈瘤頸的直徑＜5 mm，以保證支架可以保護好雙側大腦后動脈和小腦上動脈。

2 雙導管法治療基底動脈頂端寬頸動脈瘤

應用雙導管法治療基底動脈頂端寬頸動脈瘤目前也較為成熟，Baxter等[10]于1998年首次報道了應用雙導管法輸送彈簧圈治療寬頸動脈瘤，雙導管法是將2根彈簧圈均置入動脈腔內，先通過一根微導管置入彈簧圈但不解脫，再通過另一根微導管置入彈簧圈，將2根彈簧圈相互纏繞，解脫第一根彈簧圈，通過未解脫的第二根彈簧圈支撐第一根彈簧圈，如此反復，最終完全栓塞動脈瘤。雙導管法的原理是2個導管置入的2根彈簧圈相互保護，使彈簧圈不下移，防止閉塞雙側大腦后動脈和基底動脈[11-14]。栓塞后由于置入足夠數量的彈簧圈，彈簧圈的彈性支撐力使其固定于動脈瘤腔內保持不動。雙導管技術的優(yōu)勢是不需要植入支架，圍術期處理相對簡單。對于動脈瘤急性破裂出血者，可以不應用抗血小板藥物直接治療，極大地提高了手術的安全性。然而雙導管法的不確定性較差，基底動脈頂端寬頸動脈瘤是處理相對寬頸的病例，即瘤頸的直徑大于基底動脈和雙側大腦后動脈的患者，推薦接受治療的患者其瘤頸/瘤體比＜2/3，同時最先置入2枚彈簧圈的直徑要略大于動脈瘤直徑，保證彈簧圈成籃完全，使彈簧圈與瘤壁有足夠的支撐力，維持彈簧圈的穩(wěn)定[15]。

3 球囊輔助栓塞治療基底動脈頂端寬頸動脈瘤

Takahashi等[16]于1997年開始應用球囊再塑性的方法治療寬頸動脈瘤。Y型支架由于材料的限制，使用擴張球囊，手術安全性較差。2002年，隨著Hyperform和Hyperglide輔助栓塞球囊的問世，應用球囊輔助栓塞治療基底動脈頂端寬頸動脈瘤成為可能，瘤頸直徑較小時可以應用Hyperform輔助彈簧圈進行栓塞治療[17-19]。如瘤頸直徑較寬，可以應用雙Hyperglide球囊進行輔助栓塞，Kelly等[20]報道應用雙球囊技術栓塞寬頸動脈瘤。球囊輔助的優(yōu)勢是不需在術前應用抗血小板藥物，可以作為急診手術的首選，但是球囊撤出后是否會發(fā)生彈簧圈移位尚未解決，部分患者術后1周出現彈簧圈移位導致的載瘤動脈閉塞[21-23]，術前選擇寬頸程度較小的患者是降低手術并發(fā)癥的關鍵。

4 Y型支架技術治療基底動脈頂端寬頸動脈瘤

盡管上述幾種治療方法可以基底動脈頂端寬頸動脈瘤，但是重塑瘤頸的方式均不確切，均可能出現術后彈簧圈移位及載瘤動脈閉塞，因此需要尋找一種更為可靠的再塑性方法。由于基底動脈頂端動脈瘤處于動脈的分叉部位，很多學者試圖找到較好的瘤頸塑型方式[23-25]。2004年，美國克里夫蘭醫(yī)學中心的Chow等[26]首次報道了應用Y型支架技術治療基底動脈頂端寬頸動脈瘤。Y型支架技術是選擇6F或8F導引導管置于優(yōu)勢側的椎動脈V2段將300 cm微導絲在微導管保護下小心通過基底動脈頂端動脈瘤置于一側大腦后動脈P3段，沿微導絲導入合適的顱內支架，并將支架的遠端置于大腦后動脈內，近端置于基底動脈內，再將300 cm微導絲置于另外一側大腦后動脈內，沿微導絲導入顱內支架，并將支架的遠端置于大腦后動脈內，近端與第一個支架重疊放置于基底動脈，再將微導管置于動脈瘤腔內，根據測量結果導入彈簧圈。其原理是通過相互重疊成Y型的2個支架，重塑動脈瘤的寬頸，同時保護雙側大腦后動脈（圖1）。大部分基底動脈頂端寬頸動脈瘤均可以通過Y型支架技術進行治療，但是Y型支架技術明顯的缺點是：相互重疊的2個支架會導致支架網眼過密，從而阻礙血流順利通過，如患者合并椎基底動脈及雙側大腦后動脈狹窄或硬化，將可能導致雙側大腦后動脈的低灌注性缺血。克里夫蘭醫(yī)學中心的Spiotta等[27]報道19例接受Y型支架治療的患者中，2例出現遲發(fā)性的枕葉梗死，2例出現輕度復視。解放軍總醫(yī)院進行的6例Y型支架治療的患者中，1例出現治療后遲發(fā)性的顳葉梗死。同時，基底動脈頂端寬頸動脈瘤患者常與單側頸動脈閉塞或雙側頸動脈閉塞相關聯，即椎基底動脈需要向頸內動脈供血區(qū)代償供血，由此可能出現的遲發(fā)性梗死會導致前循環(huán)缺血，進而引起更嚴重的并發(fā)癥（圖2）。Y型支架技術由于支架的使用，需要進行圍術期抗血小板治療，對于急診患者需要應用鹽酸替羅非班氯化鈉注射液（欣維寧）進行抗血小板治療。

圖1 Y型支架[1]

圖2 女，44歲，蛛網膜下腔出血。正位像示基底動脈頂端寬頸動脈瘤，大小約7 mm×6 mm，瘤頂指向上方。雙側頸內動脈閉塞，雙側大腦后動脈通過后交通動脈向雙側頸內動脈代償供血（A）；側位像示基底動脈頂端動脈瘤，雙側大腦后動脈通過后交通動脈向雙側頸內動脈代償供血（B）；經Y型支架技術栓塞后，動脈瘤完全閉塞，雙側大腦后動脈顯影通暢（C）；右側顳葉栓塞后1 d出現低灌注性梗死（D）

5 改良的Y型支架技術治療基底動脈頂端寬頸動脈瘤

2012年，Cho等[28]開創(chuàng)性地提出了改良的Y型支架技術治療基底動脈頂端寬頸動脈瘤，改良技術的核心是實現Y型結構的2枚支架之間不重合，具體方法是第一枚支架遠端植入一側大腦后動脈，近端置于基底動脈；第二枚支架不與第一枚支架重合，直接植入另一側大腦后動脈，并與第一枚支架相接（圖3），這種改良的Y型支架技術又稱為T型支架技術，該技術在操作上需要精確地控制支架位置，對醫(yī)師技術要求較高，如支架放置過遠，會引起動脈瘤頸重塑不完全，彈簧圈脫落閉塞基底動脈或大腦后動脈；如植入過近又會重新形成Y型支架結構，因此該方法的臨床應用和長期預后有待進一步研究。改良的Y型支架最大的優(yōu)勢是消除了雙支架重疊導致的阻礙血流的效應，減少了低灌注缺血的發(fā)生。對于Y型支架技術采用的支架類型，可以應用Z型編織的Neuroform，也可以應用網狀編織的Solitaire支架，至于哪種支架更適合，目前尚無定論。既往研究報道Neuroform支架放置時更為準確，對于改良的Y型支架技術可以在第二個支架植入時多采用Neuroform支架[29-32]。

圖3 T型支架[8]

6 單支架合并微導管治療基底動脈頂端寬頸動脈瘤

臨床上基底動脈頂端寬頸動脈瘤不均是在雙側大腦后動脈的正中間，部分病例動脈瘤頸會偏向一側大腦后動脈。當瘤頸輕度偏向一側大腦后動脈時，對于動脈瘤頸的成型可以相對簡化，即應用單支架合并微導管成型技術進行介入治療，動脈瘤頸所偏向一側大腦后動脈可以應用支架進行保護，支架的遠端置于此側大腦后動脈內，近端置于基底動脈，另一側大腦后動脈可以應用微導管進行保護，通過1枚支架和微導管完成對動脈瘤頸的重塑。栓塞完成后撤出保護用微導管和栓塞用微導管。應用此技術治療動脈瘤，用于保護的支架無特殊要求，可以應用Z型編織的Neuroform支架和網狀編織的Solitaire支架[33]。解放軍總醫(yī)院應用此方法治療動脈瘤已完成6例，均取得較好的栓塞效果，無并發(fā)癥。

7 基底動脈橫行支架治療基底動脈頂端寬頸動脈瘤

基底動脈頂端寬頸動脈瘤的患者，如有較為粗大的后交通動脈，可以通過頸內動脈、后交通動脈途徑將支架直接置于雙側大腦后動脈的P1段。此方法重塑動脈瘤頸的優(yōu)勢是只植入1枚支架即可以達到重塑動脈瘤的目的，不會出現Y型支架的低灌注并發(fā)癥，但缺點是支架植入途徑復雜，要求支架及輸送裝置的柔韌性較好。目前臨床應用較多的是Enterprise支架。

8 垂直栓塞和平行栓塞技術的選擇

當采用支架輔助栓塞基底動脈瘤頂端寬頸動脈瘤時，目前有2種治療方案：①先用微導管導入彈簧圈，再釋放支架，稱平行栓塞，即栓塞微導管在支架與血管壁之間，栓塞結束后拔出微導管；②先釋放顱內支架，再將微導管通過支架網眼導入動脈瘤腔內進行栓塞治療，又稱垂直栓塞。對于基底動脈頂端動脈瘤，微導管導入動脈瘤腔相對容易，大多數學者建議應用垂直栓塞技術，從而減少支架植入和釋放過程中對于栓塞微導管的移位，減少動脈瘤破裂的機會。

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R732.2+1

2013-10-13

2014-04-20

（責任編輯 張春輝）

解放軍總醫(yī)院神經內科 北京 100853

李寶民 E-mail: baominli301@gmail.com

10.3969/j.issn.1005-5185.2014.05.020