何 平 歐陽(yáng)林 郟潛新 周水添 蔡宏杰 陳妙紅

胃腸道間質(zhì)瘤肝轉(zhuǎn)移的MRI表現(xiàn)

何 平 歐陽(yáng)林 郟潛新 周水添 蔡宏杰 陳妙紅

胃腸道間質(zhì)腫瘤；肝腫瘤；腫瘤轉(zhuǎn)移；磁共振成像

胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumors, GIST）是一種惡性或具有惡性潛能的腫瘤，惡性程度較高時(shí)常發(fā)生遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移及腹腔種植轉(zhuǎn)移[1]。肝臟是GIST最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位之一，GIST肝轉(zhuǎn)移與其他腫瘤肝轉(zhuǎn)移的MRI表現(xiàn)不同，以往對(duì)原發(fā)于胃腸道的間質(zhì)瘤和其他腫瘤肝轉(zhuǎn)移的影像學(xué)表現(xiàn)報(bào)道較多，而對(duì)GIST肝轉(zhuǎn)移的影像學(xué)表現(xiàn)報(bào)道較少。本研究回顧性分析12例以肝臟腫瘤為首發(fā)癥狀就診的GIST肝轉(zhuǎn)移的MRI表現(xiàn)，以提高診斷準(zhǔn)確率并改善患者的預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2006-01～2012-12南京軍區(qū)解放軍第175醫(yī)院收治住院的12例GIST肝轉(zhuǎn)移患者，均以腹部不適就診，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肝臟單發(fā)或多發(fā)占位，其中男9例，女3例；年齡29～68歲，平均（56.6±7.3）歲；主要臨床表現(xiàn)：上腹部脹痛不適12例，腹部腫塊5例，消瘦4例，貧血4例，嘔血1例，黑便3例，不全腸梗阻2例，部分患者合并多種臨床表現(xiàn)。5例患者既往有腸道間質(zhì)瘤手術(shù)史，其中2例肝臟病灶經(jīng)穿刺證實(shí)，7例同時(shí)發(fā)現(xiàn)肝臟及胃腸道原發(fā)病灶，經(jīng)手術(shù)及隨訪穿刺證實(shí)。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Magnetom Verio 3.0T大口徑超導(dǎo)型MRI儀，采用體部線圈行平掃及增強(qiáng)掃描。掃描序列采用T1WI軸位快速自旋回波：TR 140 ms，TE 2.46 ms，矩陣320×320，層厚5 mm，層間距1.8 mm，視野（FOV）38.0 cm ×28.5 cm。T2WI軸位及冠狀位半傅里葉采集單次激發(fā)快速自旋回波序列：TR 2000 ms，TE 94 ms，矩陣320×320，層厚5～6 mm，層間距1.8 mm，F(xiàn)OV 35 cm×35 cm。T1WI脂肪抑制序列：TR 130 ms，TE 3.69 ms，矩陣320×320，層厚5 mm，層間距1～3 mm，F(xiàn)OV 38.0 cm×28.5 cm。擴(kuò)散加權(quán)成像序列：b值取50、400、1000 s/mm2，TR 5700 ms，TE 78 ms,矩陣320×320，層厚5 mm，層間距1.8 mm，共20層，F(xiàn)OV 38.0 cm×28.5 cm，采集次數(shù)4次。增強(qiáng)掃描經(jīng)肘靜脈或手背靜脈按0.2 ml/kg注射0.5 mmol/ml釓噴替酸葡甲胺，注射速度1.0～1.5 ml/s，行快速梯度回波序列及SE序列橫軸位和（或）冠狀位掃描。動(dòng)態(tài)三期掃描時(shí)間：動(dòng)脈期25～28 s，門(mén)靜脈期45～60 s，延遲期180～300 s。

1.3 圖像分析 圖像由3名MRI副主任以上醫(yī)師分別采用單盲法進(jìn)行閱片，意見(jiàn)不同時(shí)討論達(dá)成共識(shí)。間質(zhì)瘤肝轉(zhuǎn)移的MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)：既往有間質(zhì)瘤病史，或胃腸道及肝內(nèi)同時(shí)發(fā)現(xiàn)病灶，肝內(nèi)見(jiàn)單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)和腫塊，邊界清楚。

1.4 手術(shù)方法及診斷依據(jù) 5例患者行手術(shù)切除，共9個(gè)病灶診斷為間質(zhì)瘤；2例2個(gè)病灶行B超引導(dǎo)下穿刺活檢；另外5例既往有胃腸道間質(zhì)瘤病史。診斷間質(zhì)瘤的病理依據(jù)[2,3]：CD117、CD34至少1種表達(dá)陽(yáng)性，結(jié)合梭形細(xì)胞或上皮樣細(xì)胞是診斷間質(zhì)瘤的標(biāo)志。

2 結(jié)果

2.1 MRI表現(xiàn) 12例患者中，MRI平掃示2例單發(fā)病灶最大徑約108 mm，均位于肝右葉；10例多發(fā)病灶位于肝臟左、右葉，其中累及尾葉1例，直徑約5～168 mm，平均（87.7±21.1）mm，共28個(gè)病灶，其信號(hào)特點(diǎn)見(jiàn)表1及圖1～3。

表1 12例GIST肝轉(zhuǎn)移患者的MRI征象

2.2 病理結(jié)果 12例患者中，8例為梭形細(xì)胞腫瘤，組織學(xué)形態(tài)包括許多小腫瘤在內(nèi)的腫瘤中膠原豐富、細(xì)胞稀少，常見(jiàn)核旁空泡；具有中等量細(xì)胞且細(xì)胞核灶性柵欄狀排列的腫瘤形態(tài)類(lèi)似于神經(jīng)鞘瘤；血管周?chē)Ａ幼兛砂轲ひ簶幼儭?例為上皮樣腫瘤，其瘤細(xì)胞呈巢狀或片狀分布，胞質(zhì)透亮，空泡狀或深嗜伊紅染色，1例呈印戒樣。免疫組化染色示12例CD117均呈陽(yáng)性（圖1D），11例CD34呈陽(yáng)性，8例見(jiàn)梭形細(xì)胞，3例見(jiàn)上皮樣細(xì)胞。7例SMA呈弱陽(yáng)性，2例Des呈弱陽(yáng)性，3例S-100呈局灶弱陽(yáng)性，11例Ki-67表達(dá)弱陽(yáng)性。

圖1 男，64歲，小腸間質(zhì)瘤術(shù)后，肝右葉多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤。T1WI示病灶周邊呈稍低信號(hào)，較大病灶中心呈稍高信號(hào)，提示病灶內(nèi)有出血（箭，A）；T2WI示病灶周邊呈稍高信號(hào)，中央出血呈低信號(hào)（B）；T1WI增強(qiáng)掃描示病灶實(shí)性部分明顯不均勻強(qiáng)化，腫塊邊界清楚（箭），后方亦見(jiàn)數(shù)個(gè)環(huán)形強(qiáng)化小轉(zhuǎn)移灶（C）；病理示腫瘤細(xì)胞CD117表達(dá)陽(yáng)性（HE, ×100, D）

圖2 男，61歲，胃間質(zhì)瘤肝右葉多發(fā)轉(zhuǎn)移。T1WI示肝右葉多發(fā)腫塊呈稍低信號(hào)，中央見(jiàn)片狀更低信號(hào)，肝左葉外緣較大腫瘤為胃原發(fā)間質(zhì)瘤（箭），周邊稍低信號(hào)，中央呈不均勻高信號(hào)，提示腫瘤內(nèi)有液化壞死并出血（箭，A）；T2WI示肝右葉病灶中央內(nèi)見(jiàn)片狀高信號(hào)，原發(fā)腫塊內(nèi)信號(hào)不均勻（B）；T1WI增強(qiáng)掃描示原發(fā)腫塊與肝轉(zhuǎn)移腫塊實(shí)性部分明顯強(qiáng)化（箭），中央壞死出血不強(qiáng)化，病灶邊界清楚，肝門(mén)及腹膜后未見(jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（C）；病理鏡下見(jiàn)梭形瘤細(xì)胞呈束狀和漩渦狀排列，部分呈魚(yú)骨樣排列，瘤細(xì)胞核呈類(lèi)圓形和梭形，胞質(zhì)粉染（HE, ×100, D）

圖3 男，58歲，賁門(mén)胃底癌，肝多發(fā)轉(zhuǎn)移。T1WI示肝左、右葉內(nèi)見(jiàn)多發(fā)大小不等的結(jié)節(jié)，呈稍低信號(hào)，中央見(jiàn)片狀更低信號(hào)，邊緣稍模糊（A）；T2WI示肝內(nèi)病灶呈稍高信號(hào)，中央見(jiàn)片狀更高信號(hào)，病灶邊緣模糊，胃小彎側(cè)見(jiàn)腫大淋巴結(jié)（箭，B）；T1WI增強(qiáng)掃描示病灶呈不均勻環(huán)形強(qiáng)化，可見(jiàn)“牛眼征”（箭，C）；病理示癌細(xì)胞呈腺樣排列，鏡下見(jiàn)癌細(xì)胞呈不規(guī)則腺樣排列，形態(tài)不規(guī)則，細(xì)胞核大，深染偏位，胞質(zhì)呈嗜堿性（HE, ×100, D）

3 討論

3.1 臨床表現(xiàn) 間質(zhì)瘤肝轉(zhuǎn)移患者通常發(fā)現(xiàn)時(shí)病灶已經(jīng)很大，常以腹脹、腹痛就診。本組12例患者均有腹脹和（或）腹痛，5例伴有腹部腫塊，1例嘔血，3例黑便，與原發(fā)GIST侵犯黏膜有關(guān)，腫塊較大時(shí)發(fā)生腸梗阻。

3.2 病理組織學(xué)特點(diǎn) 間質(zhì)瘤在病理組織學(xué)及大體病理上與平滑肌瘤相似[2]，但間質(zhì)瘤具有轉(zhuǎn)移等惡性腫瘤的生物學(xué)行為[3]，早期發(fā)現(xiàn)可以大大提高患者的生存率。肝臟是惡性GIST常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位，GIST肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為17%～29%[4]，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見(jiàn)。本組5例患者既往有腸道間質(zhì)瘤病史，術(shù)后9個(gè)月～3年肝內(nèi)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶；7例肝臟病灶證實(shí)為轉(zhuǎn)移性間質(zhì)瘤，進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)腸道原發(fā)灶。GIST起病緩慢，癥狀隱匿，早期CT和MRI檢查不易發(fā)現(xiàn)，往往發(fā)展到病灶較大或出現(xiàn)轉(zhuǎn)移癥狀時(shí)才明確診斷。由于GIST臨床癥狀出現(xiàn)較晚，故此類(lèi)患者行肝臟MRI檢查時(shí)，診斷醫(yī)師常忽略GIST肝轉(zhuǎn)移的可能。本組12例患者均以間質(zhì)瘤轉(zhuǎn)移造成肝臟不適就診。

3.3 MRI表現(xiàn) MRI是肝臟的重要檢查手段。本組GIST肝轉(zhuǎn)移病灶的形態(tài)、大小及部位MRI表現(xiàn)均無(wú)明顯特異性，病灶呈圓形或類(lèi)圓形結(jié)節(jié)或腫塊。多發(fā)病灶常見(jiàn)，少數(shù)可以單發(fā)，內(nèi)有壞死和囊變，與轉(zhuǎn)移瘤大小無(wú)關(guān)，較大腫瘤還會(huì)發(fā)生出血，這在其他腫瘤肝轉(zhuǎn)移中較少見(jiàn)。GIST肝轉(zhuǎn)移鈣化較少見(jiàn)，鈣化是腫瘤局部產(chǎn)生炎癥反應(yīng)而導(dǎo)致其周?chē)M織變性所形成的，本組12例間質(zhì)瘤未見(jiàn)發(fā)生大面積鈣化，而MRI對(duì)微小鈣化不敏感。GIST肝轉(zhuǎn)移邊緣具有特征性，所有間質(zhì)瘤肝轉(zhuǎn)移邊界較清楚，這類(lèi)似于原發(fā)灶，而與其他轉(zhuǎn)移瘤周?chē)袝炚鞑煌?。增?qiáng)掃描肝轉(zhuǎn)移強(qiáng)化模式與原發(fā)灶類(lèi)似，理論上原發(fā)間質(zhì)瘤血供多樣[5]，包括富血供、中等血供和少血供，相應(yīng)的肝臟轉(zhuǎn)移瘤強(qiáng)化方式可以是輕度、中度或明顯強(qiáng)化，類(lèi)似于原發(fā)灶，但本組病例強(qiáng)化均較明顯，其可能原因?yàn)橥ǔ０l(fā)生轉(zhuǎn)移病灶的腫瘤惡性程度較高，血供組織較豐富，故轉(zhuǎn)移瘤強(qiáng)化亦明顯。腫瘤動(dòng)脈期呈邊緣環(huán)狀或弧形強(qiáng)化，門(mén)靜脈期環(huán)狀或弧形強(qiáng)化逐漸消退，繼之病灶實(shí)質(zhì)逐漸明顯強(qiáng)化，提示GIST肝轉(zhuǎn)移為雙重供血的富血供特征，與常見(jiàn)轉(zhuǎn)移瘤輕度環(huán)形強(qiáng)化不同。間質(zhì)瘤肝轉(zhuǎn)移界限清楚，較小的病灶一般不引起周?chē)M織改變，腫瘤較大時(shí)會(huì)壓迫肝內(nèi)及肝門(mén)血管、膽管等組織，肝臟邊緣生長(zhǎng)較大的腫瘤常會(huì)向肝外突起，壓迫周?chē)M織臟器，邊界清楚，容易與其他部位腫瘤混淆[6]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較少見(jiàn)，可能與間質(zhì)瘤呈懸垂式生長(zhǎng)而非呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)有關(guān)[6]。

3.4 鑒別診斷 GIST肝轉(zhuǎn)移需與以下疾病相鑒別：①肝血管瘤：囊變較少見(jiàn)，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)造影劑逐漸向病灶內(nèi)充填，轉(zhuǎn)移性間質(zhì)瘤強(qiáng)化范圍延遲期不會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大。②肝臟原發(fā)間質(zhì)瘤：非常罕見(jiàn)[7]，肝外若找不到原發(fā)灶，需長(zhǎng)期隨訪及行病理檢查確診，因此要在排除轉(zhuǎn)移性GIST的前提下再做出診斷。③胃腸道腺癌：胃腸道腺癌肝轉(zhuǎn)移常表現(xiàn)為多發(fā)、散在分布、大小不等的邊界較模糊的結(jié)節(jié)[8]，單發(fā)病灶也有，但少見(jiàn)，單發(fā)巨塊型轉(zhuǎn)移瘤非常罕見(jiàn)，該轉(zhuǎn)移瘤多以門(mén)靜脈血供為主，病灶與正常肝組織之間見(jiàn)密度稍低環(huán)狀影，其中心區(qū)呈更低密度，即特征性的“牛眼征”。當(dāng)原發(fā)性肝癌與轉(zhuǎn)移性間質(zhì)瘤影像檢查鑒別困難時(shí)，需結(jié)合臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查，間質(zhì)瘤肝轉(zhuǎn)移患者一般甲胎蛋白、血清癌胚抗原、異常凝血酶原等腫瘤標(biāo)志物表達(dá)正常或輕度升高。

然而本組病例數(shù)偏少，易出血、可以單發(fā)、體積差異較大、病灶邊界清楚等征象是否是間質(zhì)瘤肝轉(zhuǎn)移的特征性表現(xiàn)還需積累樣本量進(jìn)一步證實(shí)，以總結(jié)更多關(guān)于GIST肝轉(zhuǎn)移的影像特征。

總之，GIST肝轉(zhuǎn)移的MRI表現(xiàn)有一定的特征性，均為囊實(shí)性腫塊，信號(hào)不均勻，常合并出血、壞死、囊變，多發(fā)轉(zhuǎn)移病灶大小差異較大，單發(fā)病灶常巨大，腫瘤邊界較清晰，增強(qiáng)后實(shí)性部分逐漸強(qiáng)化，對(duì)腫瘤的定位及定性診斷有較大意義。

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R735.7；R730.42

2013-12-18

2014-04-26

（責(zé)任編輯 張春輝）

南京軍區(qū)解放軍第175醫(yī)院（廈門(mén)大學(xué)附屬東南醫(yī)院）醫(yī)學(xué)影像科 福建漳州 363000

歐陽(yáng)林 E-mail: ddcqzg@163.com

10.3969/j.issn.1005-5185.2014.05.014