謝明華，葛 敏，彭佳蓓，王鼎盛（杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院，杭州 311100）

“以患者為中心，以合理用藥為核心”的醫(yī)院藥學(xué)工作模式目前正成為醫(yī)院藥學(xué)的主要發(fā)展方向[1]，而自動化藥房的出現(xiàn)和發(fā)展則大大地促進(jìn)了此項工作模式的開展。從2006年解放軍第302醫(yī)院引入了德國歐媧（ROWA）自動化倉儲系統(tǒng)起，我國首家自動化門診藥房由此建立[2]。隨后，國內(nèi)醫(yī)院門診藥房都先后引入了各種自動化設(shè)備[3-5]。為了更好地開展門診藥房調(diào)劑工作，也為了更好地適應(yīng)醫(yī)院藥學(xué)工作的新要求，我院門診藥房自動化發(fā)藥系統(tǒng)于2013年4月6日正式啟用，成為國內(nèi)為數(shù)不多的自動化門診藥房之一?，F(xiàn)筆者結(jié)合自動化發(fā)藥系統(tǒng)在我院門診藥房的應(yīng)用和實(shí)踐，探討自動化發(fā)藥系統(tǒng)給門診藥房帶來的改變，介紹在藥房自動化實(shí)踐中的經(jīng)驗(yàn)與體會，為國內(nèi)醫(yī)院門診藥房實(shí)施自動化提供參考。

1 我院自動化門診藥房的基本情況

我院為三級乙等綜合性縣級醫(yī)院，日門診處方量約2 000張。我院門診藥房由藥品調(diào)劑區(qū)、二級庫區(qū)、藥物咨詢區(qū)、辦公室、生活區(qū)等六大功能區(qū)組成。根據(jù)我院門診藥房的實(shí)際情況，藥品調(diào)劑區(qū)配置3臺自動發(fā)藥機(jī)（共4個出藥口，對應(yīng)7個發(fā)藥窗口）、2套智能傳送系統(tǒng)（我院定制，主要功能為傳遞調(diào)配籃）、2套螺旋出藥滑道（我院定制，主要功能為出藥通道）、2套實(shí)時出藥通道、2套智能提升系統(tǒng)、2套自動補(bǔ)藥系統(tǒng)、1套門診自動化藥房管理系統(tǒng)，并以傳統(tǒng)藥架（包括藥品冷藏柜、“麻精”藥品保險柜、大輸液垛架等）作為補(bǔ)充。我院自動化門診藥房藥品調(diào)劑流程見圖1。

圖1 自動化門診藥房藥品調(diào)劑流程Fig 1 Drug dispensing process in automatic outpatient pharmacy

1.1 自動發(fā)藥機(jī)

我院2臺自動發(fā)藥機(jī)通過定位落藥方式出藥，其通過雙機(jī)械手、2組預(yù)上藥緩存區(qū)實(shí)現(xiàn)無間歇快速批量補(bǔ)藥；發(fā)藥和補(bǔ)藥可以同時進(jìn)行，發(fā)藥速度快，節(jié)省時間，適合物動量大盒裝的藥品；占地面積小，可最大限度節(jié)省空間，提升存儲空間利用率。另1臺自動發(fā)藥機(jī)為機(jī)械手出貨方式出藥，用于玻璃瓶裝和安瓿裝類（或物動量小盒裝）藥品，通過可視位置識別系統(tǒng)（OPS）可以快捷、準(zhǔn)確地進(jìn)行補(bǔ)藥；發(fā)藥和補(bǔ)藥可以同時進(jìn)行，機(jī)械手路徑短，發(fā)藥速度快，節(jié)省時間，發(fā)藥準(zhǔn)確；占地面積小，可最大限度節(jié)省空間。目前，我院3臺自動發(fā)藥機(jī)可存儲各類藥品2.2萬盒。

1.2 智能傳送系統(tǒng)

智能傳送系統(tǒng)主要功能為傳遞調(diào)配籃，我院根據(jù)門診藥房的工作流程，為最大程度地降低藥師的工作強(qiáng)度，特定制了2套智能傳送系統(tǒng)，該套系統(tǒng)能選擇性地將調(diào)配籃傳遞到窗口藥師或后臺備藥藥師旁。智能傳送系統(tǒng)如圖2所示。

圖2 智能傳送系統(tǒng)圖示Fig 2 Smart deliver system

1.3 自動補(bǔ)藥系統(tǒng)

藥師可以通過自動補(bǔ)藥系統(tǒng)完成藥品補(bǔ)貨工作，是為自動發(fā)藥機(jī)提供藥品補(bǔ)充的重要配套設(shè)備。同時，該設(shè)備具有統(tǒng)計日常發(fā)藥數(shù)量并結(jié)合現(xiàn)有機(jī)內(nèi)庫存計算待補(bǔ)數(shù)量的功能。系統(tǒng)會顯示缺貨數(shù)量，并且根據(jù)缺貨的嚴(yán)重性自動排序，由此可極大地方便自動化發(fā)藥機(jī)的補(bǔ)藥工作，使整個補(bǔ)藥過程更方便、簡單。

2 自動化發(fā)藥系統(tǒng)給門診藥房帶來的改變

2.1 提升發(fā)藥模式與服務(wù)理念

門診藥房傳統(tǒng)預(yù)調(diào)配模式中，調(diào)配好的處方放置在前后臺之間的藥架上，發(fā)藥藥師尋找患者的藥籃并核對發(fā)藥。我院門診藥房在自動化的實(shí)踐中，實(shí)行患者取藥叫號系統(tǒng)，患者在完成付費(fèi)后到門診藥房取號機(jī)取號，智能窗口分配系統(tǒng)自動選擇空閑發(fā)藥窗口，并提示患者到該發(fā)藥窗口等候取藥；自動化發(fā)藥機(jī)自動傳送藥品到調(diào)配籃中，智能傳送系統(tǒng)傳遞調(diào)配籃到發(fā)藥藥師，發(fā)藥藥師核對發(fā)藥。在發(fā)藥模式的變化中，帶來的是服務(wù)理念的改變。傳統(tǒng)調(diào)配模式中患者是站著等待取藥，藥師幾乎沒有指導(dǎo)患者用藥的時間；門診藥房實(shí)行自動化發(fā)藥后，患者是坐在候藥區(qū)內(nèi)等待取藥，這給了藥師足夠時間對患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)，保證患者安全、合理用藥。因此，自動化發(fā)藥系統(tǒng)在門診藥房的實(shí)踐，可充分發(fā)揮每一位藥師的聰明才智，充分體現(xiàn)藥師的價值；同時也可為醫(yī)院藥學(xué)增加新的服務(wù)內(nèi)涵，提升醫(yī)院藥師的整體形象。

2.2 改善藥房環(huán)境

自動發(fā)藥機(jī)與傳統(tǒng)藥架的區(qū)別在于提升了對藥房空間的利用率，其將幾乎所有的藥品都儲存在一個局部封閉的空間內(nèi)，藥品密集存儲，由此致藥房布局的調(diào)整，而改建后的藥房環(huán)境更加整潔、美觀。良好的藥房環(huán)境不僅能夠提高藥師的工作效率，保證藥品調(diào)劑的質(zhì)量，而且還給患者帶來專業(yè)、可信的感覺，促進(jìn)了醫(yī)患關(guān)系的改善。

2.3 提高工作效率，降低工作強(qiáng)度

自動化發(fā)藥系統(tǒng)不僅能調(diào)配盒裝藥品，也能用于調(diào)配玻璃瓶裝和安瓿裝類（或物動量小盒裝）藥品，實(shí)現(xiàn)了真正意義上的藥房全面自動化。自動化發(fā)藥系統(tǒng)調(diào)配速度高效[6]，當(dāng)處方中藥品全部儲存于機(jī)內(nèi)時，自動發(fā)藥機(jī)發(fā)送藥品至前臺審核藥師平均僅耗時18 s左右；當(dāng)處方中藥品部分儲存于機(jī)內(nèi)時，自動發(fā)藥機(jī)發(fā)送已備藥品至備藥藥師，備藥藥師手工準(zhǔn)備不能自動調(diào)配的藥品并通過傳送帶發(fā)至前臺審核藥師，平均耗時35 s左右。自動化發(fā)藥系統(tǒng)啟用前后門診藥房工作效率對比具體見表1[表1中調(diào)劑1張?zhí)幏狡骄ぷ鲝?qiáng)度的計算方法為統(tǒng)計調(diào)劑1張?zhí)幏狡骄枳邉硬綌?shù)并乘以平均每走1步的米數(shù)；患者平均等待時間的計算方法為統(tǒng)計一段時間患者候藥所耗總時間（患者候藥時間是從付費(fèi)結(jié)束至門診藥房排隊候藥算起至取到藥為止），并除以一段時間內(nèi)患者人次數(shù)，樣本數(shù)為統(tǒng)計啟用前2個月共72 563人次，啟用后2個月共80 626人次；盤點(diǎn)所耗時間是基于盤點(diǎn)830～850種藥品得出的]。

表1 自動化發(fā)藥系統(tǒng)啟用前后門診藥房工作效率對比Tab 1 Comparison of work efficiency in outpatient pharmacy before and after automatic drug dispensing system

自動化調(diào)配減少了藥師來回取藥的時間，提高了工作效率（37.5%），降低了工作強(qiáng)度（68%），調(diào)配藥師只需調(diào)配不能用機(jī)器調(diào)配的藥品。據(jù)統(tǒng)計，每日自動化設(shè)備發(fā)藥數(shù)占當(dāng)日總藥品數(shù)的55%～65%。盤點(diǎn)時自動化設(shè)備的顯示屏上就可直接顯示出設(shè)備內(nèi)所有藥品的庫存量，節(jié)省了大量人力和時間。

2.4 降低調(diào)劑差錯，提高處方準(zhǔn)確率

門診藥房自動化發(fā)藥系統(tǒng)大大減少了調(diào)劑差錯，藥品調(diào)劑差錯的發(fā)生率顯著降低，藥品調(diào)劑內(nèi)部差錯事件數(shù)由8.6件/日（統(tǒng)計時間段：2012年6月1日－11月30日，處方張數(shù)：268 998）下降到1.3件/日（統(tǒng)計時間段：2013年6月1日－11月30日，處方張數(shù)：298 887），降低了84.88%，提高了處方準(zhǔn)確率，保障了患者安全用藥。但同時自動化發(fā)藥系統(tǒng)也帶來新的藥品調(diào)配差錯，如出藥系統(tǒng)和補(bǔ)藥系統(tǒng)定位是否穩(wěn)定、準(zhǔn)確，補(bǔ)藥工作人員補(bǔ)藥是否正確，都會直接影響自動化調(diào)配差錯的發(fā)生，因此調(diào)配藥師和發(fā)藥藥師任何時候都要嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對”。

2.5 提高藥品管理水平

自動發(fā)藥機(jī)設(shè)備是一個相對密閉的立體型倉庫，內(nèi)部潔凈，藥品存儲其內(nèi)，可與藥房調(diào)劑區(qū)的人流、物流分隔開，避免污染[7]。還可在設(shè)備內(nèi)部安裝一些必需的輔助設(shè)備，能夠準(zhǔn)確有效地控制藥品存儲區(qū)的溫度、濕度，有利于保證藥品的存放質(zhì)量。藥品出庫時，統(tǒng)一由機(jī)械手和傳送帶完成，避免了人手的反復(fù)觸碰帶來二次污染，還實(shí)現(xiàn)了藥品的效期管理。藥品發(fā)放時采取“先進(jìn)先出”的原則，即先入庫的（接近效期）藥品先發(fā)放，藥品處于近期失效（3個月內(nèi)失效）的情況下設(shè)備便會自動報警，從而確保了藥品質(zhì)量。自動發(fā)藥機(jī)通過對藥品的數(shù)量、效期進(jìn)行統(tǒng)一管理，降低了藥品損耗，減少了管理成本，提高了藥品管理的水平。

3 自動化發(fā)藥系統(tǒng)實(shí)踐過程中的體會

3.1 自動化運(yùn)行過程中的改善措施

我院門診藥房處方發(fā)放量大、發(fā)藥數(shù)量多，發(fā)放藥品（多為一些中成藥及外用制劑）質(zhì)量重、體積大。在充分了解藥品的特性和藥房現(xiàn)狀基礎(chǔ)上，我科從提高自動化發(fā)藥系統(tǒng)利用水平及提高工作效率出發(fā)，在軟件及硬件兩方面提出需求和解決問題的思路，如：增加1臺自動發(fā)藥機(jī)（用于儲存質(zhì)量重、體積大的藥品）、設(shè)計符合我院門診藥房實(shí)際運(yùn)行特點(diǎn)的智能傳送系統(tǒng)、改善智能傳送系統(tǒng)裝置及優(yōu)化信息系統(tǒng)等，協(xié)助廠家改進(jìn)、完善自動化藥房設(shè)備，確保自動化藥房的順利實(shí)施。

3.2 做好應(yīng)急預(yù)案

自動化發(fā)藥系統(tǒng)在運(yùn)行過程中經(jīng)常會遇到意外情況，為應(yīng)對出現(xiàn)意外情況，保障門診藥房正常運(yùn)行，需要做好應(yīng)急預(yù)案。我科將整個門診藥房劃分為兩個藥品調(diào)劑區(qū)，即自動化設(shè)備區(qū)和二級庫區(qū)，一旦自動化發(fā)藥系統(tǒng)發(fā)生故障，可迅速關(guān)閉自動化發(fā)藥系統(tǒng)，將二級庫區(qū)作為調(diào)劑區(qū)。二級庫區(qū)事先都編制了藥品庫位碼，備藥單上打印出每種藥品的二級庫庫位碼，備藥藥師可根據(jù)備藥單上標(biāo)明的庫位碼在二級庫中迅速取到所需藥品，完成藥品調(diào)劑工作。

3.3 運(yùn)行成本核算及控制

運(yùn)行成本包括耗材成本（工業(yè)打印機(jī)處方標(biāo)簽、工業(yè)打印機(jī)碳帶、取號打印機(jī)熱敏紙等）和維護(hù)修理成本。打印處方標(biāo)簽需要消耗大量碳帶及處方紙，取號機(jī)需消耗大量熱敏紙，設(shè)備運(yùn)行后的維護(hù)和保養(yǎng)產(chǎn)生損耗成本，總的平均日消耗成本大約是368.57元。由于運(yùn)行成本是可控的，降低運(yùn)行成本是實(shí)現(xiàn)科室績效管理、精細(xì)化管理的方向[8]，因此應(yīng)從加強(qiáng)成本管理、制訂相應(yīng)措施控制成本支出、加強(qiáng)成本意識及提高績效管理等方面切入，切實(shí)降低自動化藥房的運(yùn)行成本。

4 結(jié)語

醫(yī)院藥房自動化和數(shù)字化的不斷發(fā)展，大大提升了藥房的管理水平。自動化發(fā)藥系統(tǒng)在門診藥房的應(yīng)用不僅優(yōu)化了門診藥房的人員結(jié)構(gòu)[9]，而且優(yōu)化了藥品管理、降低了調(diào)劑差錯、提高了工作效率、降低了工作強(qiáng)度。其保障了患者的用藥安全，也有利于充分發(fā)揮藥師的專業(yè)能力，為開展以“以患者為中心，以合理用藥為核心”的全面藥學(xué)服務(wù)打下扎實(shí)的基礎(chǔ)，但同時也應(yīng)合理控制運(yùn)行成本。自動化和數(shù)字化的建設(shè)徹底改變了傳統(tǒng)的醫(yī)院藥房管理模式，為醫(yī)院藥學(xué)增加了新的服務(wù)內(nèi)涵，提升了醫(yī)院及醫(yī)院藥師的整體形象，為醫(yī)院創(chuàng)造了良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。

[1]劉麗萍，韓晉，謝進(jìn)，等.解放軍302醫(yī)院門診藥房自動化調(diào)劑新模式的實(shí)踐[J].藥學(xué)服務(wù)與研究，2007，7（6）：468.

[2]陳紅鴿，朱姍薇.我院自動化門診藥房的建立與運(yùn)行[J].中國藥房，2007，18（31）：2 426.

[3]壽張軒，金雪.自動化建設(shè)給我院門診藥房帶來的改變[J].中國藥房，2012，23（1）：45.

[4]楊華.自動化系統(tǒng)應(yīng)用于門診藥房的實(shí)踐與體會[J].中國藥業(yè)，2012，21（4）：65.

[5]顧繼紅，繆麗燕.自動化藥房系統(tǒng)在門診藥房的應(yīng)用[J].醫(yī)藥導(dǎo)報，2013，32（2）：273.

[6]趙雪峰，贠超，劉相權(quán)，等.自動化藥房系統(tǒng)調(diào)度的優(yōu)化[J].計算機(jī)工程，2009，35（10）：193.

[7]姜吉文，徐錚.藥房自動化對醫(yī)院藥品管理的影響[C].廣州：2006第六屆中國藥學(xué)會學(xué)術(shù)年會論文集，2006：560-566.

[8]陳士敏，孫鐵紅，陳劍剛，等.醫(yī)院科室預(yù)算編制方法的創(chuàng)新[J].中國醫(yī)院，2013，17（1）：53.

[9]譚志堅，楊東，潘第，等.藥房自動化系統(tǒng)在醫(yī)院應(yīng)用的實(shí)踐與探討[J].醫(yī)院數(shù)字化，2010，25（7）：44.