1例慢性阻塞性肺疾病患者藥學監(jiān)護

吳炎卿，劉小敏

[湖北省襄陽市中心醫(yī)院(北區(qū))藥劑科，襄陽 441003]

1例慢性阻塞性肺疾病患者藥學監(jiān)護

吳炎卿，劉小敏

[湖北省襄陽市中心醫(yī)院(北區(qū))藥劑科，襄陽 441003]

該文介紹臨床藥師參與1例慢性阻塞性肺疾病患者治療的過程。臨床藥師從協(xié)助醫(yī)生調(diào)整用藥方案、關(guān)注患者用藥不良反應和相互作用等方面實施藥學監(jiān)護,對治療全過程用藥進行干預和優(yōu)化。認為臨床藥師參與藥物治療方案設(shè)計有利于促進藥物使用的安全、有效和經(jīng)濟。

臨床藥師；藥學監(jiān)護；肺疾病,阻塞性,慢性；抗菌藥物

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種由于多種致病因素所致的以氣流受限為特征的慢性氣道炎癥性疾病[1],常伴有呼吸困難、濕啰音、哮鳴音等,多發(fā)于老年人,致死率較高。隨著空氣污染加重和部分患者身體機能減弱,近年來COPD發(fā)病率呈上升趨勢,該病嚴重影響患者生活質(zhì)量[2]。筆者在本文通過對1例老年COPD患者進行藥學監(jiān)護,參與藥物選擇、劑量調(diào)整的藥學服務,探討臨床藥師在實際工作中如何對COPD患者進行個體化藥學監(jiān)護,確保患者用藥安全有效。

1 病例介紹

患者,男,77歲,既往有高血壓史、青霉素致過敏性休克史。2013年1月10日,因反復咳嗽、咯痰、喘息30年,加重3 d伴嘔吐3次入院?；颊?0余年來反復咳嗽、咯痰、喘息。每于天氣轉(zhuǎn)涼后加重,給予抗感染、平喘等對癥治療后可好轉(zhuǎn)。3 d前因受涼出現(xiàn)咳嗽、咯黃膿痰,感心慌、喘息。2013年1月10日早晨無明顯誘因下出現(xiàn)嘔吐,為胃內(nèi)容物,非噴射樣嘔吐。無頭暈、頭痛,無發(fā)熱、盜汗,無端坐呼吸,無黑曚暈厥。

入院體檢:體溫36.5℃,脈搏90次·min-1,呼吸20次·min-1,血壓150/90mmHg(1mmHg= 0.133 kPa),慢性病容,神志清楚,頸靜脈充盈,桶狀胸,叩診過清音,聽診呼吸音低,雙肺可聞及濕啰音,肺動脈區(qū)第二心音亢進,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音,劍突下心音增強。腹平軟,雙下肢無水腫。白細胞數(shù)8.8×109·L-1,中性粒細胞數(shù)8×109·L-1,中性粒細胞比值0.905,血尿素氮4.6 mmol·L-1,血肌酐89.1 μmol·L-1,肝功能未見異常,CT示雙肺慢性支氣管炎,雙肺中下葉少許感染。診斷:COPD急性加重期,高血壓1級。

2 主要治療與藥學監(jiān)護

入院后給予左氧氟沙星、阿米卡星抗感染,氨茶堿或多索茶堿平喘,氨溴索祛痰。2013年1月18日,白細胞數(shù)6.9×109·L-1,中性粒細胞數(shù)4.8×109·L-1,中性粒細胞比值0.673。血肌酐76.1 μmol·L-1,血尿素氮4.6 mmol·L-1。2013年1月15日痰培養(yǎng)結(jié)果:銅綠假單胞菌對頭孢他啶、哌拉西林、亞胺培南、阿米卡星敏感,對左氧氟沙星中介。2013年1月19日患者咳嗽咯痰好轉(zhuǎn),無明顯胸痛喘息,無發(fā)熱,停用阿米卡星。2013年1月22日患者無明顯不適,抗感染治療已13 d,停用左氧氟沙星。

2.1 臨床藥學監(jiān)護點1:抗菌藥物的選用及根據(jù)患者腎功能調(diào)整藥物劑量 患者入院診斷為COPD急性加重期,咯黃膿痰,需給予抗菌藥物。2013年1月11日住院醫(yī)師考慮患者既往有青霉素過敏史,不宜使用青霉素類及頭孢菌素類藥物抗感染,故申請使用特殊使用級抗菌藥物氨曲南進行抗感染治療。臨床藥師追問病史,患者既往有青霉素過敏性休克史。臨床藥師認為,氨曲南分子中有β內(nèi)酰胺環(huán),理論上青霉素類和頭孢菌素類存有潛在的交叉過敏反應,但對青霉素類和頭孢菌素類發(fā)生IgE抗體介導的過敏反應的患者,使用氨曲南發(fā)生交叉過敏反應的概率＜1%[3],故傳統(tǒng)認為氨曲南與青霉素類及頭孢菌素類抗菌藥物無交叉過敏反應。但近年來屢有文獻表明,氨曲南與青霉素、頭孢菌素有交叉過敏反應,嚴重者可致過敏性休克[4-5],已知對青霉素類和頭孢菌素類發(fā)生速發(fā)型過敏反應的患者及過敏體質(zhì)者仍需慎用。因此,對于該患者,臨床藥師不建議使用氨曲南。

COPD常見病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、腸桿菌屬、銅綠假單胞菌等。該患者以往痰培養(yǎng)多次分離出銅綠假單孢菌,此次高度懷疑為銅綠假單胞菌感染。對于銅綠假單胞菌感染,常選用具有抗銅綠假單胞菌作用的β-內(nèi)酰胺類藥物,也可聯(lián)合應用氨基苷類、喹諾酮類。因患者既往有β-內(nèi)酰胺類過敏性休克史,禁用β-內(nèi)酰胺類,大大限制了抗菌藥物的選用。根據(jù)此情況,臨床藥師建議:①正確留取痰培養(yǎng)標本;②對于銅綠假單胞菌,喹諾酮類藥物和氨基苷類藥物有協(xié)同作用,且均為濃度依賴型藥物,具有抗生素后效應,可采用一日一次給藥方法,增加殺菌作用,減少不良反應發(fā)生。喹諾酮類藥物對茶堿代謝有影響,可升高茶堿在體內(nèi)的血藥濃度,故選用對茶堿代謝影響較小的左氧氟沙星聯(lián)合阿米卡星抗感染治療?？紤]到該患者為老年患者,腎功能衰退,阿米卡星和左氧氟沙星主要經(jīng)腎排泄,且阿米卡星有腎毒性。臨床藥師和醫(yī)師溝通后,給予較小劑量(左氧氟沙星每次0.3 g、阿米卡星每次0.4 g,均一日一次給藥)?？紤]到此后患者病情好轉(zhuǎn),咳嗽咯痰逐漸減少。2013年1月15日痰培養(yǎng)結(jié)果回報示:銅綠假單胞菌對頭孢他啶、哌拉西林、亞胺培南、阿米卡星敏感,對左氧氟沙星中介。結(jié)合痰培養(yǎng)結(jié)果和患者病情,醫(yī)師和臨床藥師都認為該抗感染方案有效,繼續(xù)該方案治療。2013年1月19日患者咳嗽咯痰明顯減少,無胸痛喘息,無發(fā)熱,考慮到2013年1月18日血常規(guī)已無異常,停用阿米卡星。2013年1月22日患者無明顯不適,癥狀明顯好轉(zhuǎn),抗感染治療已達13 d,停用左氧氟沙星。

2.2 臨床藥學監(jiān)護點2:關(guān)注茶堿類藥物的不良反應,合理選用茶堿類藥物 該患者有喘息癥狀,常規(guī)靜脈滴注茶堿類藥物擴張支氣管,減輕患者癥狀。氨茶堿是茶堿和乙二胺的復鹽,其藥理作用主要來自茶堿,乙二胺使其水溶性增強。因茶堿安全血藥濃度范圍窄,且個體差異大,宜按血藥濃度調(diào)整用量。而且喹諾酮類藥物可降低茶堿代謝,增高其血藥濃度。

多索茶堿是茶堿的衍生物,是在氨茶堿分子結(jié)構(gòu)的N-7位增加了3-二氧戊環(huán)結(jié)構(gòu),與氨茶堿同屬于甲基黃嘌呤衍生物。其支氣管平滑肌松弛作用較氨茶堿強10～15倍。該藥為非腺苷受體拮抗藥,無類似茶堿所致的中樞和胃腸道等肺外系統(tǒng)的不良反應,也不影響心功能[6]。而且左氧氟沙星對多索茶堿的代謝影響也較小[7]。

鑒于我院條件有限,無法進行血藥濃度監(jiān)測,所以經(jīng)過綜合考慮,臨床藥師建議停用氨茶堿,改用不良反應較少的多索茶堿[8]。

2.3 臨床藥學監(jiān)護點3:關(guān)注多索茶堿和阿米卡星的不良反應 多索茶堿雖較氨茶堿療效強,不良反應少,但用藥后仍可見頭痛、失眠、心悸、心動過速等。據(jù)報道,多索茶堿與左氧氟沙星聯(lián)用可致心律失常[9]。臨床藥師在治療過程中對多索茶堿不良反應進行監(jiān)測,經(jīng)常詢問患者是否出現(xiàn)惡心、嘔吐、心悸等癥狀,謹防毒性反應發(fā)生。

阿米卡星屬于氨基苷類抗菌藥物,主要以原型經(jīng)腎排泄,可能導致腎小管壞死和腎衰竭,耳蝸毒性導致耳聾,前庭器官受損造成眩暈,以及神經(jīng)肌肉阻滯。因此臨床藥師在治療期間密切觀察患者腎功能,如復查尿常規(guī)、血尿素氮、血肌酐;嚴密觀察患者聽力及前庭功能,經(jīng)常詢問患者有無耳鳴、聽力減退,視物旋轉(zhuǎn)、惡心、嘔吐等癥狀;注意觀察神經(jīng)肌肉阻滯癥狀,詢問患者是否出現(xiàn)四肢無力、手腳麻木、呼吸困難等癥狀。2013年1月18日患者血肌酐、血尿素氮較前無明顯改變,未見腎功能損害。治療過程中患者未出現(xiàn)上訴癥狀,無不良反應發(fā)生。

COPD是常見的呼吸系統(tǒng)疾病,嚴重危害患者身心健康。對COPD患者進行規(guī)范化診療,可阻抑病情發(fā)展,延緩急性加重,改善生活質(zhì)量。根據(jù)《慢性阻塞性肺疾病診療規(guī)范》,結(jié)合我院具體情況,在該病例中,臨床藥師根據(jù)COPD的病原學特點,結(jié)合茶堿和喹諾酮類藥物的相互作用選用多索茶堿;氨基苷類和喹諾酮對抗銅綠假單胞菌的協(xié)同作用;根據(jù)氨基苷類腎毒性選用較小劑量,且在治療過程中注意觀察患者有無不良反應,發(fā)揮了在醫(yī)療團隊中的協(xié)同作用,保障患者用藥安全有效。

[1] 黃玉蓉,王曉園,張海濤.COPD患者肺部真菌感染菌株分布及相關(guān)危險分析[J].臨床肺科雜志,2013,18(1): 51-52.

[2] 胡榮芳,李薇.氨溴索與沙丁胺醇聯(lián)合吸入治療COPD的臨床研究[J].臨床肺科雜志,2013,18(4):627-628.

[3] RETSCH-BOGART G Z,QUITTNER A L,GIBSON R L,et al.Efficacy and safety of inhaled aztreonam lysine for arway pseudomonas in cystic fibrosis[J].Chest,2009,135(5): 1223.

[4] 李士華,趙建芹.氨曲南致過敏性休克1例[J].臨床急診雜志,2013,14(2):85.

[5] 柳海環(huán),柳海琛.靜脈注射氨曲南后安全性數(shù)據(jù)的回歸分析[J].中國藥學雜志,2012,47(6):475.

[6] 陳新謙,金有豫,湯光.新編藥物學[M].17版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:448.

[7] 李朵璐,闞全程,張琨.左氧氟沙星對COPD患者體內(nèi)多索茶堿體內(nèi)藥動學的影響[J].中國藥學雜志,2008,43 (3):1807.

[8] 段艾昆,何連福.多索茶堿與氨茶堿治療慢性阻塞性肺疾病的臨床觀察[J].中國現(xiàn)代藥物應用,2011,5(3):158.

[9] 周鵬,姜賽平,張幸國.藥師參與1例多索茶堿與左氧氟沙星聯(lián)用致心律失常的治療[J].藥品評價,2012,9 (23):42.

DOI 10.3870/yydb.2014.03.018

R95;R56

A

1004-0781(2014)03-0337-02

2013-09-03

2013-10-15

吳炎卿(1979-),女,湖北長陽人,主管藥師,學士,研究方向:臨床藥學。E-mail：109947059@qq.com。