白靈片聯(lián)合六味地黃丸致藥物性肝損傷1例

秦立，卜昕，劉淼，吳榮榮，曹明雪，劉峰群

(解放軍第302醫(yī)院1.藥學(xué)部;2.軍人肝病診療中心，北京 100039)

1 病例介紹

患者，男，36歲，主因“肝功能異常、乏力、胃部不適1周”入院?；颊呒韧w健，白癜風(fēng)病史多年，近1年反復(fù)服用六味地黃丸(同仁堂藥業(yè)，批準(zhǔn)文號(hào):國藥準(zhǔn)字Z19993068，批號(hào)不詳)一次1丸，一日2次，其間體檢無肝功能異常。自2012年9月始加用白靈片(佛山馮了性藥業(yè)，批準(zhǔn)文號(hào):國藥準(zhǔn)字Z44022380，批號(hào)不詳)治療，規(guī)律服用約3個(gè)月(一次4片，一日3次)，近1周無明顯誘因感乏力、胃部不適、反酸，無發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹脹等癥狀，于2012年12月8日入我院。體檢生命體征平穩(wěn)，面色正常，皮膚無黃染，鞏膜輕微黃染，肝掌陰性，未見蜘蛛痣。心肺、腹部體檢未見明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查:血、尿、大便常規(guī)正常，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanineaminotransferase，ALT)1 315 U·L－1，天 冬 氨 酸 氨 基 轉(zhuǎn) 移 酶 (aspartale aminotransferase，AST)700 U·L－1，總膽紅素(total bilirubin，T-BiL)46.4 μmol·L－1，直接膽紅素(bilirubin direct，D-BiL)35.2 μmol·L－1，堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)152 U·L－1，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γglutamyltranspetidase，γ-GT)127 U·L－1。入院后檢測(cè)各類型肝炎病毒學(xué)陰性，自身免疫性肝病確診試驗(yàn)9項(xiàng)提示線粒體M2抗體(++)，其余為陰性。腹部超聲示:慢性肝損傷。12月17日行超聲引導(dǎo)下肝臟穿刺活檢，病理檢查報(bào)告:考慮慢性藥物性肝損傷，病變程度相當(dāng)于炎癥和纖維化2期(G2S2)。臨床診斷:①藥物性肝損傷;②白癜風(fēng)。入院后停用所有可疑藥物，靜滴復(fù)方甘草酸苷(120 mg，qd)、還原型谷胱甘肽(1.6 g，qd)、多烯磷脂酰膽堿注射液(465 mg，qd)，口服六味五靈片(一次三粒，tid)、熊去氧膽酸片(250 mg，bid)等保肝退黃降酶治療，至2013年1月6日復(fù)查肝功能已基本正常:ALT 43 U·L－1，AST 38 U·L－1，T-BiL/D-BiL 11.1/4.8 μmol·L－1，ALP 78 U·L－1，γ-GT 60 U·L－1，按治愈帶藥出院。

2 討論

患者入院后檢測(cè)各類型肝炎病毒學(xué)檢查陰性，自身免疫性肝病系列僅線粒體M2抗體(++)，無診斷意義。臨床癥狀體征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、輔助檢查及入院后治療的有效性均支持藥物性肝損傷，結(jié)合患者的用藥史，藥物性肝損傷診斷明確，符合肝細(xì)胞型肝損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

白癜風(fēng)是一種后天性的皮膚色素脫失病。目前，在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下[2]，采用中藥煎劑、中成藥治療白癜風(fēng)較為常見。白靈片由當(dāng)歸、三七、紅花、牡丹皮、桃仁、防風(fēng)、蒼術(shù)、白芷、馬齒莧、赤芍、黃芪組成，具有活血化瘀、養(yǎng)血祛風(fēng)、調(diào)和氣血的功效，臨床上用于白癜風(fēng)的治療。未見其導(dǎo)致藥物性肝損傷的報(bào)道。三七、紅花、蒼術(shù)等單藥或其復(fù)方制劑等均有不良反應(yīng)的報(bào)道[3-5]，其中三七有表現(xiàn)為肝腎功能損害報(bào)道[6]，是可能原因之一。

患者所用六味地黃丸成分為熟地黃、山茱萸(制)、牡丹皮、山藥、茯苓、澤瀉，目前臨床有用于眾多皮膚病的治療[7]。此藥服用人群廣，不良反應(yīng)少見。其成分澤瀉的相關(guān)毒理研究顯示其對(duì)小鼠有肝細(xì)胞及腎近曲小管毒性[8]，是肝損傷可能因素之一。詳細(xì)問診得知，患者在間斷服用六味地黃丸的1年間并未出現(xiàn)過前述癥狀，且歷次復(fù)查并無肝功能異常指標(biāo)，所以可能性較小。而在加用白靈片期間約3個(gè)月后即首次出現(xiàn)癥狀，綜合分析，患者藥聯(lián)用六味地黃丸和白靈片，與肝損傷存在著邏輯上的因果關(guān)系，且百靈片可能性更大，應(yīng)當(dāng)引起臨床足夠的重視。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)肝膽疾病協(xié)作組.急性藥物性肝損傷診治建議(草案)[J].中華消化雜志，2007，27(11):765－767.

[2]中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專業(yè)委員會(huì)色素病學(xué)組.白癜風(fēng)治療共識(shí)(2009版)[J].中華皮膚科雜志，2009，42(9):591－592.

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[4]駱杰偉，張雪梅.紅花臨床上的不良反應(yīng)[J].福建中醫(yī)藥，2002，33(2):39.

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[6]肖云卿.口服中藥三七致肝腎功能受損1例[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，1993，5(4):217.

[7]歐陽恒.六味地黃丸在皮科臨床上的應(yīng)用[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2008，15(1):82 －83.

[8]浙江人民衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)院藥物研究所.澤瀉降血脂的藥理研究[J].中草藥通迅，1976，7(7):2626.