張美玲，葉佐武，夏仲尼

(浙江省立同德醫(yī)院藥劑科，杭州 310012)

PDCA循環(huán)在優(yōu)化醫(yī)院病區(qū)藥房口服藥調(diào)劑流程中的應(yīng)用*

張美玲，葉佐武，夏仲尼

(浙江省立同德醫(yī)院藥劑科，杭州 310012)

目的 降低病區(qū)藥房口服藥調(diào)劑內(nèi)部差錯件數(shù),提升藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。方法運用PDCA循環(huán)理論進行計劃擬定、現(xiàn)狀調(diào)查、解析擬策、對策實施、效果確認(rèn)、標(biāo)準(zhǔn)化。結(jié)果PDCA循環(huán)后病區(qū)藥房口服藥調(diào)劑內(nèi)部差錯從改善前的每天33.20件下降為改善后的10.73件,外部差錯從3件降為零。結(jié)論通過運用PDCA,能夠不斷發(fā)現(xiàn)和解決問題,持續(xù)改善調(diào)劑質(zhì)量,優(yōu)化藥學(xué)服務(wù)流程。

口服藥調(diào)劑；PDCA循環(huán)；差錯；優(yōu)化流程

我院是中西醫(yī)結(jié)合三級甲等醫(yī)院,2009年引進六西格瑪、品管圈等質(zhì)量管理工具,構(gòu)建藥學(xué)服務(wù)流程,形成《藥劑科標(biāo)準(zhǔn)流程手冊》,該手冊收錄98個標(biāo)準(zhǔn)流程圖,涵蓋了藥事管理的方方面面,每個標(biāo)準(zhǔn)流程圖均詳細描繪各個作業(yè)單元之間的流程走向、注意事項和需完成的臺帳,以及涉及的崗位人員、需遵循的規(guī)章制度、附錄文檔等。整個標(biāo)準(zhǔn)體系自運行以來在提高工作質(zhì)量、提升服務(wù)技能以及崗前培訓(xùn)、實習(xí)生帶教等方面取得顯著成效。2012年藥學(xué)部門共對6個方面進行質(zhì)量持續(xù)改進(即PDCA),涉及降低內(nèi)部差錯、藥品養(yǎng)護、用藥交待等主題。PDCA循環(huán)或稱戴明循環(huán),是管理學(xué)中的一個通用模型,由美國著名質(zhì)量管理專家戴明提出,它是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序,包括P(Plan)-計劃,D(Do)-執(zhí)行,C(Check)-檢查,A (Action)-行動(處置)4個階段,是一個循環(huán)的、持續(xù)向上的、永不停止的過程[1-2]。筆者就利用PDCA降低病區(qū)藥房口服藥內(nèi)部差錯件數(shù),進而優(yōu)化口服藥調(diào)劑流程的工作,報道如下。

1 資料

研究資料來源于2012年6～12月在病區(qū)藥房開展的PDCA活動中,對策實施前后病區(qū)藥房口服藥調(diào)劑內(nèi)部差錯件數(shù)的查檢結(jié)果。

2 方法

運用各種統(tǒng)計手法,按照PDCA實施的步驟進行P-計劃,D-執(zhí)行,C-檢查,A-行動4個階段,具體包括現(xiàn)狀分析、制訂目標(biāo)、解析擬策、對策實施、效果確認(rèn)、標(biāo)準(zhǔn)化。

2.1 計劃階段(P)

2.1.1 現(xiàn)況分析 病區(qū)藥房承擔(dān)著全院1 100張床位患者的藥品調(diào)配、供應(yīng)工作,每天3 500多條口服藥醫(yī)囑由4名藥師手工調(diào)配完成,任務(wù)重且繁瑣,部分藥師存在只求速度、忽視質(zhì)量的狀況,從病區(qū)回饋的服務(wù)、質(zhì)量調(diào)查表中可見調(diào)劑質(zhì)量不容樂觀。藥師調(diào)劑差錯根據(jù)是否被核對藥師阻擋分為內(nèi)部差錯和外部差錯,內(nèi)部差錯是指調(diào)配藥師發(fā)生的差錯被核對藥師檢查后發(fā)現(xiàn)并糾正,未離開藥房的差錯；外部差錯是指發(fā)出的調(diào)劑差錯被醫(yī)生、護士或患者發(fā)現(xiàn),已經(jīng)使用或者還未使用的情況,與內(nèi)部差錯相比,外部差錯是容易導(dǎo)致患者用藥錯誤、產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的嚴(yán)重差錯,但是內(nèi)部差錯是導(dǎo)致外部差錯的原因和基礎(chǔ)。調(diào)查結(jié)果顯示如何降低口服藥內(nèi)部差錯件數(shù)迫在眉睫,對照病區(qū)藥房口服藥調(diào)配流程圖,對現(xiàn)行工作內(nèi)容、內(nèi)部差錯情況進行充分把握,制定了詳細的差錯查檢表并要求每天記錄,記錄工作要求客觀、準(zhǔn)確。收集2012年6月1～15日差錯檢查結(jié)果,見表1。

表1 改善前的15 d中內(nèi)部差錯數(shù)據(jù)

2.1.2 制訂目標(biāo) 將2012年6月1～15日的檢查數(shù)據(jù)制成柏拉圖,根據(jù)80/20法則,導(dǎo)致調(diào)劑差錯的主要原因是藥品少放或多放、杯子擺錯、整條醫(yī)囑遺漏；因此將改善重點定為如何降低藥品“少放或多放”“杯子擺錯”和“整條醫(yī)囑遺漏”；內(nèi)部差錯件數(shù)目標(biāo)值設(shè)定為每日9例。見圖1。

圖1 2012年6月1～15日的查檢數(shù)據(jù)柏拉圖

2.2 實施階段(D)

2.2.1 解析擬策 明確目標(biāo)后,病區(qū)藥房所有藥師們集思廣益,充分運用魚骨圖對影響調(diào)配質(zhì)量的各個因素進行分析,從人員、設(shè)備、流程、制度、外因、其他六大因素進行逐一分解,發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致內(nèi)部差錯多的原因有思想不重視、非常規(guī)用法用量無提示、工作量不均勻、藥品標(biāo)簽無警示作用、獎懲制度不明確等因素,具體見圖2。針對每一項因素提出切實可行的解決方案,下發(fā)給病區(qū)藥房每位藥師,按重要性、可行性對所有對策進行打分。

圖2 影響調(diào)配質(zhì)量六大因素魚骨圖

2.2.2 對策實施

2.2.2.1 統(tǒng)一思想,牢固樹立質(zhì)量第一的服務(wù)理念 充分利用周會和每日例會進行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育,使每名藥師充分認(rèn)識到情感的、人文的服務(wù)本身就是醫(yī)學(xué)組成部分,要有高度的責(zé)任心和使命感,認(rèn)認(rèn)真真地做好每一項工作；定期開展經(jīng)驗分享會,就如何提高調(diào)劑質(zhì)量、速度及做好片劑班工作的小竅門、小經(jīng)驗進行共享,共同促進與提高。

2.2.2.2 重申口服藥杯擺放規(guī)則 病區(qū)藥房一直采用四色藥杯,利用4種顏色代表4個不同的時間點,但由于醫(yī)囑的多樣性及個體化用藥的深入開展,目前4個時間點之外的醫(yī)囑藥品擺放無序可循,為確保調(diào)劑的規(guī)范化,與護士站統(tǒng)一后,明確了醫(yī)囑中可能出現(xiàn)的各種情況的擺放規(guī)則,如“qod、tid、q6h”等各種時間點、重復(fù)醫(yī)囑、特殊醫(yī)囑、特殊藥品(如地高辛和硝酸甘油)等的擺放規(guī)則。

2.2.2.3 規(guī)范藥品標(biāo)簽、增加警示標(biāo)志 對一品多規(guī)格、藥名相似、包裝相似、發(fā)音相似、易混淆出錯的藥品進行分類整理,分別加貼不同顏色、不同圖案的警示標(biāo)識,同時制作成圖片集并印制成冊；所有口服藥品的裸片用高分辨率的相機進行拍攝,照片附上文字說明上傳至內(nèi)網(wǎng)。

2.2.2.4 細化清場、拆零工作 本著“我為人人,人人為我”的原則做好調(diào)劑后的清場、拆零工作,確保臺面整潔,藥品擺放有序,滿足第2天用量；拆零工作專人負(fù)責(zé),根據(jù)半月藥量做好拆零計劃,利用電子臺賬跟蹤批號、效期,雙人復(fù)核后加藥,確保每一片藥品的質(zhì)量。

2.2.2.5 調(diào)整各班種工作量,重申工作職責(zé) 全院1 100多張床位的口服藥由4名藥師調(diào)配、交叉核對后送至病房,隨著醫(yī)院各業(yè)務(wù)科室的不平衡發(fā)展,導(dǎo)致各班種工作量不等,部分工作執(zhí)行不到位,解析后重新調(diào)整各班種工作量。

2.2.2.6 其他 諸多對策一一落實:如加強學(xué)習(xí),將藥品辨識納入季度考核和年度競賽內(nèi)容,細化獎懲制度,調(diào)整調(diào)劑室格局,電腦更新或增加內(nèi)存條,增加打印機,加強新員工培訓(xùn),包裝相似藥品反饋給廠家等。

2.3 檢查階段(C) 病區(qū)藥房部門負(fù)責(zé)人和責(zé)任藥師定期對對策的實施情況進行檢查和總結(jié),主要檢查對策實施的質(zhì)量和完成的進度,并協(xié)調(diào)片劑班、針劑班人員之間的關(guān)系,把對策實施情況、內(nèi)部差錯上報情況與獎罰考核掛鉤。

2.4 總結(jié)階段(A)

2.4.1 總結(jié)成功經(jīng)驗,優(yōu)化標(biāo)準(zhǔn)流程 根據(jù)對策的實施效果對原有的病區(qū)藥房口服藥調(diào)配標(biāo)準(zhǔn)流程進行更改、修訂,優(yōu)化后的流程圖更加明了、清晰,流程說明更加具體、詳細,成為每名藥師的工作指南,也確保對策的實施和執(zhí)行,促進調(diào)劑質(zhì)量的持續(xù)改善。

2.4.2 找出不足之處,轉(zhuǎn)入下一循環(huán) 把未解決的問題或新出現(xiàn)的問題轉(zhuǎn)入下一輪循環(huán),如此周而復(fù)始,不斷促進調(diào)劑質(zhì)量的提高。

3 結(jié)果

通過運用PDCA循環(huán)理論使病區(qū)藥房調(diào)劑質(zhì)量持續(xù)改進,全體藥師思想認(rèn)識得到提高,服務(wù)理念得到更新,充分認(rèn)識到個人行為是醫(yī)院質(zhì)量和患者安全目標(biāo)的基石,杜絕潛在差錯和近似差錯是調(diào)劑工作的核心。對策實施后病區(qū)藥房口服藥調(diào)劑內(nèi)部差錯件數(shù)從改善前的每天33.20件下降為改善后的10.73件,外部差錯從3件降為零,具體見表2。同時藥師在自信心、團隊凝聚力、解決問題的能力、溝通協(xié)調(diào)能力等各方面均有提高。

表2 改善后的15 d中內(nèi)部差錯數(shù)據(jù)

4 討論

4.1 必要性 目前,各大醫(yī)院紛紛引進全自動包藥機替代藥師手工擺藥的模式,借助于先進設(shè)備固然能減輕藥師的勞動強度,提高工作效率和準(zhǔn)確度,但是各醫(yī)院情況不一,在沒有全自動包藥機的情況下,作為藥師不能消極等待,應(yīng)該充分利用各種質(zhì)量管理工具使質(zhì)量持續(xù)改善,進一步提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量,提升藥師服務(wù)理念,從而提高患者對藥師工作的滿意度和信賴度,進而構(gòu)建和諧的“藥患”關(guān)系,提升醫(yī)院整體的美譽度。

4.2 有效性 PDCA循環(huán)4個階段8個步驟之間相互獨立又緊密聯(lián)合,如果將調(diào)劑質(zhì)量持續(xù)改進作為PDCA循環(huán)的大循環(huán),每一個具體問題的持續(xù)改進可以看做各種小循環(huán),大、小循環(huán)相互同步,環(huán)環(huán)相扣,相互促進。同時PDCA循環(huán)是不斷地向前轉(zhuǎn)動的,每循環(huán)一周,從制定計劃目標(biāo)到具體實施,從發(fā)現(xiàn)問題到逐步解決,都會使調(diào)劑質(zhì)量水平上升；在這種不斷發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的循環(huán)中,調(diào)劑質(zhì)量呈階梯式上升[3-4]。總之,引入PDCA循環(huán)管理模式后,病區(qū)藥房口服藥調(diào)劑內(nèi)部差錯明顯下降；強化了每個人的工作責(zé)任心和服務(wù)意識,發(fā)揮主觀能動性,實現(xiàn)了自我管理。

4.3 可行性 通過構(gòu)建《藥劑科標(biāo)準(zhǔn)流程手冊》,使各項工作有章可循、有據(jù)可依,經(jīng)過這幾年的實踐證明整個標(biāo)準(zhǔn)體系具有科學(xué)性和可操作性,在運行過程中通過推行PDCA活動,能夠不斷發(fā)現(xiàn)和解決問題,持續(xù)改善調(diào)劑質(zhì)量,使整個系統(tǒng)隨著醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展進一步完善、更新,實現(xiàn)可持續(xù)的管理目標(biāo)。

[1] 李幸苗.應(yīng)用PDCA循環(huán)法規(guī)范Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的使用[J].中國臨床藥學(xué)雜志,2012,21(2): 105-109.

[2] 鄭造乾,黃萍,袁雍,等.PDCA循環(huán)在醫(yī)院處方持續(xù)質(zhì)量改進中的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué),2012,29(1):79-84.

[3] 沈榮生,沈麗霞.PDCA循環(huán)管理辦法在降低我院門診藥房發(fā)藥差錯率中的應(yīng)用[J].中國藥房,2012,23(37): 3495-3496.

[4] 周波波.PDCA循環(huán)管理辦法在門診藥房用藥錯誤監(jiān)測中的應(yīng)用[J].醫(yī)藥導(dǎo)報,2011,30(12):1677-1678.

DOI 10.3870/yydb.2014.04.043

R952

C

1004-0781(2014)04-0544-03

2013-06-17

2013-10-25

*浙江省醫(yī)院協(xié)會項目(2010ZHA-KEB207)；浙江省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會項目(2012LY010)

張美玲(1969-),女,浙江杭州人,副主任藥師,學(xué)士,研究方向:標(biāo)準(zhǔn)化管理、臨床藥學(xué)。電話:0571-89972240,E-mail：zml9998@sina.com。