程 麗，程 莉，賈丹丹，戚文娟(綜述)，周長(zhǎng)江(審校)

(大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院消化內(nèi)科，遼寧 大連 116021)

結(jié)直腸腺瘤泛指直腸黏膜表面向腸腔突出的贅生物總稱，這些贅生物也叫隆起性病變，主要有腺瘤、息肉病、兒童型息肉以及炎癥息肉等[1]。結(jié)直腸癌是近年來國(guó)內(nèi)外嚴(yán)重影響人類生命健康的惡性腫瘤之一，它的發(fā)病率和病死率都很高，最近研究中結(jié)直腸癌的發(fā)病率及病死率在西方發(fā)達(dá)國(guó)家中高居惡性腫瘤的第2位[2]，在我國(guó)，該病的發(fā)病率及病死率也呈逐年升高的趨勢(shì)。據(jù)報(bào)道[3]，有>95%的結(jié)直腸癌都起源于結(jié)直腸腺瘤，因此尋找結(jié)直腸腺瘤的發(fā)病因素對(duì)預(yù)防及治療結(jié)直腸癌具有十分重要的意義。

1 結(jié)直腸腺瘤發(fā)生因素

結(jié)直腸腺瘤是消化道常見的良性腫瘤，其如此受關(guān)注的主要原因是發(fā)病率及病死率極高的結(jié)直腸癌，大部分都是由它引起。而研究顯示[2,4]，結(jié)直腸腺瘤演變成結(jié)直腸癌所需時(shí)間大概在10年左右，因此能夠在結(jié)直腸腺瘤轉(zhuǎn)化成結(jié)直腸癌前加以干預(yù)及治療處理，從而降低結(jié)直腸癌的發(fā)病率及病死率。為了能夠預(yù)防結(jié)直腸腺瘤發(fā)生或者盡早發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸腺瘤，需要對(duì)結(jié)直腸腺瘤的發(fā)病原因、特點(diǎn)及相關(guān)因素有較清楚地了解。引起結(jié)直腸腺瘤的因素較多，主要包括年齡、性別、生活習(xí)慣、代謝性疾病、心血管類疾病以及其他的一些因素。

1.1年齡、性別 許多研究證明[1,5-6]，年齡和性別都是影響結(jié)直腸腺瘤的影響因素，一般年齡在55歲以上患結(jié)直腸腺瘤的比例顯著高于低年齡人群，年齡>60歲是患結(jié)直腸腺瘤的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而男性患結(jié)直腸腺瘤的比例顯著高于女性，已有研究報(bào)道[7]，雌性激素是一個(gè)預(yù)防結(jié)直腸腺瘤的重要因素，因此符合男性患結(jié)直腸腺瘤概率高于女性的事實(shí)。而隨著年齡的增大，女性的雌雄激素逐漸減少，因此也可以證明年齡>60歲是患結(jié)直腸腺瘤的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.2生活習(xí)慣 研究表明[1,8-9]，生活習(xí)慣也是引起結(jié)直腸腺瘤的重要因素，分別對(duì)吸煙與否、飲酒與否以及體力活動(dòng)多少進(jìn)行了調(diào)查研究，結(jié)果吸煙、飲酒以及體力活動(dòng)較少相對(duì)不吸煙、不飲酒以及經(jīng)常參加體力活動(dòng)的受試者患結(jié)直腸腺瘤的概率顯著增高，因此吸煙、飲酒及缺少鍛煉等不良的生活習(xí)慣都易引起結(jié)直腸腺瘤的發(fā)生。

1.3代謝性疾病 目前為止，國(guó)內(nèi)外許多調(diào)查報(bào)道表明[10-11]，各種代謝性疾病是結(jié)直腸腺瘤的重要危險(xiǎn)因素，這些代謝性疾病包括代謝綜合征引起的肥胖、糖尿病及血糖異常疾病、血脂異常、高血壓、非酒精性脂肪性肝病以及尿素異常等。代謝性疾病引起的結(jié)直腸腺瘤原因比較復(fù)雜，有的機(jī)制比較清楚，而有的尚未清楚，下面對(duì)引起結(jié)直腸腺瘤常見的代謝性疾病各個(gè)因素進(jìn)行概述。

1.3.1肥胖與結(jié)直腸腺瘤關(guān)系 體質(zhì)量指數(shù)(bodymassindex，BMI)≥24為超重，BMI=體質(zhì)量(kg)/身高(m)2，多項(xiàng)研究結(jié)果證明[7,12]，BMI≥25的受試者患結(jié)直腸腺瘤的概率顯著高于其他受試者，而腹型肥胖的受試者患結(jié)直腸腺瘤的概率更大，腹型肥胖直接導(dǎo)致內(nèi)臟脂肪儲(chǔ)存的增加，從而導(dǎo)致與胰島素抵抗及胰島素生長(zhǎng)因子1水平升高，而該因子是細(xì)胞增生和凋亡的主要決定因素，從而引起結(jié)直腸腺瘤的發(fā)生。腰圍的測(cè)量按標(biāo)準(zhǔn)方法測(cè)量，精確至0.1 cm，在正常呼吸末進(jìn)行測(cè)量，方法為于腋中線髂嵴上緣與第十二肋骨下緣連線的中點(diǎn)，沿水平方向圍繞腹部1周，男性腰圍≥85 cm，女性腰圍≥80 cm即為腹型肥胖腹型肥胖。因此，可以說明肥胖是結(jié)直腸腺瘤的一個(gè)危險(xiǎn)因素。

1.3.2糖尿病與結(jié)直腸腺瘤關(guān)系 目前國(guó)內(nèi)外很多研究均得到較為一致的結(jié)果，糖尿病患者與結(jié)直腸腺瘤患病具有一定的相關(guān)性，證明已接受治療的糖尿病是結(jié)直腸腺瘤的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，2型糖尿病是一種胰島素抵抗及高胰島素血癥，90%以上糖尿病患者為2型糖尿病，過量的胰島素可以通過多種途徑促進(jìn)腸道細(xì)胞增殖，最終誘發(fā)腫瘤，而使用胰島素治療糖尿病會(huì)加重胰島素血癥從而增加結(jié)直腸患病率[12-15]。因此，糖尿病是結(jié)直腸腺瘤發(fā)生的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。

1.3.3高血脂與結(jié)直腸腺瘤關(guān)系 多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)[13,16-17]，血清三酰甘油、血清總膽固醇以及高密度脂蛋白膽固醇水平升高能夠提高患結(jié)直腸腺瘤的風(fēng)險(xiǎn)，且證明三酰甘油的水平與結(jié)直腸腺瘤有密切的關(guān)系。高血脂與結(jié)直腸腺瘤發(fā)生相關(guān)的機(jī)制是高脂血癥和高脂飲食可以引起膽汁分泌的增加，在腸道轉(zhuǎn)化從而導(dǎo)致次級(jí)膽汁酸的增加，另外也可以影響腸道次級(jí)膽汁酸的吸收，次級(jí)膽汁酸通過激活α蛋白激酶C誘發(fā)結(jié)腸上皮細(xì)胞以及腺瘤細(xì)胞的增殖，從而引起結(jié)腸腺瘤的發(fā)生的惡化。因此，高血脂也是結(jié)直腸腺瘤發(fā)生的一個(gè)危險(xiǎn)因素，而血脂的代謝水平與年齡、性別及其他疾病息息相關(guān)，所以研究血脂與結(jié)直腸腺瘤的關(guān)系往往涉及其他相關(guān)因素的綜合研究。

1.3.4高血壓與結(jié)直腸腺瘤關(guān)系 許多研究證明[13,15,17-18]，收縮壓或者舒張壓的升高是導(dǎo)致結(jié)直腸腺瘤的一個(gè)危險(xiǎn)因素，這種情況更多發(fā)生于低級(jí)別的結(jié)直腸腺瘤及右半結(jié)腸腺瘤，也有研究未發(fā)現(xiàn)血壓與結(jié)直腸腺瘤有直接的相關(guān)性，目前關(guān)于高血壓與結(jié)直腸腺瘤的關(guān)系是否由于共同因素所致還是其他機(jī)制尚不清楚。

1.4其他 結(jié)直腸腺瘤的發(fā)生因素除以上述情況外，許多研究報(bào)道還證明尿酸水平的異常、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、非酒精性脂肪肝等均與結(jié)直腸腺瘤的患病有關(guān)[3,6-7,9,19]。實(shí)驗(yàn)研究數(shù)據(jù)雖然證明非酒精性脂肪肝與結(jié)直腸腺瘤發(fā)生有關(guān)且是結(jié)直腸腺瘤的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但是其發(fā)生的確切機(jī)制仍未完全明確，這可能與代謝異?；蜓仔苑磻?yīng)相關(guān)，來自脂肪組織的脂聯(lián)素及瘦素等介質(zhì)可能參與了該過程。因此，尿酸異常、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病以及非酒精性脂肪肝等都是結(jié)直腸腺瘤的發(fā)病因素。

2 結(jié)直腺瘤的診斷及治療

2.1結(jié)直腸腺瘤的診斷 大量臨床實(shí)際研究都表明，結(jié)直腸腺瘤存在明顯的癌變可能性，如何做好結(jié)直腸腺瘤的早期精確診斷對(duì)于預(yù)防結(jié)直腸癌十分重要[20]。而往往在實(shí)際檢測(cè)中容易出現(xiàn)漏診，出現(xiàn)漏診的主要原因有：肉眼判斷不清楚；腸道準(zhǔn)備不充分；血塊、糞便殘?jiān)纫蛩匮谏w病變情況，嚴(yán)重者可對(duì)鏡下觀察造成極大干擾。另外，也有人為因素的干擾漏診，如檢查過程中往往會(huì)有患者不配合或者內(nèi)鏡醫(yī)師個(gè)人操作水平不達(dá)標(biāo)，操作不熟練等情況[21]。因此，一定要建立規(guī)范的診斷手段來達(dá)到最大程度地減少漏診、誤診的出現(xiàn)。

目前普遍公認(rèn)最可靠的結(jié)直腸腺瘤檢測(cè)方法是纖維結(jié)腸鏡檢查。對(duì)于直腸腺瘤小的病變可以直接采用內(nèi)鏡染色及放大電子結(jié)腸鏡來進(jìn)行檢測(cè)，這在小病變上檢測(cè)的準(zhǔn)確率很高；而對(duì)于腺瘤惡變后浸潤(rùn)深度級(jí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行檢測(cè)時(shí)則需要選擇更加高級(jí)的超聲內(nèi)鏡才能夠獲得較高的檢測(cè)準(zhǔn)確率。另外，在進(jìn)行結(jié)直腸腺瘤診斷時(shí)一定要注意對(duì)是否出現(xiàn)惡變做出準(zhǔn)確判斷，一定要利用直腸指檢、纖維結(jié)腸鏡和超聲內(nèi)鏡的結(jié)果進(jìn)行綜合分析，對(duì)腺瘤進(jìn)行全方位病理檢查以區(qū)分其組織類型及不典型增生程度，根據(jù)以上這些情況，對(duì)病情做好最終的、最準(zhǔn)確的判斷。

2.2結(jié)直腸腺瘤的治療 由于結(jié)直腸腺瘤是結(jié)直腸癌的癌前病變，一般情況下，檢測(cè)發(fā)現(xiàn)該病變會(huì)選擇通過腸鏡摘除，但是現(xiàn)實(shí)中經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)腸鏡處理也無(wú)法摘除掉的情況，遇到該種情況則需要通過手術(shù)方法摘除結(jié)直腸腺瘤[21]。通常治療后最關(guān)鍵的是要仔細(xì)檢測(cè)樣本有沒有出現(xiàn)癌變的現(xiàn)象，如果沒有出現(xiàn)癌變情況則摘除成功且不需要繼續(xù)治療，如果發(fā)現(xiàn)有癌變現(xiàn)象，則需要認(rèn)真對(duì)待分析，進(jìn)行更進(jìn)一步地治療，根據(jù)癌變出現(xiàn)的位置選擇恰當(dāng)?shù)姆椒ㄟM(jìn)行治療和預(yù)防?？傊Y(jié)合每一例患者的不同情況選擇最恰當(dāng)、安全的方法進(jìn)行治療，從而最大程度地保障患者的生命健康。

3 結(jié) 語(yǔ)

結(jié)直腸腺瘤的主要危害在于可以轉(zhuǎn)化為病死率高的結(jié)直腸癌，為了減少結(jié)直腸癌給患者及家庭帶來的損害，應(yīng)做到及早預(yù)防、發(fā)現(xiàn)并治療。目前治療的方法通常是手術(shù)，同時(shí)在摘除腺瘤或切除腺瘤時(shí)一定要仔細(xì)檢查切片，明確有無(wú)癌變現(xiàn)象，如果未發(fā)現(xiàn)癌變現(xiàn)象則不需要繼續(xù)治療，如果僅僅是黏膜層癌變，則需要全部摘除或切除腺瘤，隨后應(yīng)利用腸鏡進(jìn)行不定期的隨訪。結(jié)直腸腺瘤往往是許多因素共同作用導(dǎo)致的，為了能夠更好地預(yù)防及治療該病，其發(fā)病機(jī)制及因素仍需進(jìn)行更多的研究。

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