蔣 偉(綜述)，林 輝(審校)

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院胸心血管外科，南寧 530021)

心房顫動是一種最常見的心律失常，發(fā)病率隨年齡增長而逐漸上升[1]。心房顫動可使血液淤積于左心房，從而增加血栓及栓塞的發(fā)生率[2]。有報道顯示，合并心房顫動患者的病死率為無心房顫動者的2倍[3]。給予積極的治療措施，對于改善心房顫動患者的預(yù)后意義重大。該文對心房顫動的外科治療方法進行綜述，以指導(dǎo)臨床醫(yī)師選擇合適的手術(shù)方式。

1 外科迷宮術(shù)

Cox等[4]根據(jù)“折返學(xué)說”設(shè)計了Maze術(shù)式，其對心房多處進行切開和縫合，從而消除心房顫動的折返環(huán)。術(shù)后瘢痕處的纖維細胞無電傳導(dǎo)性，其阻止了心臟的電傳導(dǎo)。隨后Cox等[4]對術(shù)式進行了改良，即MazeⅡ術(shù)式和MazeⅢ術(shù)式[5]。迷宮手術(shù)范圍較大，其對操作技術(shù)的要求較高，手術(shù)時間長，存在出血及傳導(dǎo)系統(tǒng)損傷等并發(fā)癥，這使得Maze術(shù)式在臨床中的推廣應(yīng)用受到限制。Cox等[6]采用迷宮手術(shù)治療心房顫動，治愈率達99%，術(shù)后隨訪結(jié)果顯示，99%的患者保持了右心房收縮功能，93%的患者保持了左心房收縮功能。目前改良的迷宮手術(shù)主要是消融路線的改進，簡化及應(yīng)用新型能量取代傳統(tǒng)的“縫切”?？蛇x擇的能量發(fā)生系統(tǒng)有射頻消融、低溫冷凍、激光、超聲波、微波等。

1.1冷凍消融術(shù) 冷凍消融是通過液態(tài)制冷劑的吸熱蒸發(fā)，帶走組織熱量，降低目標(biāo)消融部位的溫度，破壞異常電生理的細胞組織，減輕或消除心律失常的風(fēng)險。目前冷凍消融術(shù)主要應(yīng)用于跨左心房室瓣環(huán)及右心房室瓣環(huán)部位的消融[7]。嚴(yán)軼文等[8]對17例心房顫動患者施行環(huán)狀冷凍導(dǎo)管肺靜脈電隔離術(shù)，以肺靜脈電位消失為消融終點，結(jié)果顯示，8例患者術(shù)后心房顫動及其他房性心律失常未再發(fā)作，且未再服用抗心律失常藥物；9例患者臨床癥狀顯著改善，其中5例患者服用抗心律失常藥物后心房顫動未再發(fā)作，4例患者給予抗心律失常治療后仍有心房顫動發(fā)作。Tse等[9]對52例心房顫動患者進行冷凍消融隔離肺靜脈治療，152條靶肺靜脈隔離成功147條，隔離成功率達97%，隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，71%的患者心房顫動無再發(fā)作，臨床癥狀顯著改善，術(shù)后12個月行CT掃描無肺靜脈狹窄發(fā)生。提示冷凍消融治療心房顫動療效確切，遠期效果佳。

1.2射頻消融術(shù) 射頻消融術(shù)是一種通過電極導(dǎo)管在心腔內(nèi)某部位釋放射頻電流，利用電流的熱效應(yīng)使局部心內(nèi)膜及心內(nèi)膜下心肌發(fā)生凝固性壞死，從而破壞某些快速心律失常起源點的治療技術(shù)。射頻消融治療主要適用于孤立性心房顫動患者，左心房明顯增大、有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭的心房顫動患者。射頻消融術(shù)主要有單極消融、沖洗式消融、非沖洗式消融、雙極消融等。單極消融操作靈活，可用于雙極不合適的位置，治療費用相對低廉，但存在消融時間較長，對鄰近組織有損傷等弊端[10]。雙極消融術(shù)適用于體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)同期行心房顫動治療者，可縮短阻斷時間及消融時間，并實時評估透壁性。Mirza等[11]采用雙極射頻消融改良MazeⅢ手術(shù)治療非瓣膜性心房顫動，結(jié)果顯示，未見Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、鈉水潴留、心臟切口出血等并發(fā)癥，未見因竇房結(jié)功能異常而安置永久起搏器的患者，術(shù)后12個月竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)律高達92.9%。提示對于原發(fā)病需手術(shù)治療的非瓣膜性心房顫動患者，雙極射頻消融改良MazeⅢ術(shù)是安全有效的術(shù)式。

1.3微波消融術(shù) 微波消融術(shù)是通過發(fā)射2.45 GHz的高頻電磁波，經(jīng)微波探頭傳至心肌組織，使雙極水分子快速旋轉(zhuǎn)、震動而產(chǎn)熱。微波消融術(shù)組織穿透能力強，可迅速形成連續(xù)的透壁阻滯線。組織直接被微波能量加熱時，受熱程度與電極通過的電流大小無關(guān)，其通過脂肪及血液時能量衰減較少。通過調(diào)節(jié)消融時的功率及消融時間，可精確控制組織的損傷深度，減少并發(fā)癥的發(fā)生。此外，由于微波能量穿透性良好，深層組織的消融可不破壞表面組織，降低了血栓栓塞的風(fēng)險[12]。Zhang等[13]對23例心房顫動患者行瓣膜病手術(shù)的同時給予微波消融治療，結(jié)果顯示，術(shù)中均無死亡及外科出血病例出現(xiàn)。術(shù)后24 h竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)率為78.3%，術(shù)后1周為56.5%，術(shù)后2年為72.7%，2例患者因心動過緩、竇房結(jié)功能不全于術(shù)后2周安裝永久起搏器。以上研究提示，微波消融術(shù)治療心房顫動效果佳，竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)率高。

1.4激光消融術(shù) 激光消融術(shù)是通過激光能源的熱作用，產(chǎn)生熱損傷使蛋白質(zhì)變性，從而引起組織變性壞死。在心房顫動的治療中，激光對患者損傷線較小，消融導(dǎo)管由特福繩材料制成，激光消融過程中自身不產(chǎn)熱，因而不易使組織界面產(chǎn)生焦痂；導(dǎo)管與心內(nèi)膜接觸程度對能量釋放無明顯影響；激光能量的釋放不受阻抗升高的影響[14]。但因激光能源獲取困難，激光消融技術(shù)尚不完善，術(shù)中損傷無法通過直視判斷，且有心房穿破的危險，故我國目前采用激光消融術(shù)治療心房顫動的報道較少，僅處于動物實驗階段，尚無臨床應(yīng)用報道。

2 迷宮Ⅳ術(shù)

迷宮Ⅳ手術(shù)是在MazeⅢ的基礎(chǔ)上，采用雙極射頻消融取代后者大部分切口的治療方法[15]。Bugan等[16]的臨床研究顯示，MazeⅣ術(shù)與MazeⅢ術(shù)的治療效果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但MazeⅣ術(shù)時間較短，僅需MazeⅢ術(shù)時間的1/3。MazeⅣ術(shù)中出血風(fēng)險相對較小。但截至目前為止，MazeⅣ術(shù)尚缺乏詳盡的對比研究及長期隨訪資料，其手術(shù)的長期療效還有待于進一步研究。雙極射頻消融術(shù)是目前國內(nèi)開展的最廣泛、最成熟的外科消融技術(shù)。目前，國內(nèi)大多數(shù)學(xué)者是在心臟停搏的前提下進行消融[17]，術(shù)中消融透壁性及連續(xù)性缺乏有效評估手段，其竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)率僅為70%。張迪[18]在心臟搏動下行雙極射頻消融治療，與停跳下消融治療做比較，結(jié)果顯示，不停跳組術(shù)后立即恢復(fù)竇性心律達100%；停跳組70%的患者術(shù)后立即恢復(fù)竇性心律，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。研究提示，不停跳組竇性轉(zhuǎn)復(fù)率在近期內(nèi)顯著優(yōu)于停跳組。

3 微創(chuàng)迷宮術(shù)

傳統(tǒng)的迷宮手術(shù)治療心房顫動的手術(shù)范圍大，手術(shù)切口復(fù)雜，對左右心房的縫切技術(shù)要求較高，易導(dǎo)致其他組織損傷、出血及傳導(dǎo)系統(tǒng)損傷等并發(fā)癥[19]。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷進步，多種創(chuàng)傷小的能量消融微創(chuàng)新技術(shù)已逐漸應(yīng)用到心房顫動的治療中。微創(chuàng)消融術(shù)具有損傷小、操作簡單、并發(fā)癥少、療效好、易于重復(fù)操作等優(yōu)點[20]。目前機器人技術(shù)在微創(chuàng)外科學(xué)的研究成為一大熱點，其可提供三維手術(shù)視野，操作靈活，但設(shè)備昂貴，手術(shù)耗材成本較高，手術(shù)時間也較長，不利在臨床推廣應(yīng)用。孟憲章等[21]采用微創(chuàng)射頻改良迷宮術(shù)治療心房顫動患者102例，結(jié)果顯示，改良手術(shù)所需時間為(15.2±4.3) min，二次開胸止血、心包積液、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯安置永久起搏器的發(fā)生率低；術(shù)后12個月，竇性心律恢復(fù)率達79.4%，左心房最大徑≤55 mm者，12個月竇性心律維持率顯著高于左心房最大徑>55 mm者，心房顫動病程≤2年時竇性心律維持率顯著高于病程>2年者，提示微創(chuàng)射頻消融改良迷宮術(shù)治療心房顫動安全可行，臨床效果好。微創(chuàng)射頻消融術(shù)存在以下不足：增加了患者的不適感，延長患者的住院時間及恢復(fù)時間，患者需行全身麻醉及左心耳切除，有出血風(fēng)險。

電視影像技術(shù)是近年來應(yīng)用較廣泛的微創(chuàng)技術(shù)，施術(shù)者可獲得良好視野，對于難治性或無法耐受藥物治療的心房顫動患者尤為適用，但存在價格昂貴、缺乏標(biāo)準(zhǔn)化等缺點。電視影像技術(shù)除需影像醫(yī)師、技術(shù)人員外，還需計算機、網(wǎng)絡(luò)、管理等多方面的技術(shù)人員相互配合。庾華東等[22]通過電視影像技術(shù)微創(chuàng)切口行雙側(cè)肺靜脈隔離及左心耳切除，結(jié)果顯示，91.3%的患者在隨訪3個月時擺脫心房顫動，無死亡或轉(zhuǎn)行胸骨切開或全胸廓切開的病例。提示此微創(chuàng)手術(shù)治療心房顫動療效及耐受性好。

4 聯(lián)合手術(shù)

聯(lián)合手術(shù)治療是在行其他心臟手術(shù)的同時治療心房顫動。未行手術(shù)治療的心房顫動患者較恢復(fù)竇性心律的患者發(fā)生嚴(yán)重心臟意外事件的概率高，住院次數(shù)也增加。心胸外科專家認為，聯(lián)合消融手術(shù)可用于持續(xù)性或永久性心房顫動的治療，提高患者的竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)率，減少卒中及血栓栓塞的風(fēng)險，提高生存率、運動耐量及射血分數(shù)[23]。Park等[24]研究證實，聯(lián)合其他心臟手術(shù)行射頻消融迷宮術(shù)的患者，術(shù)后復(fù)發(fā)心房顫動的高峰期為1個月，術(shù)后6個月時可降至13%，此后逐步下降。聯(lián)合手術(shù)治療的結(jié)果顯著優(yōu)于單純心臟手術(shù)而不行心房顫動消融的患者。但此類試驗尚缺乏檢驗生存差異的報道，終點及隨訪方式不一致，因而無法據(jù)此提出適應(yīng)廣泛個體差異的手術(shù)方案。

5 小 結(jié)

心房顫動的外科治療自開胸直視下切/縫線將左右心房從電學(xué)上隔開，經(jīng)歷迷宮術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)、腔鏡消融術(shù)等發(fā)展歷程，手術(shù)方式不斷改進，手術(shù)技術(shù)不斷提高。目前外科手術(shù)治療更強調(diào)對心房顫動患者的全方位管理，適應(yīng)人群也不斷擴大，新器械、新能源也不斷涌現(xiàn)，療效評估方法也更科學(xué)、更統(tǒng)一。隨著多年技術(shù)沉淀，能量消融已然成為心房顫動的常規(guī)治療方法，微創(chuàng)技術(shù)也正引領(lǐng)著外科心房顫動治療的新趨勢。在不久的將來必然會促進心房顫動綜合治療的完善。

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