李 超(綜述)，尚希福(審校)

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院骨二科，合肥 230001)

股骨頭缺血性壞死(osteonecrosis of the femoral head，ONFH)是骨科臨床常見(jiàn)病，自1888年世界首例報(bào)道以來(lái)，各國(guó)醫(yī)學(xué)專家已潛心研究，但其病因和發(fā)病機(jī)制至今尚未明確。ONFH的發(fā)病率近年來(lái)呈逐年升高的趨勢(shì)，其原因可能與檢測(cè)手段的提高有關(guān)[1]。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，對(duì)該病有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)。特別是在ONFH的診斷方面，各種影像學(xué)檢查各具優(yōu)缺點(diǎn)。該文對(duì)ONFH的各種影像學(xué)表現(xiàn)綜述如下。

1 X線平片

X線是診斷ONFH的最常用、最簡(jiǎn)單的方法，ONFH的不同時(shí)期在X線上的表現(xiàn)不同，并能鑒別其他原因引起的髖關(guān)節(jié)疼痛，因此X線對(duì)于ONFH的診斷具有一定的意義。

具有代表性的X線診斷分期方法是Ficat[2]五期分法。0期(前臨床期)：此期無(wú)臨床癥狀，X線平片亦無(wú)異常所見(jiàn)，稱為靜默髖。Ⅰ期(前放射線期)：約有50%的患者可出現(xiàn)輕微髖痛、負(fù)重時(shí)加重、檢查示髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。以內(nèi)旋活動(dòng)受限最早出現(xiàn)，強(qiáng)力內(nèi)旋時(shí)髖關(guān)節(jié)疼痛加重。標(biāo)準(zhǔn)X線片可陰性，也可見(jiàn)散在性骨質(zhì)疏松或骨小梁界限模糊。Ⅱa期(壞死形成、頭變扁前期)：臨床癥狀明顯，且較Ⅰ期加重，標(biāo)準(zhǔn)X線片示廣泛骨質(zhì)疏松、散在性硬化或囊性變，股骨頭的輪廓未中斷、關(guān)節(jié)間隙正常；Ⅱb期(移性期)：此期臨床癥狀明顯。頭輕度變扁、塌陷在2 mm以內(nèi)、關(guān)節(jié)間隙正常。Ⅲ期(塌陷期)：臨床癥狀較重，標(biāo)準(zhǔn)X線片示股骨頭輪廓中斷，有半月征，塌陷>2 mm，有死骨形成，頭變扁，關(guān)節(jié)間隙正常。Ⅳ期(骨關(guān)節(jié)炎期)：臨床癥狀類似骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，疼痛明顯，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍明顯減少，X線顯示頭塌陷、邊緣增生，關(guān)節(jié)間隙變窄，Shenton線不連續(xù)。髖關(guān)節(jié)半脫位。該方法簡(jiǎn)便、易記、臨床使用方便。

李秀紅等[3]報(bào)道,使用直接數(shù)字化X線攝影系統(tǒng)診斷ONFH的陽(yáng)性率達(dá)80%，直接數(shù)字化X線攝影系統(tǒng)可以清晰地反映股骨頭壞死范圍和位置。有學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)用普通X線片診斷ONFH時(shí)，采用下肢牽引拍攝X線片，可對(duì)診斷有所幫助[4]。

雖然X線不能早期診斷ONFH，但在壞死修復(fù)到一定程度后即有陽(yáng)性表現(xiàn)，且具有反映整個(gè)股骨頭及壞死區(qū)的輪廓、方法簡(jiǎn)單、易于基層醫(yī)院推廣等優(yōu)點(diǎn)，因此通過(guò)X線進(jìn)行ONFH的診斷具有重要意義。

2 CT表現(xiàn)

CT以其橫斷面薄層掃描、高密度分辨力、對(duì)病變部分選擇性測(cè)定CT值等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)ONFH的早期準(zhǔn)確診斷有很大幫助[5]。

正常股骨頭CT表現(xiàn)為圓形，骨皮質(zhì)光整，骨小梁以股骨頭中央為中心呈光芒狀或放射狀排列，骨小梁由粗至細(xì)延伸到關(guān)節(jié)面下，即“星形征”。

胡燕媚[6]通過(guò)觀察63處ONFH的CT掃描結(jié)果，總結(jié)ONFH的CT表現(xiàn)主要分為四期：Ⅰ期由于股骨頭的承載系統(tǒng)的骨小梁結(jié)構(gòu)紊亂，主要表現(xiàn)為骨小梁不同程度的增粗、變形，星芒狀結(jié)構(gòu)改變，股骨頭內(nèi)不規(guī)則致密骨硬化。Ⅱ期主要表現(xiàn)為骨質(zhì)增生硬化，股骨頭骨板殼厚薄不均，出現(xiàn)中斷，股骨頭內(nèi)部出現(xiàn)低密度壞死，孤立的小囊融合為大的囊中出現(xiàn)囊狀透亮區(qū)。Ⅲ期已看不到骨小梁形態(tài)，淡處或多處的囊狀透亮區(qū)，以“新月征”為主要特征表現(xiàn)，輕微的關(guān)節(jié)面塌陷，最明顯的改變是髖關(guān)節(jié)在外力作用下形成軟骨下骨折塌陷，股骨頭輕度變形，持重面塌陷，關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)面不規(guī)則。Ⅳ期股骨頭碎裂，大面積不規(guī)則關(guān)節(jié)面塌陷，呈蕈傘樣畸形，影像可見(jiàn)增生、硬化的骨質(zhì)和囊狀透亮區(qū)混合密度影，關(guān)節(jié)間隙非常狹窄，髖臼骨質(zhì)增生難改變，股骨頸受累。

有學(xué)者認(rèn)為，CT在ONFH診斷方面的應(yīng)用可達(dá)到兩個(gè)目的，即早期發(fā)現(xiàn)微小的病灶和鑒別是否有骨的塌陷存在及其衍生的范圍，從而為手術(shù)或治療方案的選擇提供信息[7]。沈俊杰等[8]報(bào)道，CT檢查可顯示股骨頭局部壞死的骨組織及皮質(zhì)下骨因缺血壞死造成的微骨折，在此方面優(yōu)于磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查。

3 MRI表現(xiàn)

MRI對(duì)ONFH的病理變化及其敏感，并有很高的特異性[9-15]，近年來(lái)，應(yīng)用MRI早期診斷ONFH取得了良好的效果。特別在ONFH的早期診斷方面顯著優(yōu)于CT檢查[16]。當(dāng)股骨頭壞死早期，即出現(xiàn)骨髓改變時(shí)MRI就能出現(xiàn)相應(yīng)的變化。Karantanas等[17]認(rèn)為，MRI是目前使用的主要分類系統(tǒng)，可發(fā)現(xiàn)X線平片正常的早期ONFH。Mitchell等[18]對(duì)56髖行MRI檢查，將骨壞死表現(xiàn)分為四型。A脂樣型：病變?yōu)榈托盘?hào)帶包圍高信號(hào)區(qū)，T1加權(quán)像高信號(hào)，T2加權(quán)像中等信號(hào)形成“雙線征”最多見(jiàn)(24髖)，為病變?cè)缙谥倔y壞死；B血樣型：病變區(qū)在T1、T2加權(quán)像上都是高信號(hào)，壞死區(qū)內(nèi)大量血管新生(6髖)；C液樣型：病變區(qū)在T1加權(quán)像低信號(hào)，T2加權(quán)像高信號(hào)，但組織水腫(14髖)；D纖維型：病變區(qū)在T1、T2加權(quán)像上都是低信號(hào)示纖維組織及硬化骨(12髖)。吳麗等[19]通過(guò)回顧性分析38例ONFH的MRI檢查結(jié)果，總結(jié)ONFH的MRI表現(xiàn)：典型的MRI表現(xiàn)為T(mén)2加權(quán)成像上的“雙線征”。股骨頭、頸部可出現(xiàn)骨髓水腫信號(hào)，呈片狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，甚至可延伸至粗隆間。隨著病情進(jìn)展，股骨頭持重區(qū)出現(xiàn)有硬化緣圍繞的新月形壞死區(qū)，T1加權(quán)成像多表現(xiàn)為單一條帶狀低信號(hào)，T2加權(quán)成像多呈內(nèi)外并行的高信號(hào)帶和低信號(hào)帶，少數(shù)T2加權(quán)成像亦可為單一的低信號(hào)帶或高信號(hào)帶。偶爾呈三條并行的高信號(hào)帶和低信號(hào)帶，高信號(hào)帶居兩條低信號(hào)帶中間，為較特異的診斷征象。

MRI可早期顯示ONFH病變，并能準(zhǔn)確分期，是診斷早期ONFH的“金標(biāo)準(zhǔn)”，對(duì)臨床早期治療、改善患者的生活質(zhì)量有明顯的診斷價(jià)值。

4 超聲檢查

超聲檢查是一種方便、無(wú)創(chuàng)傷的影像技術(shù)。隨著超聲診斷技術(shù)的發(fā)展，超聲對(duì)骨科疾病的檢查逐漸受到人們的重視。

劉兆俠[20]通過(guò)回顧性研究，歸納了ONFH各期的聲像表現(xiàn)：Ⅰ期股骨頭軟骨面弧形欠光滑，關(guān)節(jié)腔增寬、積液；Ⅱ期股骨頭軟骨面弧形毛糙不光滑，關(guān)節(jié)腔基本正常；Ⅲ期股骨頭軟骨面弧形消失呈扁平形，關(guān)節(jié)腔輕度狹窄，其間有裂隙，見(jiàn)1～2處連續(xù)中斷；Ⅳ期股骨頭軟骨面變形斷裂，關(guān)節(jié)腔重度狹窄，凹凸不平，見(jiàn)稍強(qiáng)回聲的碎片游離。

邱邐等[21]認(rèn)為，超聲對(duì)ONFH早期病變不能診斷，但對(duì)于中晚期病變，超聲能觀察到股骨頭形態(tài)、骨性關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)軟骨的改變，并能觀察髖關(guān)節(jié)積液、滑膜增厚及關(guān)節(jié)內(nèi)游離態(tài)的情況。

骨骼系統(tǒng)雖一直被視為超聲檢查的禁區(qū)，但韓金江等[22]認(rèn)為超聲可以作為一種篩選檢查，值得臨床加以推廣和研究。

5 核醫(yī)學(xué)檢查

近年來(lái)使用同位素骨掃描技術(shù)可反映股骨頭的局部血液供應(yīng)和骨質(zhì)代謝活躍程度，可以測(cè)知股骨頭壞死的范圍和部位，指導(dǎo)治療和預(yù)后的估計(jì)，但是同位素骨掃描技術(shù)與MRI相比缺乏敏感性和特異性[23-27]。孫浩杰等[28]研究核素骨顯像對(duì)ONFH 42例診斷分析后認(rèn)為，與X線、CT相比，其能提前3～6個(gè)月發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死；與MRI相比提前2～3周，但特異性差。因此，在有MRI檢查條件時(shí)不建議選擇同位素骨掃描診斷ONFH。

6 小 結(jié)

目前X線平片具有操作簡(jiǎn)便、費(fèi)用低、空間分辨率高等優(yōu)點(diǎn)，仍是診斷ONFH的首選方法，但對(duì)ONFH的早期病變的診斷尚存在一定的局限性，容易出現(xiàn)漏診或假陽(yáng)性。CT的分辨率高于常規(guī)X線平片，可以進(jìn)一步顯示骨小梁、骨質(zhì)病變，股骨頭塌陷及股骨頭周圍軟組織部位的病變對(duì)ONFH的檢出率顯著高于X線平片，是X線平片的重要補(bǔ)充。MRI對(duì)不同組織的分辨能力極高，是目前診斷ONFH的最佳影像學(xué)檢查方法，特別是“雙線征”，可對(duì)本病作出早期診斷，值得臨床應(yīng)用。超聲檢查簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)又無(wú)放射性損傷，對(duì)無(wú)CT、MRI的基層醫(yī)院，為ONFH患者提供了一個(gè)有益的檢查方法，特別適合ONFH中、晚期患者。同位素骨掃描是診斷早期ONFH的重要檢查方法，安全、無(wú)創(chuàng)，具有較高的敏感性，對(duì)早期診斷ONFH具有重要的意義。

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