趙成志(綜述)，楊 清(審校)

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科，沈陽 110004)

隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)不斷的成熟及提高，腹腔鏡在婦科疾病的診治方面發(fā)揮了極其重要的作用，現(xiàn)能夠順利完成包括惡性腫瘤在內(nèi)的各種復(fù)雜手術(shù)，尤其是近年來單孔腹腔鏡手術(shù)及機(jī)器人手術(shù)的興起及蓬勃發(fā)展把微創(chuàng)的理念推向了新的高度，并為微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展指明了新的方向；Csorba[1]報(bào)道了機(jī)器人手術(shù)相比開腹及傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)而言并發(fā)癥的發(fā)生率低。雖然腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)被廣泛認(rèn)可和接受，但是微創(chuàng)手術(shù)并不等同于小手術(shù)，因?yàn)榧词购唵蔚母骨荤R手術(shù)也有發(fā)生危及生命的術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的可能，而需中轉(zhuǎn)開腹處理。該文總結(jié)了腹腔鏡手術(shù)的各種并發(fā)癥，有利于腹腔鏡手術(shù)醫(yī)師識(shí)別和預(yù)防并發(fā)癥從而減少其發(fā)生。

1 盆腹腔臟器損傷

1.1輸尿管膀胱損傷 Shen等[2]報(bào)道了腹腔鏡手術(shù)膀胱和輸尿管損傷的發(fā)生率分別為0.3%和0.4%，并認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率隨著手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的增加而降低。同樣，Tian等[3]認(rèn)為手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累和術(shù)前的預(yù)防措施可降低并發(fā)癥發(fā)生率。Teerapong等[4]認(rèn)為腸管損傷和泌尿系損傷為腹腔鏡手術(shù)損傷的常見并發(fā)癥，在他們的研究中膀胱損傷的發(fā)生率為0.95%(4/423)，輸尿管損傷的發(fā)生率為0.71%(3/423)。腹腔鏡泌尿道損傷的發(fā)生率和開腹手術(shù)泌尿道損傷的發(fā)生率相似。全子宮切除、盆腔淋巴結(jié)切除、子宮內(nèi)膜異位病灶切除、盆腔粘連松解等術(shù)式易發(fā)生輸尿管損傷，損傷的概率隨著手術(shù)難度的增加而增加；既往手術(shù)史，盆腔感染，子宮內(nèi)膜異位癥等因素常導(dǎo)致盆腔臟器的解剖結(jié)構(gòu)錯(cuò)位而增加手術(shù)難度，另外，術(shù)中出血引起視野不清也使輸尿管及膀胱損傷的概率增加。熟悉盆腔解剖對(duì)減少該并發(fā)癥的發(fā)生十分重要，尤其是熟悉輸尿管的具體走形及容易損傷的部位，這些部位包括：①骨盆入口處，骨盆漏斗韌帶下方；②卵巢窩下方；③宮頸側(cè)方，子宮動(dòng)脈下方；④陰道穹隆側(cè)方；并且各個(gè)部位的損傷概率與所行的術(shù)式及手術(shù)范圍相關(guān)。

婦科手術(shù)前常規(guī)留置導(dǎo)尿管排空膀胱，不僅可避免腹壁穿刺損傷膀胱，而且也可減少術(shù)中損傷膀胱的概率。對(duì)于惡性腫瘤或者盆腔粘連較重以至輸尿管走形難以識(shí)別的患者，可以在泌尿外科的協(xié)助下經(jīng)膀胱放置輸尿管支架有利于術(shù)中指引和識(shí)別輸尿管。了解輸尿管的走形及易受損傷的部位是預(yù)防其損傷的關(guān)鍵，盡早識(shí)別損傷的輸尿管是補(bǔ)救的關(guān)鍵；對(duì)于復(fù)雜的手術(shù)術(shù)中應(yīng)時(shí)刻注意對(duì)輸尿管的保護(hù)，并適時(shí)地探查其走形、血供、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)。輸尿管的損傷可有結(jié)扎，部分或完全切斷，延期損傷包括電凝或缺血引起的損傷等類型，可疑輸尿管損傷時(shí)經(jīng)靜脈注射亞甲藍(lán)有助于明確診斷，術(shù)中發(fā)現(xiàn)損傷時(shí)可以直接修補(bǔ)或吻合；膀胱損傷時(shí)主要表現(xiàn)為血尿，當(dāng)出現(xiàn)血尿時(shí)應(yīng)特別謹(jǐn)慎，懷疑膀胱損傷時(shí)可經(jīng)尿管向膀胱內(nèi)注入亞甲藍(lán)，并于腹腔鏡下觀察以發(fā)現(xiàn)損傷部位，若有損傷可以直接修補(bǔ)縫合，經(jīng)驗(yàn)不足時(shí)應(yīng)有泌尿外科醫(yī)師協(xié)助診治。

1.2腸管損傷 隨著高難度腹腔鏡手術(shù)的開展，腸管損傷的并發(fā)癥的發(fā)生率也在增加[5]，Chapron等[6]統(tǒng)計(jì)了法國29 966例婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生情況，其中腸管損傷發(fā)生率約為0.16%(48/29 966)；Teerapong等[4]的研究中腸管損傷的發(fā)生率為0.95%(4/423)。雖然腸管損傷的發(fā)生率低，但腸管損傷是繼大血管損傷、麻醉意外之后的腹腔鏡手術(shù)第三位致死原因[7]。損傷可以發(fā)生在穿刺階段，也可發(fā)生在鉗夾或撥動(dòng)腸管及分離粘連的手術(shù)過程中。損傷類型包括銳器的切割傷，電凝損傷，鉗夾損傷等；穿刺套管針后或術(shù)中見到的腸內(nèi)容物及腸管溢出氣體是腸管穿透損傷的確切證據(jù)。另外，當(dāng)術(shù)中見到腸管壁有不明原因的活動(dòng)性出血時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查出血的部位及損傷的程度，大多數(shù)情況是失誤鉗夾導(dǎo)致的漿肌層損傷，但是必須排除腸管全層損傷的可能；可適當(dāng)加壓腸管壁，觀察有無氣泡及腸內(nèi)容物流出，必要時(shí)應(yīng)請(qǐng)普外科醫(yī)師臺(tái)上會(huì)診協(xié)助處理。腹腔鏡術(shù)后1～2 d患者的狀態(tài)應(yīng)趨于好轉(zhuǎn)，當(dāng)術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹痛持續(xù)且加重時(shí)，應(yīng)高度懷疑腸管損傷的可能；并應(yīng)加強(qiáng)患者生命體征的監(jiān)測(cè)，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，監(jiān)測(cè)血常規(guī)，完善腹部X線平片及CT等檢查進(jìn)一步明確或排除腸管損傷的診斷；但膈下游離氣體不能作為腸管損傷的診斷依據(jù)，因?yàn)樾g(shù)后腹腔內(nèi)的氣體短期內(nèi)不能完全被吸收，另外應(yīng)由外科醫(yī)師根據(jù)損傷的部位、程度及性質(zhì)來決定治療方案。

1.3血管損傷 國外的文獻(xiàn)報(bào)道腹腔鏡手術(shù)中大血管損傷發(fā)生率約為0.64%(37/5782)[8]，Tian等[3]對(duì)中國臺(tái)灣南部地區(qū)實(shí)施腹腔鏡手術(shù)的4037例患者進(jìn)行隨訪，腹腔鏡手術(shù)的整體并發(fā)癥發(fā)生率為0.72%(31/4037)，血管損傷的發(fā)生率為0.07%(3/4037)。術(shù)前穿刺及術(shù)中血管分離，鉗夾及切斷血管組織時(shí)可發(fā)生血管的損傷；穿刺可損傷包括主動(dòng)脈，下腔靜脈和髂總動(dòng)靜脈等血管，原因可能包括穿刺過深，用力過猛，穿刺角度過于垂直或偏向一側(cè)，未注意解剖標(biāo)志等；當(dāng)發(fā)生大血管損傷時(shí)，如果沒有充分的經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹行手術(shù)處理，避免因發(fā)生大量失血而導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，并及時(shí)由血管外科醫(yī)師協(xié)助處理。另外，Nawfal等[9]在研究由機(jī)器人輔助完成的腹腔鏡全子宮切除術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，并發(fā)癥的發(fā)生與體質(zhì)量指數(shù)無關(guān)。

2 感染并發(fā)癥

術(shù)后感染常見于合并陰道炎癥、糖尿病、高血壓、營養(yǎng)不良及住院時(shí)間過長的患者，術(shù)前未予充分治療或控制可增加該并發(fā)癥發(fā)生的可能；另外，手術(shù)范圍大，術(shù)后抵抗力降低也增加感染的概率；在全子宮切除術(shù)后可繼發(fā)陰道斷端感染，甚至嚴(yán)重的蜂窩織炎。術(shù)前積極治療陰道炎性疾病，控制血糖，糾正低蛋白、貧血等延緩切口愈合的因素，重視無菌操作規(guī)程，保持皮膚清潔干燥有助于減少切口感染的發(fā)生。

繼發(fā)感染時(shí)常表現(xiàn)為術(shù)后發(fā)熱，但術(shù)后發(fā)熱可由多種因素引起，如藥物、麻醉、手術(shù)損傷、應(yīng)激、肺不張、呼吸道感染等；應(yīng)注意發(fā)熱的開始時(shí)間、熱型、結(jié)合血常規(guī)、血培養(yǎng)等結(jié)果具體分析，并予以對(duì)癥處理；有報(bào)道稱術(shù)前半小時(shí)應(yīng)運(yùn)用抗生素能有效的預(yù)防術(shù)后感染，若手術(shù)時(shí)間長于2 h，術(shù)中應(yīng)追加運(yùn)用1次[10]。

3 尿潴留

尿潴留在開腹和腹腔鏡術(shù)后都是常見的問題，開腹手術(shù)后發(fā)生尿潴留的概率較腹腔鏡手術(shù)高[11]；Zhao等[12]報(bào)道了術(shù)后尿潴留的發(fā)生率為0.54%(20/3722)。反復(fù)的泌尿系感染，高齡，手術(shù)范圍廣，疼痛敏感，精神緊張等都是發(fā)生尿潴留的高危因素。膀胱和尿道同時(shí)受交感和副交感神經(jīng)雙重支配，由于麻醉(硬膜外麻醉或全麻)，術(shù)后疼痛，精神緊張等導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮從而可發(fā)生尿潴留；另有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)中大量液體的輸注是導(dǎo)致術(shù)后尿潴留發(fā)生的最常見原因[13]。難以忍受的下腹部疼痛是尿潴留典型的臨床表現(xiàn)，可于恥骨聯(lián)合上方觸及增大、質(zhì)硬的膀胱。尿潴留導(dǎo)致排尿延遲，術(shù)后導(dǎo)尿時(shí)間延長，泌尿系感染概率增大，增加住院時(shí)間及費(fèi)用。

當(dāng)發(fā)生尿潴留時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)患者下地活動(dòng)，緩解患者的緊張情緒，可予溫水袋熱敷膀胱區(qū)，必要時(shí)可行針灸等物理治療，口服抗生素預(yù)防泌尿系感染，多數(shù)患者癥狀可明顯改善[14]；當(dāng)這些處理無效時(shí)應(yīng)積極尋找導(dǎo)致尿潴留發(fā)生的原因，排除器質(zhì)性病變，并應(yīng)留置尿管使膀胱得到充分休息，間斷地夾閉尿管可鍛煉膀胱功能，結(jié)合針灸等物理療法，并應(yīng)注意監(jiān)測(cè)尿常規(guī)，必要時(shí)尿培養(yǎng)除外泌尿系感染。

4 深靜脈血栓栓塞

深靜脈血栓栓塞包括深靜脈血栓癥和肺栓塞，發(fā)生率分別為16%和0.1%[15]。靜脈血液淤積，靜脈管壁內(nèi)膜的損傷或者凝血酶原物質(zhì)增加等都可導(dǎo)致深靜脈血栓的形成；腹腔鏡手術(shù)增加形成靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)[16-17]，可能與頭低臀高位、人工氣腹導(dǎo)致腹腔及靜脈腔內(nèi)的壓力增加，靜脈血液回流受阻和淤滯有關(guān)。另外，Tanaka等[18]報(bào)道了腹腔鏡術(shù)后卵巢靜脈血栓的形成，其形成的風(fēng)險(xiǎn)和原因不詳。

術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后都應(yīng)重視靜脈血栓形成的預(yù)防。術(shù)前宣教血栓的相關(guān)知識(shí)，囑患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)及給予合適的彈力襪加壓下肢是必要的；另外，應(yīng)積極控制高血壓、糖尿病等引起血管內(nèi)膜損傷及血黏度增加的內(nèi)科合并癥；手術(shù)醫(yī)師提高手術(shù)技能，縮短手術(shù)時(shí)間避免下肢長時(shí)間外展、受壓；術(shù)后注重護(hù)理，輔以壓力泵按壓下肢，鼓勵(lì)和幫助患者盡早離床活動(dòng)等對(duì)于預(yù)防和減少血栓的形成都具有重要作用。當(dāng)出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛等癥狀時(shí)應(yīng)考慮到靜脈血栓形成的可能，行靜脈血管超聲或靜脈造影檢查除外或確診，并及時(shí)明確并去除血栓形成的相關(guān)高危因素；如確診深靜脈血栓形成應(yīng)在血管?？漆t(yī)師的指導(dǎo)下積極處理。術(shù)前應(yīng)用小劑量的肝素，間歇性使用彈力襪加壓可有效的減少深靜脈血栓的發(fā)生，但肝素的應(yīng)用有導(dǎo)致術(shù)中及術(shù)后出血增多的可能，Brummer等[19]報(bào)道了肝素的運(yùn)用增加了陰式和經(jīng)腹全子宮切除術(shù)后流血的風(fēng)險(xiǎn)，而腹腔鏡手術(shù)無此并發(fā)癥，提示肝素的運(yùn)用應(yīng)該根據(jù)術(shù)式?jīng)Q定，但目前缺少大量的臨床研究資料。

5 其他并發(fā)癥

腹腔鏡手術(shù)的穿刺口除并發(fā)感染外，還有繼發(fā)穿刺孔疝及穿刺部位腫瘤轉(zhuǎn)移的可能。腹腔鏡穿刺孔疝相比開腹腹壁疝的發(fā)生率低，多發(fā)生在臍孔部位，或大的穿刺孔[20]，有報(bào)道其他部位的穿刺孔疝形成的風(fēng)險(xiǎn)高于臍孔疝形成的風(fēng)險(xiǎn)，并且大的穿刺孔形成疝的概率增加，因此他們建議對(duì)于>5 cm的穿刺孔需要縫合筋膜層，以減少術(shù)后疝氣的發(fā)生率[20-21]，對(duì)于反復(fù)穿刺套管針和標(biāo)本取出的部位應(yīng)高度警惕疝發(fā)生的可能。手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)于直視下取出套管針，緩慢降低氣腹壓，取出套管針時(shí)在套管針中插入鈍頭棒等方法用以減少切口疝的發(fā)生[21]。另外，國外還有腹壁穿刺部位腫瘤轉(zhuǎn)移的報(bào)道[22]，在行婦科腫瘤手術(shù)時(shí)避免反復(fù)穿刺套管針，沖洗取出標(biāo)本的部位，可預(yù)防穿刺部位腫瘤轉(zhuǎn)移的發(fā)生。另外，Ahmad等[23]在比較了腹腔鏡手術(shù)進(jìn)入腹腔的方式認(rèn)為開放的穿刺技術(shù)相較封閉的穿刺技術(shù)可以減少穿刺的失敗率，但是內(nèi)臟或血管損傷的發(fā)生率無差異，并且相較于傳統(tǒng)的氣腹針而言開放的穿刺技術(shù)更有助于減少并發(fā)癥的發(fā)生。

腹腔鏡手術(shù)的其他并發(fā)癥包括皮下氣腫、氣體栓塞、肩痛、術(shù)后腸梗阻等。當(dāng)二氧化碳?xì)怏w誤入皮下或血管時(shí)，可導(dǎo)致皮下氣腫或氣體栓塞，輕微的皮下氣腫可自行吸收，嚴(yán)重的皮下氣腫可導(dǎo)致呼吸困難，可切開皮下及加壓包扎。氣體栓塞表現(xiàn)為心動(dòng)過速，低血壓，嚴(yán)重時(shí)并發(fā)心律失常；若術(shù)中懷疑氣體栓塞時(shí)，應(yīng)立即停止手術(shù)操作，排盡腹腔內(nèi)氣體，由麻醉師協(xié)助中心靜脈置管以利氣體排出，使患者取頭低左側(cè)臥體位，根據(jù)患者情況，適時(shí)地進(jìn)行心肺復(fù)蘇。肩痛的主要原因是膈下的二氧化碳積聚導(dǎo)致，術(shù)后排盡腹腔內(nèi)的氣體，術(shù)中穩(wěn)定氣腹壓，避免壓力過高可以預(yù)防或減輕術(shù)后肩痛的發(fā)生。López Rangel等[24]報(bào)道了術(shù)后部分小腸梗阻是一種罕見的婦科腹腔鏡手術(shù)后并發(fā)癥，其發(fā)生率為0.036%，并提出術(shù)中保持視野環(huán)境干凈，減少對(duì)臟器不必要的撥動(dòng)可以降低小腸梗阻的發(fā)生。國外還有腹腔鏡術(shù)后陰道殘端腫瘤復(fù)發(fā)的報(bào)道[25]，發(fā)生率低，國內(nèi)文獻(xiàn)也未見相關(guān)報(bào)道。

6 結(jié) 語

腹腔鏡技術(shù)是診治婦科疾病的重要手段和方式，隨著高難度婦科手術(shù)的開展和普及，手術(shù)并發(fā)癥也不斷增加。預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，及時(shí)的發(fā)現(xiàn)及處理并發(fā)癥，減輕其帶給患者的不良結(jié)局，是每個(gè)腔鏡醫(yī)師必須學(xué)習(xí)和掌握的知識(shí)。綜上，熟悉盆腔解剖，提高手術(shù)技能和經(jīng)驗(yàn)，積極控制術(shù)前高血壓、糖尿病等內(nèi)科合并癥，注重與相關(guān)科室協(xié)作配合，掌握腹腔鏡手術(shù)常見及嚴(yán)重并發(fā)癥及其相關(guān)處理的知識(shí)，對(duì)于減少中轉(zhuǎn)開腹率及腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生有重要作用。

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