1例慢性腎臟病患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

劉茜,趙明

(1.武漢市醫(yī)學(xué)科學(xué)研究所,武漢 430014;2.武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院藥劑科,武漢 430032)

1例慢性腎臟病患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

劉茜1,趙明2

(1.武漢市醫(yī)學(xué)科學(xué)研究所,武漢 430014;2.武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院藥劑科,武漢 430032)

目的 探討慢性腎臟病患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)模式。方法通過參與1例慢性腎臟病患者的藥物治療,結(jié)合相關(guān)指南,協(xié)助醫(yī)師制訂藥物治療方案,提出合理的藥學(xué)監(jiān)護(hù)措施。結(jié)果通過實施藥學(xué)監(jiān)護(hù),臨床藥師參與治療團隊,共同探討用藥方案,提高了臨床療效和患者的依從性,提高了藥物治療效果。結(jié)論臨床藥師在藥學(xué)監(jiān)護(hù)實踐中,可通過及時發(fā)現(xiàn)藥物治療問題,促進(jìn)臨床優(yōu)化用藥方案,提高慢性腎臟病臨床療效。

臨床藥師;腎臟病,慢性;藥學(xué)監(jiān)護(hù)

隨著我國臨床藥師制度的建立健全,在臨床工作中臨床藥師的作用和地位不斷提高。如何從注重調(diào)劑到指導(dǎo)臨床用藥,成為越來越多臨床藥師迫切關(guān)注的問題。慢性腎臟病流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)初步顯示,我國大城市中老年人群中,慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)患病率約為18.7%[1]。CKD患者如何選擇藥物、如何合理使用藥物、如何調(diào)整用藥劑量及給藥時間,均與治療的效果及疾病的預(yù)后密切相關(guān),臨床藥師的作用舉足輕重。現(xiàn)將筆者參與1例慢性腎臟病患者用藥方案制訂及藥學(xué)服務(wù)過程報道如下。

1 病例介紹

患者,女,45歲,因“發(fā)現(xiàn)腎功能異常3年余”入院。2009年因頭暈就診,血壓220/120mmHg (1 mmHg=0.133 kPa),尿常規(guī)尿蛋白(++),腎功能異常,血肌酐130 μmol·L-1,診斷為慢性腎炎、慢性腎衰竭,給予降壓、護(hù)腎等治療。定期復(fù)查腎功能,血肌酐漸升高,且先后2次就診于武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院。1周前復(fù)查,血肌酐870 μmol·L-1,入院時訴倦怠無力,畏寒肢冷,腹瀉,稀水樣便,每日2或3次,無腹痛、黏液及膿血,顏面及雙下肢水腫,夜間不能平臥,需側(cè)臥位,腹脹,夜間明顯,口中尿騷味,24 h尿量約800 mL。既往有慢性胃炎、左側(cè)腎上腺增生病史。體檢:血壓180/102 mmHg,神志清楚,精神、營養(yǎng)差,發(fā)育正常,形體適中,慢性面容,重度貧血貌,步入病房,體檢合作。雙側(cè)瞳孔等大等圓,對光反射靈敏,淺表淋巴結(jié)無腫大。頸軟,氣管居中,甲狀腺不腫大,頸動脈搏動正常,頸靜脈未見充盈。胸廓對稱,雙肺呼吸音清,未聞及干、濕性啰音,雙下肺呼吸音低,心率91次·min-1,心律齊,無雜音,腹平軟,肝脾肋下未及, Murphy征(-),移動性濁音(-),腸鳴音存在,雙腎區(qū)無叩擊痛。顏面及雙下肢凹陷性水腫。舌淡暗,苔薄白,脈沉細(xì)。入院后完善相關(guān)實驗室檢查,白細(xì)胞5. 48×109·L-1,紅細(xì)胞1.96×1012·L-1,血紅蛋白(hemeglobin,Hb)62 g·L-1,Hct 20.10%,血小板(blood platelets,PLT)113×109·L-1;腎功能及電解質(zhì):血尿素氮(BUN)28 mmol·L-1,肌酐(creut inine, CREA)865.2 μmol·L-1,尿酸(uricacid,UA) 487.2 μmol·L-1,二氧化碳結(jié)合力(CO2couibining power,CP)17.7 mmol·L-1,K+5.71 mmol·L-1,Na+145.8 mmol·L-1,Cl-109.3 mmol·L-1,Ca2+1.68 mmol·L-1,P3+2.58 mmol·L-1,i-PTH500 pg·mL-1;凝血全套:正常;尿本周氏蛋白:陰性;血沉:49 mm·h-1;血清胱抑素C: 4.22 mg·L-1(↑);免疫全套:補體C30.42 g·L-1;貧血全套:正常;抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(anti-neutrophil cytoplasmic antibody,ANCA)、風(fēng)濕全套、肝功能:正常;正常雙腎彩超:左腎:8.1 cm×3.7 cm,右腎8.3 cm× 3.5 cm,實質(zhì)回聲增強,皮髓分界不清,雙腎萎縮,呈彌漫性腎病聲像圖。入院診斷:①慢性腎炎、慢性腎臟病(5期)、腎性貧血、繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)(甲旁亢?);②左側(cè)腎上腺增生;③繼發(fā)性高血壓;④慢性胃炎。

2 藥物治療過程

2.1 治療原則 根據(jù)慢性腎臟病一體化治療原則,應(yīng)采取低鹽、低脂、低磷、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食,降壓,糾正貧血,糾正鈣磷代謝紊亂,對胃腸道癥狀對癥支持治療,并盡早行腎臟替代治療。

2.2 藥物治療過程 ①降壓治療,患者既往選用硝苯地平控釋片30 mg,bid,聯(lián)合貝那普利片10 mg,bid,呋塞米片40 mg,bid,血壓控制不佳,入院后停用貝那普利片,且心率偏快,加用鹽酸阿羅洛爾片5 mg,bid,后逐漸調(diào)整為10 mg,bid;②加用含鈣的磷結(jié)合劑碳酸鈣500 mg,tid,囑患者將碳酸鈣片與三餐飯同嚼;③患者貧血明顯,予重組人促紅細(xì)胞生成素,每次3 000 U,每周2次,皮下注射給藥,同時補充鐵劑(多糖鐵復(fù)合物150 mg,bid)、葉酸片(10 mg,bid);④住院治療過程中,患者先后使用藥用碳片、前列地爾注射液、碳酸氫鈉片、奧美拉唑、百令膠囊、聚磺苯乙烯鈉散等藥物治療。

3 藥物治療分析及藥學(xué)監(jiān)護(hù)

3.1 降壓方案 2014年美國成人高血壓指南(JNC8)建議≥60歲患者血壓目標(biāo)值為＜150/90 mmHg,＜60歲者(≥18歲)的目標(biāo)值為＜140/90 mmHg,糖尿病和CKD患者的降壓目標(biāo)值同樣為＜140/90 mmHg,同時主張長期、聯(lián)合降壓治療,促使血壓達(dá)標(biāo)?；颊呒韧x用硝苯地平控釋片30 mg,bid,聯(lián)合貝那普利片10 mg, bid,呋塞米片40 mg,bid,血壓控制欠佳。血管緊張肽轉(zhuǎn)化酶抑制藥類降壓藥因可減少蛋白尿,改善腎小球高灌注、高壓力、高濾過狀態(tài)而被醫(yī)師廣泛采用,但該類藥物對血肌酐＞265 μmol·L-1患者應(yīng)慎用,說明書建議腎小球濾過率＜30 mL·min-1即應(yīng)減量,而隨著腎功能進(jìn)一步惡化,ACEI類藥物可加重腎臟缺血,使肌酐進(jìn)一步升高,應(yīng)禁用。本患者入院后血肌酐為865. 2 μmol·L-1,用慢性腎臟病流行病學(xué)合作研究(EPI)公式估算該患者的腎小球濾過率約為4.68 mL·min-1·(1.732)-1,故建議患者停用貝那普利片?？紤]到患者血壓未達(dá)標(biāo),在180/110 mmHg波動,且心率偏快,建議加用鹽酸阿羅洛爾片,此藥物有α及β受體阻斷作用,其作用比大致為1∶8,通過適宜的α阻斷作用,在不使末梢血管阻力升高的情況下,呈現(xiàn)β阻斷作用所致的降壓效應(yīng)。兩類藥物降壓效果可靠,同時鹽酸阿羅洛爾能減輕應(yīng)用硝苯地平引起的反射性心動過速等不良反應(yīng),可提高患者的依從性[2]。

3.2 鈣磷代謝紊亂治療方案及用藥治療 結(jié)合患者的實驗室檢查結(jié)果不難發(fā)現(xiàn),患者存在鈣磷代謝紊亂低鈣高磷的情況,長期低鈣高磷血癥、血鈣三醇濃度下降必然導(dǎo)致甲狀旁腺增生,繼而形成腎性骨病,增加患動脈粥樣硬化的風(fēng)險。臨床研究提示,25-羥維生素D [25-(OH)D]缺乏與腎功能下降有關(guān),25-(OH)D濃度每下降10 μg·L-1,腎小球濾過率受損風(fēng)險提高25%[3]。針對患者的情況,治療上除低磷飲食外應(yīng)加用磷結(jié)合劑?；颊叩拟}磷乘積＜65 mg2·(dL2)-1,可選用含鈣的磷結(jié)合劑碳酸鈣或醋酸鈣片,囑患者將磷結(jié)合劑分3次與三餐飯同嚼,更好地發(fā)揮其降磷作用。

3.3 貧血的治療及用藥治療 患者存在重度腎性貧血,根據(jù)2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織(kidney disease improving global outcomes,KDIGO)發(fā)布的CKD貧血臨床實踐指南[4],為避免Hb跌至9 g·dL-1下,建議Hb在9.0～10.0 g·dL-1(90～100 g·L-1)開始刺激紅細(xì)胞生成藥物紅細(xì)胞生成刺激因子治療。根據(jù)患者體質(zhì)量,建議給予重組人促紅細(xì)胞生成素,起始劑量6 000 U,分2或3次皮下注射給藥。同時應(yīng)根據(jù)患者情況補充鐵劑、葉酸、維生素B12等造血原料。注意交代患者ESA治療的相關(guān)注意事項,如血壓升高及心腦血管意外風(fēng)險,ESA劑量也應(yīng)根據(jù)患者Hb上升速度適時調(diào)整,在4個月內(nèi)達(dá)到靶目標(biāo)值。

3.4 其他用藥監(jiān)護(hù) 除上述降壓、糾正貧血、糾正鈣磷代謝紊亂藥物外,患者先后給予藥用碳片、前列地爾、碳酸氫鈉片、奧美拉唑、百令膠囊、聚磺苯乙烯鈉散等藥物治療。詢問患者病史時發(fā)現(xiàn),由于用藥種類較多,患者常將多類藥物同時服用,而藥用碳片屬吸附藥,能吸附并減弱其他藥物的作用,影響消化酶活性,故建議患者改變服藥方法,將藥用碳片服用時間安排在三餐之間,與其他口服藥物間隔2 h服用。

3.5 后續(xù)治療情況 治療根據(jù)臨床藥師提供的用藥方案調(diào)整,2周后患者出院,期間用藥無不良反應(yīng),復(fù)查血常規(guī),紅細(xì)胞2.01×1012·L-1,血紅蛋白67 g·L-1,Hct 21.10%;腎功能及電解質(zhì):BUN 26.4 mmol·L-1,CREA810.0μmol·L-1,UA 477 μmol·L-1,CO2CP 21.0 mmol·L-1,K+5.42 mmol·L-1, Na+144.0 mmol·L-1,Cl-110.3 mmol·L-1,Ca2+1.71 mmol·L-1,P3+2.39 mmol·L-1。血壓控制較穩(wěn)定,但仍未達(dá)標(biāo),在154～170/90～95 mmHg波動,后續(xù)治療仍需進(jìn)一步調(diào)整及跟蹤。

4 討論

臨床藥師在提高自身素質(zhì)的同時,應(yīng)深入臨床,加強臨床知識積累,掌握相關(guān)疾病的診斷、治療指南,建立完善的臨床思維。在本例慢性腎臟病治療的過程中,筆者同醫(yī)師共同參與病史的采集、治療方案的制定,監(jiān)護(hù)患者用藥的全過程,提出合理化建議,實施個體化用藥,避免藥物不良反應(yīng)的發(fā)生,進(jìn)一步取得患者的信任和配合,成為醫(yī)患溝通的橋梁。

[1] 張路霞,左力,王海燕,等.北京市石景山地區(qū)中老年人群中慢性腎臟病的流行病學(xué)研究[J].中華腎臟病雜志, 2006,22(2):67-71.

[2] 彭惠,梅瑰,陳玉華,等.1例小劑量阿羅洛爾治療原發(fā)性震顫的藥學(xué)監(jiān)護(hù)[J].醫(yī)藥導(dǎo)報,2013,32(4):549-550.

[3] DEBOER I H,KATZ R,CHONCHOL M,et al.Serum25-hydroxyvitaminDandchangeinestimatedglomerular filtration rate[J].Clin J AmSoc Nephrol,2011,6(9): 2141-2149.

[4] 陳永熙,陳楠校.改善全球腎臟病預(yù)后組織慢性腎臟病貧血指南(概要)[J].中華內(nèi)科雜志,2013,52(6):521-523.

DOI 10.3870/yydb.2014.07.037

R95

A

1004-0781(2014)07-0966-02

2014-01-20

2014-02-22

劉茜(1960-),女,遼寧沈陽人,主管藥師,主要從事藥學(xué)工作。E-mail:1364277763@qq.com。