李梁鋼，姜?jiǎng)倮?，任崇雷，高長(zhǎng)青

·臨床研究·

第二版歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)模型對(duì)主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)患者在院死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的評(píng)價(jià)

李梁鋼，姜?jiǎng)倮纬缋?，高長(zhǎng)青

目的 評(píng)價(jià)第二版歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)（EuroSCOREⅡ）模型對(duì)本中心主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)患者在院死亡率預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。方法 回顧性收集中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院心血管外科于2004年至2013年接受主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的483例患者的臨床資料，其中男性358例，女性125例，平均（53.3±13.8）歲。分別按logistic EuroSCORE，STS score及EuroSCOREⅡ進(jìn)行評(píng)分，并對(duì)比患者的實(shí)際死亡率與預(yù)測(cè)死亡率。模型預(yù)測(cè)的鑒別效度使用ROC曲線下面積進(jìn)行檢驗(yàn)，符合程度使用Hosmer—Lemeshowχ2檢驗(yàn)。結(jié)果 全組483例患者中術(shù)后在院死亡3例，實(shí)際在院死亡率為0.62%，logistic Eu?roSCORE，STS Score及EuroSCOREⅡ評(píng)估系統(tǒng)預(yù)測(cè)在院死亡率分別為2.94%，1.04%和1.18%。其中STS Score和EuroSCOREⅡ?qū)θM患者住院死亡的預(yù)測(cè)具有較好的符合程度（P值分別為0.558和0.872），而logistic EuroSCORE符合程度欠佳（P＝0.034）。EuroSCOREⅡ較logistic EuroSCORE，STS Score對(duì)全組患者的在院死亡預(yù)測(cè)的鑒別效度均更佳（ROC下曲線面積分別為0.874、0.814和0.867）。結(jié)論 EuroSCOREⅡ模型對(duì)本中心主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)患者在院死亡率預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性較好，相對(duì)適合于本中心主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)。

主動(dòng)脈瓣置換術(shù)；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；住院死亡率

主動(dòng)脈瓣置換術(shù)是治療主動(dòng)脈瓣病變的金標(biāo)準(zhǔn)。近年來(lái)，隨著經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)的發(fā)展及應(yīng)用，心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)被逐漸重視并應(yīng)用于主動(dòng)脈瓣病變患者術(shù)前評(píng)估，為治療決策提供參照。歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)（The European system for cardiac operative risk evaluation，EuroSCORE）及胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)（The Society of Thoracic Surgeons score，STS Score）被廣泛應(yīng)用于心臟手術(shù)患者術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估［1］。然而近年來(lái)報(bào)道認(rèn)為Eu?roSCORE高估了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，其準(zhǔn)確性受到質(zhì)疑［2－5］。對(duì)此，EuroSCORE的研發(fā)團(tuán)隊(duì)對(duì)模型進(jìn)行了修訂升級(jí)，并發(fā)布了新版的EuroSCORE模型—EuroSCOREⅡ［6］。本文旨在評(píng)價(jià)EuroSCOREⅡ模型對(duì)本中心主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)患者在院死亡率預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2004年至2013年在中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院心血管外科行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的患者483例，男性358例，女性125例，平均（53.3±13.8）歲，其中單純主動(dòng)脈瓣置換424例，合并冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)47例，升主動(dòng)脈成形術(shù)12例。本研究中的觀察死亡采用患者在院死亡，即手術(shù)患者在手術(shù)住院期間發(fā)生的任何原因?qū)е碌乃劳?。本中心患者與EuroSCOREⅡ數(shù)據(jù)庫(kù)中患者危險(xiǎn)因素分布，見(jiàn)表1。

1.2 方法 參照 EuroSCORE、STS Score及 Eu?roSCOREⅡ模型中相關(guān)的危險(xiǎn)因素和其定義標(biāo)準(zhǔn)，收集納入患者的相關(guān)危險(xiǎn)因素、心臟相關(guān)危險(xiǎn)因素及手術(shù)相關(guān)危險(xiǎn)因素，然后按logistic EuroSCORE［7］、STS Score及EuroSCOREⅡ三種評(píng)分方法對(duì)入選患者進(jìn)行評(píng)分。比較全組實(shí)際死亡率與預(yù)測(cè)死亡率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用SPSS 13.0完成。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用百分比描述。計(jì)量資料統(tǒng)計(jì)采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料統(tǒng)計(jì)采用Fisher’s確切概率法檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。模型預(yù)測(cè)能力通過(guò)比較全組的實(shí)際在院死亡率與預(yù)測(cè)在院死亡率進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要涉及預(yù)測(cè)的符合程度及鑒別效度檢驗(yàn)兩個(gè)方面。模型預(yù)測(cè)的符合程度采用Hosmer－Leme? show檢驗(yàn)（H－L）χ2擬合優(yōu)度檢驗(yàn)反映［8］，P＞0.05認(rèn)為模型具有滿意的符合程度；預(yù)測(cè)的鑒別效度即對(duì)死亡發(fā)生與否的區(qū)分能力，采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線下面積檢驗(yàn)。ROC曲線下面積≥0.7提示模型鑒別度較好，＜0.7則表示模型鑒別度較差，即無(wú)法準(zhǔn)確預(yù)測(cè)患者術(shù)后死亡發(fā)生與否［9］。

2 結(jié) 果

2.1 患者基本臨床特征 由表1可見(jiàn)本中心患者危險(xiǎn)因素分布與EuroSCOREⅡ數(shù)據(jù)庫(kù)中患者有顯著差異。本中心患者手術(shù)時(shí)的年齡較輕，男性患者偏多，同時(shí)更多患者合并神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙及活動(dòng)期的感染性心內(nèi)膜炎。EuroSCOREⅡ數(shù)據(jù)庫(kù)的患者則更多合并慢性阻塞性肺疾病、胰島素依耐型糖尿病、腎功能不全、術(shù)前危重狀態(tài)及急診手術(shù)。

2.2 模型預(yù)測(cè)的符合程度 全組483例患者中術(shù)后在院死亡3例，實(shí)際在院死亡率為0.62%，logistic EuroSCORE，STS Score及EuroSCOREⅡ評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)在院死亡率分別為2.94%，1.04%和1.18%。三種評(píng)估系統(tǒng)均高估了實(shí)際在院死亡率。使用 Hos?mer—Lemeshow擬和優(yōu)度檢驗(yàn)評(píng)價(jià)模型的符合程度。結(jié)果顯示，STS Score和EuroSCOREⅡ?qū)颊咦≡核劳雎暑A(yù)測(cè)具有較好的符合程度，P＞0.05。logistic EuroSCORE對(duì)患者住院死亡率預(yù)測(cè)符合程度較差，P＜0.05，見(jiàn)表2。

2.3 模型預(yù)測(cè)的鑒別效度 三種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)全組患者死亡發(fā)生與否的預(yù)測(cè)均體現(xiàn)出較好的區(qū)分能力，logistic EuroSCORE，STS Score及EuroSCOREⅡ?qū)?yīng)的ROC下面積分別為0.814、0.867及0.874，見(jiàn)表3。其中EuroSCOREⅡ面積最大（0.874），表明EuroSCOREⅡ?qū)θM患者住院死亡的分辨力最好。

表1 EuroSCOREⅡ中歐洲患者與本中心患者危險(xiǎn)因素分布（±s）

表1 EuroSCOREⅡ中歐洲患者與本中心患者危險(xiǎn)因素分布（±s）

危險(xiǎn)因素 本中心患者（n＝483） 歐洲患者［6］（n＝22387） P值年齡（歲） 53.3±13.8 64.6±12.5 ＜0.001女性（%） 25.9 30.9 0.018慢性阻塞性肺疾病（%） 2.9 10.7 ＜0.001神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙（%） 6.4 3.2 ＜0.001血漿肌酐（μmol／L） 68.7±22.5 96.4±57.1 ＜0.001活動(dòng)性感染性心內(nèi)膜炎（%） 5.3 2.2 ＜0.001胰島素依耐型糖尿?。?） 3.5 7.6 ＜0.001術(shù)前危重狀態(tài)（%） 0.4 4.1 ＜0.001急診手術(shù)（%） 0.6 4.3 ＜0.001

表2 三種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)預(yù)測(cè)患者手術(shù)在院死亡率的符合程度（±s）

表2 三種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)預(yù)測(cè)患者手術(shù)在院死亡率的符合程度（±s）

評(píng)估系統(tǒng) 實(shí)際死亡率（%） 預(yù)測(cè)死亡率（95%CI） χ2P值logistic EuroSCORE 2.94（2.58－3.31） 13.662 0.034 STS Score 0.62 1.04（0.91－1.17） 6.806 0.558 EuroSCOREⅡ 1.18（｀1.02－1.34） 3.835 0.872

表3 三種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)ROC曲線下的面積比較（±s）

表3 三種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)ROC曲線下的面積比較（±s）

注：a：AUC（area under curve）曲線下面積。

評(píng)估系統(tǒng) AUCa 95%CI P值logistic EuroSCORE 0.814 0.688－0.939 0.061 STS Score 0.867 0.819－0.915 0.028 EuroSCOREⅡ 0.874 0.759－0.989 0.025

3 討 論

風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型在外科臨床工作中扮演著重要的角色，準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)可以為手術(shù)患者的選擇及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的正確評(píng)估提供重要保障［10］。EuroSCORE模型是目前應(yīng)用最廣泛的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，其模型預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性自發(fā)布以來(lái)已陸續(xù)被證實(shí)［11－12］。由于人口老齡化、心臟外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展及術(shù)前危險(xiǎn)因素的變遷，近年已有報(bào)道認(rèn)為EuroSCORE高估了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，其模型的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性逐漸遭到質(zhì)疑［2－5］。本組研究中，logistic EuroSCORE高估了實(shí)際在院死亡率，模型預(yù)測(cè)的符合程度較差，與既往研究相符合。主動(dòng)脈瓣置換術(shù)是治療主動(dòng)脈瓣病變的金標(biāo)準(zhǔn)，而隨著技術(shù)的發(fā)展成熟，手術(shù)已成為高危主動(dòng)脈瓣病變患者治療的另一種選擇。作為應(yīng)用最廣泛的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，EuroSCORE在主動(dòng)脈瓣患者術(shù)前危險(xiǎn)評(píng)估、患者分層及術(shù)式選擇中起著重要作用。據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道［13］，約30%的主動(dòng)脈瓣病變患者由于預(yù)測(cè)死亡率過(guò)高而沒(méi)有接受手術(shù)治療，作為手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，EuroSCORE高估手術(shù)死亡率，其影響不容忽視。

作為另一個(gè)全球應(yīng)用最廣泛的心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，STS Score對(duì)主動(dòng)脈瓣病變患者手術(shù)在院死亡率的預(yù)測(cè)能力在近年來(lái)的文獻(xiàn)報(bào)道中得到肯定［5，14］。本組研究中，雖然STS Score高估了手術(shù)患者的實(shí)際在院死亡率，但是對(duì)比EuroSCORE，仍擁有較好的預(yù)測(cè)符合程度和鑒別效度，與近年來(lái)報(bào)道相一致。STS Score由針對(duì)7種不同手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，41個(gè)變量組成，并定期對(duì)模型進(jìn)行校正，使得其預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性得到保證。

為了彌補(bǔ)EuroSCORE的不足，EuroSCORE的設(shè)計(jì)團(tuán)隊(duì)修訂升級(jí)了模型，EuroSCOREⅡ應(yīng)運(yùn)而生。近期文獻(xiàn)報(bào)道［15－17］，EuroSCOREⅡ?qū)π呐K外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)能力較老版EuroSCORE得到提升，對(duì)主動(dòng)脈瓣手術(shù)提升更為顯著。本組研究中，模型預(yù)測(cè)的符合程度和鑒別效度顯著優(yōu)于logistic EuroSCORE，與國(guó)外相關(guān)報(bào)道相一致。而與STS Score相比，Eu?roSCOREⅡ有著相仿的模型預(yù)測(cè)符合程度，鑒別效度上甚至更勝之。

但是，EuroSCOREⅡ仍顯著高估了本組患者手術(shù)的實(shí)際在院死亡率。其原因可能是多方面的：①盡管EuroSCOREⅡ數(shù)據(jù)庫(kù)中包含了兩家中國(guó)的心臟外科中心數(shù)據(jù)，但由表1可見(jiàn)，本中心患者與EuroSCOREⅡ數(shù)據(jù)庫(kù)中患者的相關(guān)危險(xiǎn)因素分布顯著不同，這可能導(dǎo)致其預(yù)測(cè)的偏差。②EuroSCOREⅡ模型忽略了和心臟瓣膜手術(shù)處理密切相關(guān)的解剖指標(biāo)，如：左心室的內(nèi)徑大小、左心室室間隔的厚度、左心室的容量大小等，而這些指標(biāo)與心臟術(shù)后生存關(guān)系密切。

綜上所述，EuroSCOREⅡ?qū)Ρ局行闹鲃?dòng)脈瓣置換手術(shù)患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性顯著優(yōu)于logstic EuroSCORE，其預(yù)測(cè)的符合程度與STS Score相仿，鑒別效度更為優(yōu)秀。EuroSCOREⅡ較適合于本中心主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)患者的住院風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)。

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Validation of EuroSCOREⅡ in Chinese patients undergoing aortic valve re?placement

Li Liang－gang，Jiang Sheng－li，Ren Chong－lei，Gao Chang－qing
Department of Cardiovascular Surgery，Chinese PLA General Hospital，Beijing 100853，China Corresponding author：Gao Chang－qing，Email：gaochq301＠yahoo.com

Objective To assess the performance of European System for Cardiac Operative Risk EvaluationⅡ（EuroSCOREⅡ）in predicting the in－h(huán)ospital mortality among Chinese patients undergoing aortic valve replacement（AVR）at our center.Methods 483 consecutive patients who underwent AVR at the PLA general hospital between 2004 and 2013 were included.Among them，there were 358 males and 125 females，with an average of 53.3±13.8 years old.They were scored by the logistic EuroSCORE，STS Score and EuroSCOREⅡ.Observed and predicted in－h(huán)ospital mortality rates were compared.Calibration of the logistic EuroSCORE，STS Score and EuroSCOREⅡmodel was assessed by the Hosmer－Lemeshow（H－L）test.Discrimination was tested by calculating the area under the receiver operating characteristic（ROC）curve.Results There were 3 in－h(huán)ospital deaths among the 483 patients，with an in－h(huán)os?pital mortality rate of 0.62%.Predicted mortality rates for the logistic EuroSCORE，STS Score and EuroSCOREⅡwere 2.94%，1.04 %and 1.18%respectively.STS Score and EuroSCOREⅡwere well calibrated（P＝0.558，P＝0.8720），whereas the logistic Eu?roSCORE showed an unsatisfactory calibration（P＝0.034）.The EuroSCOREⅡdisplayed a better discriminatory power than the logis?tic EuroSCORE and STS Score for entire cohort，with the area under ROC curve being 0.874，0.814 and 0.867 respectively.Conclusion The EuroSCOREⅡhas a better accuracy for predicting mortality of patients undergoing AVR and is suitable for the risk evaluation for AVR procedure at our center relatively.

Aortic valve replacement；EuroSCOREⅡ；Risk score；hospital mortality

10.13498／j.cnki.chin.j.ecc.2014.02.13

2014?03?10）

2014?03?20）

100853北京，中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院心血管外科

高長(zhǎng)青，Email：gaochq301＠yahoo.com