張佳音，鐘咪，饒美榮，曹志翔

（江蘇省無錫市第三人民醫(yī)院，無錫214041）

甲真菌病作為皮膚科常見病及多發(fā)病之一，治療手段較多，臨床常用口服藥及外用藥物治療，口服藥物因不良反應(yīng)及患者年齡方面因素在臨床使用受到限制，我科應(yīng)用CO2激光、5%鹽酸阿莫羅芬甲搽劑與30%冰醋酸溶液外用治療甲真菌病作臨床對比，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010 年7 月—2013 年3 月我院皮膚科門診就診患者204 例，其中男118 例，女86 例，平均年齡41 歲（23～72 歲），平均病程5.2年（3 個月～39 年）?；颊甙淳驮\先后隨機(jī)分為2 組，5%鹽酸阿莫羅芬搽劑組（治療組）106 例和30%冰醋酸溶液組（對照組）98 例，2 組均具有典型甲真菌病臨床表現(xiàn)，真菌鏡檢和培養(yǎng)均為陽性，甲母質(zhì)未受累的遠(yuǎn)端側(cè)位甲下型（占83.2%）和白色表淺型（占16．8%）。單甲受累者以受累甲作為靶甲，多甲受累者選取一個較嚴(yán)重者作為靶甲，并進(jìn)行甲真菌病臨床評分指數(shù)（SCIO）評分，包括甲分離、甲板增厚、甲變色、甲面光澤度、甲溝炎癥等[1]。所有患者均無肝腎疾病史及糖尿病史，排除妊娠及哺乳期婦女。近1 個月內(nèi)無抗真菌藥用藥史。2 組在年齡、性別和治療前SCIO 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療前向患者詳細(xì)交代病情及用藥方法，并簽署知情同意書，定期隨訪。

1.2 方法 治療組先把受累的指（趾）甲用甲銼銼薄，盡可能暴露病甲，CO2激光束與患者患甲表面垂直對準(zhǔn)患處燒灼小孔，小孔直徑約1~2 mm 深度視患甲厚度2~5 mm 不等，均勻分布，呈蜂窩狀（該操作無需局注或外敷麻藥，無疼痛感），清潔甲表面，將5%鹽酸阿莫羅芬甲搽劑（商品名：羅每樂，法國高德美公司生產(chǎn)）均勻涂布于患甲，2 次/周。對照組先將病甲用甲銼銼薄，清潔甲表面，將30%冰醋酸溶液（為本院自配溶液）均勻涂抹于患甲，2 次／d，治療周期同治療組。每月復(fù)查1 次，指甲真菌病連續(xù)觀察6 個月，趾甲真菌病連續(xù)觀察9~12 個月。

1.3 安全性評價 所有患者均堅持治療完畢，其中3 例患者應(yīng)用部位周圍皮膚稍有燒灼感，均可耐受，未予停藥，1 個月后可消失。無全身系統(tǒng)性不良反應(yīng)。

1.4 療效判定 2 組在治療結(jié)束2 個月后以療效指數(shù)判定療效。療效指數(shù)（%）＝（治療前總評分-治療后總評分）/治療前總積分×100%。痊愈：療效指數(shù)為100%，真菌鏡檢陰性；顯效：療效指數(shù)＞60%，真菌鏡檢陰性，或少量破碎變形菌絲；好轉(zhuǎn)：療效指數(shù)為30%～60%或真菌鏡檢陽性；無效：療效指數(shù)＜30%，真菌鏡檢陽性。有效率＝痊愈率＋顯效率。真菌學(xué)療效：真菌鏡檢和培養(yǎng)均為陰性判為真菌清除，真菌鏡檢和（或）培養(yǎng)均為陽性判為真菌未清除。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)統(tǒng)計采用卡方檢驗。

2 結(jié)果

2 組臨床療效比較，見表1。治療組與對照組近期有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=17．089，P＜0．05），2 組痊愈率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝11．987，P＜0．05），治療組與對照組真菌清除率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝1．656，P＞0．05），見表2。

表1 治療組與對照組臨床療效比較 例

表2 治療組與對照組真菌學(xué)療效比較 例

3 討論

甲真菌病是皮膚科的常見病,經(jīng)全球范圍流行病學(xué)調(diào)查,其發(fā)病率為6.5%~13%[2]。由于甲板結(jié)構(gòu)致密，一般外用藥物很難滲透。鹽酸阿莫羅芬是苯丙嗎啉類衍生物，具有抑菌和殺菌作用，其體外抗真菌譜包括皮膚癬菌、酵母菌、霉菌等，其抑菌和殺菌作用主要針對真菌細(xì)胞膜，干擾麥角固醇的生物合成，使固醇堆積，從而抑制真菌的生長。同時還通過干擾固醇的正常代謝，使真菌細(xì)胞膜破裂，起到殺菌作用[3]。羅每樂可在甲板表面形成非水溶性的防水薄膜，其經(jīng)過應(yīng)用并蒸發(fā)溶液基質(zhì)混合物，膜中阿莫羅芬的濃度大約為25%，其滯留在甲板形成一種透甲釋放系統(tǒng)，更利于藥物吸收；另一方面，我們通過對增厚的甲板未受累的病甲進(jìn)行CO2激光點狀密集打孔，不僅破壞甲板角蛋白，且有助于解決局部用藥不能滲透到在甲板和甲床之間生長的由大量皮膚癬菌形成的皮膚癬菌瘤的難題[4]，使藥物更好地向甲板角蛋白彌散。30%冰醋酸是一種外用治療甲癬的抗真菌藥，具有良好的穿透性，其也具有抑菌和殺菌作用。

本組資料顯示：2 組外用藥物在治療未累及甲母質(zhì)的淺表型甲真菌病的真菌清除率無差異，但采用CO2激光聯(lián)合5%鹽酸阿莫羅芬甲搽劑治療較30%冰醋酸溶液療效更顯著，2 組治愈率、總有效率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），CO2激光聯(lián)合5%鹽酸阿莫羅芬甲搽劑可讓藥物持久深入甲板深層及甲側(cè)緣和甲下腔隙,具有協(xié)同治療作用，提高了近期治愈率，且克服了冰醋酸氣味刺鼻、有效成分易揮發(fā)、用藥頻次多等缺點，患者依從性好，不良反應(yīng)小，值得臨床借鑒。

[1] 陳愛明,郭寧如,吳紹熙.甲真菌病臨床評分指數(shù)介紹[J].臨床皮膚科雜志,2003,32（4）:237-238.

[2] 荊魯華, 劉衛(wèi)兵,王燕飛.阿莫羅芬搽劑聯(lián)合口服伊曲康唑治療甲真菌病療效觀察[J].中國實用醫(yī)藥,2011,2（6）:164-165.

[3] 趙華,李恒進(jìn),漆軍,等.阿莫羅芬甲漆劑治療甲真菌病[J].中華皮膚科雜志,1999,32（6）:427-428.

[4] 聶振華，李振化，戴溱,等.5%阿莫羅芬擦劑治療甲真菌病臨床療效觀察[J].臨床皮膚科雜志,2004,33（4）:247.