杜紅梅

隨著人口的老齡化，冠狀動(dòng)脈病變所引起的疾病越來越多，作為診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)—冠狀動(dòng)脈造影已廣泛應(yīng)用于臨床。本研究通過對(duì)165例患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，判斷冠狀動(dòng)脈的狹窄程度，并與活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和動(dòng)態(tài)心電圖的檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，明確兩者的優(yōu)勢和不足，提高對(duì)冠狀動(dòng)脈病變的診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年3月-2013年8月本院循環(huán)科住院并擬診為冠心病的患者165例，其中男93例，女72例，年齡37~71歲。入選病例在做冠狀動(dòng)脈造影前3個(gè)月內(nèi)做活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和動(dòng)態(tài)心電圖檢查。

1.2 方法 （1）冠狀動(dòng)脈造影應(yīng)用Judkins型或多功能造影導(dǎo)管，穿刺股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈行選擇性多體位左右冠脈造影，冠脈血管狹窄程度以計(jì)算機(jī)定量分析。診斷冠心病的標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動(dòng)脈左主干、前降支、回旋支及其主要分支中任何一支或一支以上管腔內(nèi)徑狹窄≥50%為陽性。單支病變是指前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈任一主支病變或主要分支狹窄≥50%，雙支病變?yōu)橐陨先我鈨芍а懿∽?，三支病變或左主干狹窄≥50%為多支病變[1]。（2）活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)量采用Bruce方案，嚴(yán)格掌握運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的適應(yīng)證和禁忌證，年齡大于60歲者采用次級(jí)量運(yùn)動(dòng)方案。運(yùn)動(dòng)終止指標(biāo)為：①運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型的心絞痛癥狀；②運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型的ST-T改變，ST段壓低達(dá)0.2 mV；③嚴(yán)重的心律失常，頻發(fā)多源室早、成對(duì)早、房顫、房室傳導(dǎo)阻滯、室速、室撲或室顫；④心率在1 min內(nèi)減少20次；⑤收縮壓下降20 mm Hg；⑥步態(tài)蹣跚不能堅(jiān)持試驗(yàn)者；⑦達(dá)到最大目標(biāo)心率，運(yùn)動(dòng)前描記臥位和站立位12導(dǎo)聯(lián)心電圖，并測血壓，運(yùn)動(dòng)中每隔3 min、運(yùn)動(dòng)后即刻、運(yùn)動(dòng)結(jié)束后3 min各測量一次血壓[2]。運(yùn)動(dòng)中要隨時(shí)觀察心電圖的變化，運(yùn)動(dòng)后即刻、2、4、6、8、10 min各描記一次12導(dǎo)聯(lián)心電圖。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的陽性標(biāo)準(zhǔn)：①運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)ST段缺血型下移≥0.1 mV（J點(diǎn)后80 ms處），持續(xù)2 min；或ST段指數(shù)異常，即ST段下降值與ST段傾斜值之和≤0；②運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型的心絞痛；③出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常：如多源室早，室速，房顫，房室傳導(dǎo)延遲，不完全性或完全性房室傳導(dǎo)阻滯，竇房傳導(dǎo)阻滯；④運(yùn)動(dòng)中收縮壓下降≥20 mm Hg，舒張壓升高≥15 mm Hg；⑤ST段凸面向上型抬高≥0.1 mV[3]。（3）動(dòng)態(tài)心電圖采用沈陽威靈公司的12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電記錄儀及系統(tǒng)分析軟件，配帶前3 d停用一切影響ST段的藥物，連續(xù)佩帶24 h，分析24 h ST段的偏移情況。動(dòng)態(tài)心電圖診斷心肌缺血的陽性標(biāo)準(zhǔn)為[4]：①ST段水平型或下斜型壓低≥0.1 mV（J點(diǎn)后80 ms處）以上且持續(xù)1 min以上；②下次發(fā)作需在前次ST段恢復(fù)至基線后至少1 min；③與癥狀相對(duì)應(yīng)的ST段上抬0.1 mV以上。排除體位、過度換氣或基線漂移的影響。

1.3 資料分析 165例患者按運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和動(dòng)態(tài)心電圖的結(jié)果分為陽性和陰性，列表進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。其中敏感性=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%；特異性=真陰性/（真陰性+假陽性）×100%。

2 結(jié)果

165例患者經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查，其中124例診斷為冠心病?；顒?dòng)平板試驗(yàn)陽性97例，其中冠狀動(dòng)脈病變組陽性89例，非冠狀動(dòng)脈病變組8例?；顒?dòng)平板試驗(yàn)陰性68例中35例有冠狀動(dòng)脈病變，33例沒有冠狀動(dòng)脈病變。動(dòng)態(tài)心電圖陽性88例，其中冠狀動(dòng)脈病變組陽性79例，非冠狀動(dòng)脈病變組9例。動(dòng)態(tài)心電圖陰性77例中45例存在冠狀動(dòng)脈病變，32例沒有冠狀動(dòng)脈病變，見表1。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的敏感性為71.8%（89/124），特異性為80.5%（33/41），動(dòng)態(tài)心電圖的敏感性為63.7%（79/124），特異性為78.1%（32/41）。且綜合動(dòng)態(tài)心電圖與活動(dòng)平板試驗(yàn)的結(jié)果，對(duì)冠狀動(dòng)脈雙支及多支病變的陽性檢出率明顯高于單支病變；冠狀動(dòng)脈造影陽性而平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性者，多為單支病變或者病變程度較輕；平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中ST段下移出現(xiàn)越早，ST段下移程度越大，持續(xù)時(shí)間越長，冠狀動(dòng)脈狹窄程度越重。

表1 165例患者平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和動(dòng)態(tài)心電圖檢測結(jié)果的比較 例

3 討論

平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和動(dòng)態(tài)心電圖是目前廣泛開展的無創(chuàng)、安全、價(jià)廉的診斷冠心病的基本方法，而冠狀動(dòng)脈造影是目前診斷冠心病的“金指標(biāo)”，能準(zhǔn)確判斷冠狀動(dòng)脈的狹窄程度、部位和支數(shù)。本文收集本院循環(huán)內(nèi)科165例擬診斷為冠心病的患者，同時(shí)行平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和動(dòng)態(tài)心電圖檢查與冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果相比較，其陽性率分別為平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)53.9%（89/165），12導(dǎo)動(dòng)態(tài)心電圖的陽性率為47.9%（79/165），冠狀動(dòng)脈造影的陽性率為75.2%（124/165）。

活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是通過運(yùn)動(dòng)增加心臟做功，使心肌耗氧量增加，冠狀動(dòng)脈供血不足就能表現(xiàn)出來。ST段壓低出現(xiàn)越早，ST段壓低程度越大，持續(xù)時(shí)間越長，冠狀動(dòng)脈狹窄程度越重，若出現(xiàn)水平型或下斜型ST段降低≥0.3 mV，往往屬于三支病變或左冠狀動(dòng)脈主干病變，而ST段壓低持續(xù)8 min以上的，冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果常顯示為二支或三支冠狀動(dòng)脈病變[4-7]。而有些患者在運(yùn)動(dòng)開始時(shí)有ST段下移，但運(yùn)動(dòng)量進(jìn)一步增加或在運(yùn)動(dòng)終止的即刻反可使ST段及T波恢復(fù)正常，這類患者并無冠狀動(dòng)脈病變，其ST-T改變系血管調(diào)節(jié)功能降低所致[8-10]。還有一些精神緊張的患者，在開始及運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)ST段壓低，但達(dá)到運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)時(shí)卻又恢復(fù)正常，常發(fā)生于中青年女性，常有過強(qiáng)的情感活動(dòng)，ST-T改變的原因也系血管調(diào)節(jié)功能降低所致[9]。冠狀動(dòng)脈造影陽性而平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性者，多為單支病變或者病變程度較輕。另外藥物以及低血鉀和過度換氣都會(huì)引起缺血樣ST壓低，使活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的陽性價(jià)值受到限制。本次研究平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)診斷冠心病的的敏感性71.8%，特異性80.5%，與國內(nèi)報(bào)道的敏感性60%~70%，特異性84%基本相符[11]。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)?zāi)軐?duì)冠狀動(dòng)脈的狹窄程度進(jìn)行初步判斷，從而對(duì)冠心病患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)耐量和預(yù)后判斷，對(duì)冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備能力進(jìn)行有效評(píng)估。

動(dòng)態(tài)心電圖由于記錄時(shí)間長，已成為發(fā)現(xiàn)無癥狀性心肌缺血的最重要的手段，但要在確診為冠心病的前提下，動(dòng)態(tài)心電圖記錄到ST段異常改變而無胸痛等癥狀時(shí)才能診斷無癥狀性心肌缺血，并作為治療的參考[12-14]。雖然動(dòng)態(tài)心電圖尚不能作為診斷心肌缺血的首選方法，但對(duì)于不能進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)者，在休息或情緒激動(dòng)時(shí)有心臟癥狀者及懷疑有心絞痛者，動(dòng)態(tài)心電圖是最簡便的無創(chuàng)診斷方法。動(dòng)態(tài)心電圖可監(jiān)測日常生活中心肌缺血的程度、持續(xù)時(shí)間、頻度、發(fā)生規(guī)律以及是否伴有臨床癥狀[8，12]。本次研究動(dòng)態(tài)心電圖診斷冠心病的敏感性約為63.7%，特異性約為78.1%，與文獻(xiàn)[15]報(bào)道大致相符。另外動(dòng)態(tài)心電圖還可鑒別冠心病心絞痛的類型，對(duì)穩(wěn)定型心絞痛和變異型心絞痛做出診斷。變異型心絞痛多在夜間安靜時(shí)發(fā)作，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)難以發(fā)現(xiàn)[3]。

活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和動(dòng)態(tài)心電圖引起的假陽性與患者的體位、情緒、吸煙、飲酒、植物神經(jīng)功能紊亂及代謝異常和過度換氣等因素有關(guān)，而假陰性多為冠狀動(dòng)脈單支病，狹窄程度輕，心肌缺血范圍小，側(cè)枝循環(huán)建立良好或病變部位多位于冠狀動(dòng)脈的中遠(yuǎn)段，以及入選患者年齡相對(duì)較輕，對(duì)運(yùn)動(dòng)耐受強(qiáng)，運(yùn)動(dòng)量不足不能誘發(fā)心肌缺血的心電圖改變，極少數(shù)患者則是存在多處小血管病變，導(dǎo)致心電向量互相抵消，在體表心電圖難以體現(xiàn)[13，15]。

綜上所述，活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和動(dòng)態(tài)心電圖相結(jié)合可明顯提高冠心病的診斷率，減少假陰性的發(fā)生，最大程度減少誤診和漏診。提醒心電圖正常者不能輕易排除冠心病，還需結(jié)合臨床綜合分析。在行活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)前應(yīng)停用擴(kuò)血管藥，盡量使患者的運(yùn)動(dòng)量達(dá)到要求，以減少假陰性的出現(xiàn)，為臨床提供可靠的診斷依據(jù)。

[1]陳新.黃宛臨床心電圖學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：82-87.

[2]郭繼鴻.心電圖學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：1241-1283.

[3] Sanjeev S A，John C.Electrophysiological Disorders of the Heart[M].浦介麟，譯.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2007：649-660.

[4]黃嵐，宋凌鯤.現(xiàn)代心電圖學(xué)[M].北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2011：149-202.

[5] Brendan P P.心電圖高階[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2008：206-210.

[6]柳俊，王鶯.明明白白心電圖[M].廣州：廣東科技出版社，2013：193-208.

[7]程美蓮，嚴(yán)衛(wèi)國，王邦寧.運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和動(dòng)態(tài)心電圖診斷冠心病的價(jià)值[J].臨床心電學(xué)雜志，2013，22（9）：266-268.

[8]王躍生.60例心肌缺血的動(dòng)態(tài)心電圖分析[J].臨床心電學(xué)雜志，2013，22（10）：10-12.

[9]蘇海霞，湯振德，孫婷.平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)與冠狀動(dòng)脈造影的對(duì)比研究[J].臨床心電學(xué)雜志，2013，22（2）：266-268.

[10]馮浩樓，高文麗.心電圖基礎(chǔ)與臨床[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：219-223.

[11]劉春光，王穎.多排螺旋CT冠脈成像、心電圖及冠狀動(dòng)脈造影對(duì)冠心病臨床診斷價(jià)值的對(duì)比分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（5）：98-99.

[12]杜紅全.40例冠心病合并心律失常的臨床分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（1）：147-148.

[13]張東.運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖缺血性ST下移與QT離散度在冠心病診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（3）：48-49.[14]張秋云.無癥狀性心肌缺血患者的動(dòng)態(tài)心電圖臨床分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（14）：134-135.

[15]周岫云.心電圖活動(dòng)平板試驗(yàn)的干擾因素及解決對(duì)策[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（11）：143-144.