薛健楠 曾睿 李萌
2010年2月,衛(wèi)生部頒布實施了《醫(yī)院處方評價管理規(guī)范(試行)》[1],以下簡稱《規(guī)范》,本院臨床藥學室依照《處方管理辦法》[2]及《規(guī)范》要求,進一步完善了本院的處方點評制度的內容。從2011年1月開始,筆者每月隨機抽取門診西藥處方400~500張,至2013年12月,共抽取了12 230張?zhí)幏竭M行處方點評,并對評價結果進行匯總和綜合分析評價,提出合理用藥建議,通報不合理處方。
1.1 一般資料 隨機抽取2011年1月-2013年12月門診每月西藥處方共12 230張。
1.2 調查方法 按照《處方管理辦法》及衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2010]28號文件《醫(yī)院處方評價管理規(guī)范(試行)》中《處方評價工作表》的各項指標,統(tǒng)計每張?zhí)幏降幕颊吣挲g、臨床診斷、藥品品種、抗菌藥物處方數、注射劑處方、國家基本藥物品種數、藥品通用名數、處方金額,根據《新編藥物學》(第17版)、《中國藥師、醫(yī)師臨床用藥指南》、《中國國家處方集》、《臨床用藥須知》(2010版)及《抗菌藥物臨床應用指導原則》等國家法規(guī)及國家級書刊考核處方的用藥是否合理,并填寫《處方評價表》,利用Excel進行數據統(tǒng)計,對不合理處方進行統(tǒng)計、匯總,對不合理問題進行分類,總體分析不合理原因,并提出建議,上報醫(yī)務部。
2.1 處方總體情況 據統(tǒng)計,12 230張?zhí)幏焦查_具藥品19 079品次,使用抗菌藥物的處方共2705張,使用注射劑的處方共4386張,其中17 330品次的藥物屬國家基本藥物,醫(yī)生使用藥品通用名開具處方的藥品共18 743品次,12 230張?zhí)幏娇偨痤~共1 372 328.3元。按照《規(guī)范》中的評價標準及《處方管理辦法》規(guī)定,共發(fā)現2902張?zhí)幏酱嬖趩栴}。具體情況見表1。
表1 12 230張西藥處方評價總體情況
2.2 不合理處方情況調查 根據《醫(yī)院處方評價管理規(guī)范》標準,不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。抽查中共發(fā)現2902張?zhí)幏讲缓侠?,其中不?guī)范處方2718張,用藥不適宜處方139張,超常處方45張,具體情況見表2~5。
表2 不合理處方總體情況
表3 不規(guī)范處方情況
3.1 不規(guī)范處方分析
3.1.1 處方缺項、字跡潦草 在所有不合理處方中,不規(guī)范處方所占比例最大,高達93.66%,其中處方缺項、字跡潦草所占比例位居第二,占所有不合理處方的23.81%,占處方總數的5.65%,主要表現在處方前記空項,如年齡、費用類別、科別、診斷等,個別處方正文沒有用法用量,處方后記無醫(yī)師簽章,有些醫(yī)師書寫習慣不好,字跡潦草,難以辨認。
表4 用藥不適宜處方情況
表5 超常處方情況
3.1.2 醫(yī)師簽章不規(guī)范 表現在醫(yī)師簽章或簽名與在藥劑科的備案不一致。
3.1.3 處方藥品名稱不規(guī)范 有些高年資醫(yī)師開具處方時習慣使用藥品的商品名、習用名、代號或縮寫,如口服多潘立酮片寫成“嗎丁啉”;甲氧氯普安注射液寫成“胃復安”;消旋山莨菪堿注射液寫成“654-2”;維生素C注射液寫成“VC”。
3.1.4 藥品劑型、規(guī)格、單位等不規(guī)范 此項所占比例不小,臨床藥師在抽查處方時經常遇到。有些醫(yī)師對藥品的劑型和規(guī)格不清楚,特別是一品兩規(guī)的藥品。個別醫(yī)師對藥品規(guī)格的單位模糊不清。
3.1.5 用法用量不詳細、不規(guī)范 用法用量含糊不清的情況時有發(fā)生,也是我院不合理處方的常見問題。表現在所開具的藥品沒有一次用量、沒有用法、用法錯誤。
3.1.6 普通處方超過7 d用量未注明理由 此項占不合理處方的比例位居第一,高達28.81%,也是本院門診處方中屢教不改的一個問題。主要是慢性病、老年病患者需要長期治療時,開具的藥品用量時間過長,超過1個月或長達6個月。有些需要終身治療或長期不需要調整劑量的慢性病,處方開具的時間可以適當延長,如心肌梗死患者將阿司匹林及他汀類調脂藥作為終身治療藥品,但有些慢性病是在不斷變化的,如果處方量過大,患者不經常隨診,就會延誤病情。
3.1.7 單張?zhí)幏匠^5種藥品 所占比例不大,個別醫(yī)師偶爾會出現,糾正會逐漸杜絕。
3.1.8 修改處方無簽章并注明日期 有些醫(yī)師修改處方后簽章,但沒有注明日期;有些醫(yī)師修改后注明日期,但沒有簽章;有些醫(yī)師修改處方后既無簽章又無日期注明。
3.1.9 14歲以下兒童未使用兒科處方 《處方管理辦法》規(guī)定,兒童應使用兒科綠色處方,本院規(guī)定14周歲以下兒童使用兒科處方。此情況在本院仍較常見,主要是除兒科門診以外的其他科室門診出現的,與各科室門診請領兒科處方不及時有關。
3.1.10 違反抗菌藥物臨床應用管理規(guī)定開具抗菌藥物 本院是一所綜合性三級甲等醫(yī)院,雖然近年來對抗菌藥物的使用進行了嚴格管理,此項所占比例仍然很高。(1)濫用喹諾酮類抗菌藥,如診斷為手外傷,給予加替沙星膠囊,經驗性使用喹諾酮類抗菌藥僅限于呼吸系統(tǒng)、腸道系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染患者。其他感染如需使用需根據病原學檢查結果選用[3]。(2)沒有按照病原菌選擇抗菌藥物,如診斷:帶狀皰疹,給予注射用阿莫西林舒巴坦鈉,帶狀皰疹是由帶狀病毒所致,應選擇抗病毒藥,不應使用抗菌藥物。(3)使用抗菌藥物無適應證,如診斷為上呼吸道感染,給予注射用磷霉素鈉、氨曲南,上呼吸道感染多由鼻病毒、冠狀病毒、流感病毒所致,病程有自限性,不需使用抗菌藥物,予以對癥治療即可痊愈。如繼發(fā)細菌感染方可予以抗菌藥物治療。(4)抗菌藥物給藥次數不合理,如頭孢唑林鈉、克林霉素一日一次靜點。為保證藥物在體內能最大地發(fā)揮藥效,殺滅感染灶病原菌,應根據藥代動力學和藥效學相結合的原則給藥,青霉素類、頭孢菌素類、克林霉素等抗菌藥物消除半衰期短,應一日多次給藥[4]。
3.2 用藥不適宜處方分析
3.2.1 診斷與用藥不符 醫(yī)師所開具藥品與處方診斷不符,如診斷:咽炎,給予益中生血片;前列腺炎給予吡拉西坦注射液;肺炎給予辛伐他汀片等。
3.2.2 用法用量不適宜 如將硝夫太爾栓誤寫成“口服”,應為陰塞;診斷為充血性心力衰竭,開具地高辛0.25 g/次,一日一次口服,顯然醫(yī)生由于筆誤將地高辛的給藥劑量放大了1000倍,眾所周知地高辛屬于毒性藥品,每日口服劑量不宜超過1.25 mg,否則會發(fā)生中毒。
3.2.3 重復用藥 主要集中在一些中藥制劑及一品兩規(guī)的藥物,如診斷為心肌梗死,使用舒血寧注射液和銀杏達莫注射液,舒血寧與銀杏達莫的有效成分均為銀杏葉提取物,兩者藥理作用相同。
3.2.4 存在配伍禁忌及相互作用 (1)個別醫(yī)生將頭孢曲松鈉與葡萄糖酸鈣配伍靜點,頭孢曲松禁止與含鈣的藥物或溶液配伍使用,因頭孢曲松與含鈣的藥物配伍或聯(lián)用有出現頭孢曲松鈉-鈣鹽沉淀而導致不良反應的風險,使用頭孢曲松鈉48 h后方可使用含鈣藥物或溶液[5]。(2)使用抗真菌藥伏立康唑時口服調脂藥辛伐他汀,兩者禁止合用,因伏立康唑可抑制細胞色素P450同工酶CYP3A4的活性,可使他汀類調脂藥血藥濃度升高,從而導致Q-T間期延長,并且偶見尖端扭轉性室性心動過速[6]。
3.2.5 其他用藥不適宜情況 所占比例很少,兒科常見,如?;撬犷w??捎糜诰徑飧忻俺跗诘目ㄋY狀,藥品說明書中不允許1歲以下兒童使用,開具用量最多不能超過3 d,而本院所使用的患者大多是1歲以下的嬰兒,且每張?zhí)幏介_具至少7 d量。
3.3 超常處方分析
3.3.1 無適應證用藥 (1)主要是醫(yī)生所開具的藥品不能用于治療所診斷的疾病,診斷為腦膜炎[7],開具注射用克林霉素,克林霉素不易透過血腦屏障,無法治療腦膜炎。(2)冠心病患者開具依達拉奉,依達拉奉為腦保護藥,可清除自由基,通過抑制脂質過氧化,從而抑制腦細胞、血管內皮細胞、神經細胞的氧化損傷。用于改善急性腦梗死所致的神經癥狀、日常生活活動能力障礙及功能障礙。心臟疾病患者慎用,因可能加重病情或伴腎功能不全[8]。
3.3.2 超說明書用藥 慢性胃炎患者開具蒲地藍消炎口服液,蒲地藍消炎口服液主要由蒲公英、苦地丁、板藍根、黃芩等組成,具有抗菌消炎,清熱消腫作用,用于急慢性咽喉炎、扁桃體炎及口炎[9]。慢性胃炎的主要致病菌為幽門螺桿菌(Hp),除此之外還可能有病毒和細菌感染。其治療原則包括抗酸、抑酸、解痙、保護胃黏膜、根除Hp、促進胃動力等[10]。使用蒲地藍消炎口服液不符合慢性胃炎的治療原則,沒有治療指征。
處方質量關系到醫(yī)院的醫(yī)療安全,處方點評是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質量改進和藥品臨床應用管理的重要組成部分,是提高臨床藥物治療學水平的重要手段。目前,本院的門診處方合格率較低,應當加強處方質量和藥物臨床應用管理,嚴格規(guī)范醫(yī)師處方行為,定期對不合理處方進行反饋,對醫(yī)務人員進行合理用藥知識培訓,使其對處方的法律性加以重視,同時要求臨床藥師應不斷加強學習,掌握扎實的專業(yè)知識,多與醫(yī)師進行面對面的溝通,共同保障患者用藥安全、有效、經濟、合理,安全醫(yī)療從點滴做起。
[1]中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院處方點評規(guī)范(試行)[S].2010-03-03.
[2]中華人民共和國衛(wèi)生部.處方管理辦法[S].2007-05-01.
[3]中華人民共和國衛(wèi)生部[2009]38號文件.衛(wèi)生部關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知[S].2009-03-23.
[4]中華人民共和國衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].2004-08-19.
[5]衛(wèi)生部合理用藥專家委員會.中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南[M].重慶:重慶出版社,2009:66.
[6]陳新謙,金有豫,湯光.新編藥物學[M].第17版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:118.
[7]國家藥典委員會.中華人民共和國藥典.臨床用藥須知,2010年版[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2011:734-735.
[8]中國國家處方集編委會.中國國家處方集[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2010:48-49.
[9]殷凱生.實用抗感染藥物治療學[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:681.
[10]中國國家處方集編委會.中國國家處方集[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2010:158-159.