王延福，藺新梅

(解放軍第十醫(yī)院，甘肅武威733000)

腹主動(dòng)脈瘤誤診致破裂死亡病例分析

王延福，藺新梅

(解放軍第十醫(yī)院，甘肅武威733000)

一般資料：患者男，74歲。自述一月前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)腳趾疼痛，繼而末梢腳趾發(fā)紫，經(jīng)對(duì)癥治療未能緩解，且出現(xiàn)胃腸道癥狀，為求進(jìn)一步診治來院就診。門診彩超提示：左下肢足背動(dòng)脈管腔內(nèi)透聲性欠佳，可見散在小強(qiáng)光點(diǎn)，彩色血流充盈欠佳。遂以血栓閉塞性脈管炎于2013年11月13日收住入院。查體：血壓150/100mmHg,，心率74次/分，率齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，未見腸型及蠕動(dòng)波，未觸及包塊，全腹無壓痛及反跳痛；左足趾端發(fā)紫以第四掌趾為著，余無陽性體征。給予抗凝、擴(kuò)血管、降壓、止痛治療，足背疼痛癥狀稍有減輕。2013年12月6日早上8：00患者胃腸道癥狀加重，出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等，依據(jù)患者習(xí)慣性便秘史，考慮不全性腸梗阻，給予胃腸減壓及肥皂水灌腸，治療過程中病人突然出現(xiàn)意識(shí)不清、四肢抽搐、面色蒼白，呼吸36次/分，心律116次/分，血壓86/49mmHg,，橈動(dòng)脈搏動(dòng)摸不清，股動(dòng)脈及足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失。經(jīng)搶救后急診CT：腹主動(dòng)脈局部膨大橢圓形最大徑4.5cm，右前壁結(jié)構(gòu)不整，壁外略高密度團(tuán)索狀影，左髂總動(dòng)脈局部膨大卵圓形，最大徑5.6cm。診斷為腹主動(dòng)脈瘤破裂及左髂總巨大動(dòng)脈瘤。2013年12月6日18:34經(jīng)搶救無效死亡。

討論：腹主動(dòng)脈瘤是一種老年性疾病，50歲以下者少見。正常情況下，動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)的改變是與年齡相伴行的，隨著年齡的增長(zhǎng)，動(dòng)脈壁的彈力蛋白纖維發(fā)生降解、斷裂和鈣化，老化的主動(dòng)脈壁無法抵制引起動(dòng)脈瘤性擴(kuò)張因子的作用，動(dòng)脈中層結(jié)構(gòu)破壞，動(dòng)脈壁不能承受血流沖擊的壓力而形成的局部或者廣泛性的永久性擴(kuò)張或膨出，在老年導(dǎo)致主動(dòng)脈瘤的發(fā)生。一般認(rèn)為腹主動(dòng)脈直徑超過4cm時(shí)即可以確診腹主動(dòng)脈瘤。腹主動(dòng)脈瘤危害極大，美國(guó)每年約有15000人死于腹主動(dòng)脈瘤，占死因的第13位，因此對(duì)該病應(yīng)予以足夠重視。腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)生和發(fā)展是諸多引起主動(dòng)脈壁薄弱和增加其負(fù)荷的因子長(zhǎng)期相互作用的結(jié)果，吸煙、炎癥、創(chuàng)傷、高齡、高血壓等危險(xiǎn)因素對(duì)腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)生和發(fā)展具有促進(jìn)作用，慢性持續(xù)的動(dòng)脈瘤的擴(kuò)張乃至最后的破裂，腹主動(dòng)脈瘤破裂，病死率高達(dá)50%～80%。動(dòng)脈瘤的直徑是決定破裂的最重要的因素。根據(jù)Laplace定律，管壁的負(fù)載壓力與瘤體的半徑成正比。瘤體的直徑越大，則其破裂的危險(xiǎn)性越大。資料表明，腹主動(dòng)脈瘤5年內(nèi)的破裂率為：瘤體直徑在4cm以內(nèi)者10%～15%、5cm以內(nèi)者20%、6cm者33%、7cm以上者為75%～95%。瘤體向腹腔內(nèi)的開放式破裂即瘤體前壁的破裂，臨床表現(xiàn)多以重度的失血性休克為主，難以救治，患者多于短期內(nèi)迅速死亡。該病例即為此種情況，因此，早期診斷、早期治療是降低死亡率的惟一有效手段。

腹主動(dòng)脈瘤的主要表現(xiàn)首先是疼痛：疼痛是腹主動(dòng)脈瘤較為常見的臨床癥狀，約在1/3的病人表現(xiàn)出疼痛。其部位多位于腹部臍周，兩肋部或腰部，疼痛的性質(zhì)可為鈍痛、脹痛、刺痛或刀割樣疼痛。一般認(rèn)為疼痛是瘤壁的張力增加，引起動(dòng)脈外膜和后腹膜的牽引，壓迫鄰近的軀體神經(jīng)所致或因瘤體急性擴(kuò)張撕裂動(dòng)脈壁引起。其次是腸道壓迫癥狀：胃腸道是腹主動(dòng)脈瘤最常壓迫的器官，由于十二指腸的活動(dòng)性較小，受到壓迫可早期出現(xiàn)癥狀，如腹部不適，飽滿感，食欲下降，重者會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、排氣排便停止等不全或完全性腸梗阻等癥狀，多半誤診為胃腸道的其他疾病，延誤了腹主動(dòng)脈瘤的早期診斷。再者是栓塞癥狀：腹主動(dòng)脈瘤多形成附壁血栓，一旦脫落栓子栓塞至下肢動(dòng)脈，則出現(xiàn)相應(yīng)肢體的疼痛，脈搏減弱以至消失，肢體缺血壞死。

誤診原因：該患者腹主動(dòng)脈瘤出現(xiàn)的疼痛、胃腸道壓迫及肢體動(dòng)脈栓塞癥狀，雖經(jīng)20多天對(duì)癥治療，因臨床對(duì)病人癥狀表現(xiàn)重視不夠，查體不徹底，忽視了肢體動(dòng)脈栓塞的原因，沒有及時(shí)明確診斷早已存在的腹主動(dòng)脈瘤，未能采取恰當(dāng)?shù)闹委煷胧┻M(jìn)行干預(yù)而致動(dòng)脈瘤繼續(xù)擴(kuò)張最終破裂造成病人死亡。依據(jù)本癥病程緩慢的特點(diǎn)，結(jié)合腹部臍周圍或中上腹捫及搏動(dòng)性包塊，可同時(shí)伴有下肢急性或慢性動(dòng)脈栓塞的缺血癥狀，即可懷疑腹主動(dòng)脈瘤，進(jìn)一步行彩色超聲檢查、CT檢查或磁共振檢查，即可明確診斷，對(duì)癥施治，延長(zhǎng)生存時(shí)間。

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2014-03-20

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1002-2376(2014)07-0048-02