梁 辰

武漢大學(xué)中南醫(yī)院，武漢，430071

2009年，中共中央國務(wù)院頒布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(以下簡稱《意見》)指出，公立醫(yī)院是秉承公益性為宗旨的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，它的服務(wù)宗旨是為人民健康服務(wù)。為此，公立醫(yī)院要維護自身的公益性屬性。然而，伴隨著優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源日益向大城市的大醫(yī)院聚集和醫(yī)療服務(wù)價格的不斷攀升，醫(yī)患雙方因疾病診療、服務(wù)收費、服務(wù)態(tài)度等問題引發(fā)的沖突也快速增加[1]。

近年來，因醫(yī)患矛盾引發(fā)的醫(yī)患關(guān)系危機事件屢有發(fā)生，使醫(yī)務(wù)人員人身安全受到嚴(yán)重威脅，也干擾了醫(yī)院正常的醫(yī)療秩序，而且還損害了醫(yī)院形象。同時，醫(yī)患糾紛也在社會上造成了惡劣的影響。因此，只有建立醫(yī)患關(guān)系危機處理機制，提高醫(yī)務(wù)人員的危機防范意識，才能降低醫(yī)患關(guān)系危機帶來的不良影響，保證醫(yī)院日常工作順利進(jìn)行。

1 醫(yī)患關(guān)系危機管理的內(nèi)涵

“危機”一詞最普遍的定義是突然發(fā)生的嚴(yán)重事件，而醫(yī)患危機是指能夠?qū)︶t(yī)院正常運行或聲譽造成潛在破壞的事件[ 2]。醫(yī)患矛盾從醫(yī)療市場角度看，是消費者對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效果在認(rèn)可度上發(fā)生的差異和糾紛[3]。醫(yī)患糾紛就是醫(yī)患(家屬)雙方對患者的診療護理結(jié)果及其病因的認(rèn)定發(fā)生的分歧和矛盾，并且患者(家屬)要求追究醫(yī)院責(zé)任，或者要求賠償損失的糾葛[ 4]，醫(yī)患糾紛也是醫(yī)患矛盾進(jìn)一步升級的結(jié)果。危機管理是指某個社會系統(tǒng)或個人在危機意識的指導(dǎo)下，通過了解危機的起因、特點、類型等一系列的基本要素，對危機進(jìn)行監(jiān)控、預(yù)測、科學(xué)解決等管理手段，從而消除危機，減少危害的過程[5]。

近年來，由于醫(yī)患危機事件頻發(fā)，部分醫(yī)院開始研究并運用危機管理理論處理醫(yī)患關(guān)系危機事件，如建立危機的預(yù)警機制、建設(shè)危機管理團隊、加強醫(yī)患溝通等。上述舉措在一定程度上控制危機的演變和發(fā)酵，減少危機對醫(yī)院的不良影響等方面，具有不可忽視的作用，但部分醫(yī)院在醫(yī)患關(guān)系危機管理中仍存在諸多誤區(qū)。

1.1 危機認(rèn)識的片面性

美國危機管理專家羅伯特·希斯提出，危機管理“4R”模式，即縮減力(Reduction)、預(yù)備力(Readiness)、反應(yīng)力(Response)、恢復(fù)力(Recovery)四個階段[6]。也有學(xué)者將醫(yī)患關(guān)系危機管理分為醫(yī)患沖突預(yù)防階段的管理、醫(yī)患沖突爆發(fā)階段的管理、醫(yī)患沖突善后階段的管理3個階段[7]。然而，當(dāng)前的醫(yī)院管理者將醫(yī)患關(guān)系危機管理的重點放在危機的爆發(fā)階段，從而忽視了對危機爆發(fā)前的風(fēng)險評估管理、危機的預(yù)防階段和善后階段的管理，這也導(dǎo)致了醫(yī)院不能從根本上防范危機的爆發(fā)，也不能從危機的處理中積累經(jīng)驗和汲取教訓(xùn)，難以促進(jìn)醫(yī)院管理水平的提高。究其原因，一方面是因為目前現(xiàn)有的醫(yī)院管理者大部分職業(yè)路線為臨床醫(yī)師——臨床專家——醫(yī)院管理者，他們普遍缺乏經(jīng)過系統(tǒng)的醫(yī)院管理知識的培訓(xùn)，對危機管理幾個階段的認(rèn)識不足。另一方面，是因為臨床醫(yī)務(wù)人員工作繁忙，特別是綜合性三甲醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員，他們每天面臨巨大的工作壓力和心理壓力，無暇在完成日常的臨床工作的同時，深刻認(rèn)識危機管理的各項階段的作用，造成“危機管理”3個階段的工作不能有效實施。為此，醫(yī)院應(yīng)加強對危機管理中的醫(yī)療風(fēng)險評估、預(yù)警階段、危機善后階段重要性的認(rèn)識，從而減少或避免醫(yī)患危機的暴發(fā)。

1.2 危機處理的機械化

醫(yī)患關(guān)系的危機表現(xiàn)形式是多樣化的，但無論哪一種表現(xiàn)形式，均對醫(yī)院的組織架構(gòu)和醫(yī)療的正常運轉(zhuǎn)產(chǎn)生沖擊，而在受到危機影響的科室中，首當(dāng)其沖的科室是接診的臨床科室和主管醫(yī)療的醫(yī)務(wù)處。醫(yī)務(wù)處是醫(yī)院處理醫(yī)院醫(yī)療糾紛的職能部門，在危機的處理過程中，醫(yī)務(wù)處的協(xié)調(diào)工作質(zhì)量對醫(yī)療糾紛處理有著不容忽視的重要作用。由于醫(yī)患關(guān)系危機產(chǎn)生原因的復(fù)雜性，以及醫(yī)療糾紛具有波及范圍廣和影響力大的特點，它的處理必然涉及醫(yī)院的各個職能部門。但是，在危機的處理中，醫(yī)務(wù)處往往成為主力軍，其他部門，如保衛(wèi)處等則成為了助手和支援力量，并沒有與其他部門共同組建危機管理團隊，更好的根據(jù)不同的危機表現(xiàn)特點共同協(xié)調(diào)處理醫(yī)療糾紛。

機械化危機處理的方式，容易使危機處理的決策者產(chǎn)生危機處理的心理思維定式，并形成危機處理的模式化，久而久之弊端逐漸出現(xiàn)。如陷入被動回應(yīng)模式，不采取積極主動姿態(tài)，或者在危機管理中產(chǎn)生“鴕鳥心態(tài)”，重復(fù)做同樣的事情，期待危機解決出現(xiàn)不同的結(jié)果等，這種機械化的危機處理方式由于對醫(yī)患糾紛處理過于簡單，從而造成醫(yī)院在處理醫(yī)患危機時的被動狀態(tài)，也使得醫(yī)院面對醫(yī)患關(guān)系危機時束手無策。

1.3 危機歸責(zé)的簡單化

醫(yī)患矛盾的產(chǎn)生既有現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)水平不能滿足人民的實際需求、醫(yī)患雙方掌握的醫(yī)療信息不對稱的客觀原因，也有醫(yī)務(wù)人員和患者彼此缺乏信任、溝通和尊重的主觀原因，還有部分醫(yī)務(wù)人員違背醫(yī)務(wù)人員職業(yè)操守的原因，諸多因素的疊加，加劇了醫(yī)生與患者緊張的關(guān)系，引發(fā)醫(yī)療糾紛，產(chǎn)生醫(yī)患危機。然而，在危機處理的善后階段，研究危機發(fā)生的根源時，容易簡單的的歸因于醫(yī)護人員醫(yī)療技術(shù)的失誤、醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心缺失、醫(yī)德的淪喪等，而不是綜合性的從醫(yī)院管理、患者自身情況的各個方面尋找原因。例如患者前往醫(yī)院就診時，在掛號、排隊等候的時間較長，就診時間較短等情況都容易引發(fā)醫(yī)患矛盾。有研究者對廣州地區(qū)醫(yī)患關(guān)系狀況調(diào)查顯示，在針對患方或社會原因的調(diào)查時發(fā)現(xiàn)，有59.8%的人認(rèn)為，引發(fā)醫(yī)患危機的根源是醫(yī)療體制不合理造成的；有38.2%的人認(rèn)為，引發(fā)醫(yī)療糾紛的原因是患者不合理的要求造成的；有37.0%的人認(rèn)為，引發(fā)醫(yī)療糾紛的原因是患者期望過高所致；有26.0%的人認(rèn)為是記者夸張報道引發(fā)的；有17.5%的人認(rèn)為是專門醫(yī)鬧的行為所致[8]。

在醫(yī)患關(guān)系危機中，醫(yī)護人員也是受害者。醫(yī)患關(guān)系的緊張，使醫(yī)務(wù)人員人身安全得不得應(yīng)有的保障，心理上長時間的處于緊張、焦慮的狀態(tài)。因此，作為醫(yī)院的管理者在反思醫(yī)患關(guān)系危機產(chǎn)生的原因時，也需要在不違反醫(yī)療行為原則的基準(zhǔn)下，保護醫(yī)患人員的正當(dāng)權(quán)益，不要使他們成為醫(yī)患關(guān)系危機的“犧牲品”。

2 加強醫(yī)患關(guān)系危機管理的措施

2.1 加強醫(yī)院職工的危機教育力度

醫(yī)院職工具備的危機意識以及在面對危機時所具備的危機處理能力是醫(yī)院處理醫(yī)患關(guān)系危機的基礎(chǔ)，直接關(guān)系到醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系危機處理的直接效果。優(yōu)秀的醫(yī)院管理者應(yīng)在危機發(fā)生之前將危機消滅在萌芽狀態(tài)[ 9]，在突發(fā)危機的第一時間內(nèi)，醫(yī)院職工的心理狀況、自我保護能力和協(xié)作、救助他人的能力，對危機處理的結(jié)果起至關(guān)重要的作用。由于危機具有突發(fā)性、快速性和破壞性的特點，危機爆發(fā)時，醫(yī)院的日常工作不可避免受到干擾，甚至中斷，對醫(yī)院職工和前來就診的患者產(chǎn)生較大的心理沖擊，并誘發(fā)恐懼、悲觀、絕望等心理障礙，帶來不安全感，成為危機處理潛在的不安定因素。因此，加強醫(yī)院職工的危機教育是提高醫(yī)患關(guān)系危機管理取得成效的前提。

加強危機教育的培訓(xùn)工作，提高醫(yī)院職工危機的應(yīng)對能力，能有效的降低醫(yī)患關(guān)系危機帶來的不利影響，以提高醫(yī)院職工在危機狀態(tài)下的心理素質(zhì)和應(yīng)對危機能力，勇敢的面對危機、減少危機爆發(fā)時帶來的不必要傷害和損失。醫(yī)院開展危機教育的目的就是為了強化職工對醫(yī)院的歸屬感，對醫(yī)院文化的認(rèn)同感，激發(fā)他們戰(zhàn)勝危機的信心。同時，也是為了培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對危機的各種能力，即在危機發(fā)生前，具有對可能發(fā)生危機的預(yù)見能力；危機發(fā)生時要有自助和幫助他人的能力，與患者及患者家屬溝通能力；危機后應(yīng)具備自我評估、反思和恢復(fù)的能力。醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系危機教育的方式可以采取定期組織講座和應(yīng)急演練的方式，也可以實施醫(yī)患溝通模擬訓(xùn)練和患者角色扮演，讓培訓(xùn)者換位思考，以了解患者的真實想法，達(dá)到從事后救援向事前預(yù)防的危機管理思維轉(zhuǎn)變的目的。

2.2 建立醫(yī)院危機協(xié)調(diào)機制

醫(yī)院危機管理是一個系統(tǒng)工程，需要構(gòu)建一支組織完善、運作高效、機動靈活的危機管理團隊，把醫(yī)院日常運作、長遠(yuǎn)發(fā)展戰(zhàn)略與危機管理有機地結(jié)合起來[10]。建立醫(yī)院危機管理的協(xié)調(diào)機制就是讓醫(yī)院能夠制定具有系統(tǒng)性的危機管理計劃，迅速應(yīng)對危機發(fā)生時的各種緊急情況，在適當(dāng)?shù)臅r候協(xié)調(diào)各方面資源，提高醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系危機管理能力。而建立醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系危機協(xié)調(diào)機制需要醫(yī)院管理者、醫(yī)務(wù)管理部門、保衛(wèi)處、宣傳部、總務(wù)處和財務(wù)處的共同參與。醫(yī)院管理者是危機管理的主要決策者，他們將運籌帷幄的協(xié)調(diào)好參與危機處理時各部門的關(guān)系：醫(yī)務(wù)管理部門執(zhí)行醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的危機決策，協(xié)調(diào)臨床科室的專家參與危機涉及的醫(yī)療事故討論，還原醫(yī)療過程，為領(lǐng)導(dǎo)決策提供參考意見；保衛(wèi)處與公安部門要保持信息暢通，防止“醫(yī)鬧”行為發(fā)生，為醫(yī)院的醫(yī)療秩序保駕護航；宣傳部職責(zé)是與媒體建立良好合作平臺，在危機爆發(fā)時，積極主動與媒體開展信息交流，化解危機給醫(yī)院帶來的負(fù)面影響；后勤和財務(wù)部門保證危機應(yīng)急事件發(fā)生時醫(yī)院物質(zhì)和資金的及時到位。醫(yī)院危機協(xié)調(diào)機制建立的關(guān)鍵在于應(yīng)急效果。因此，醫(yī)院要模擬各種突發(fā)醫(yī)患關(guān)系危機事件進(jìn)行演練，才能在危機發(fā)生時根據(jù)實際情況，適時做出調(diào)整，否則只是紙上談兵，并未能起到實際作用。

2.3 提升醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平

目前，醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)功能定位不明確、機構(gòu)之間缺乏協(xié)調(diào)與互動。同時，由于醫(yī)療資源配置不合理，致使有限的醫(yī)療資源向城市大醫(yī)院集聚。加之，醫(yī)療機構(gòu)存在過度醫(yī)療和重復(fù)檢查等問題，導(dǎo)致醫(yī)療費用不合理上漲．加劇了百姓“看病貴”問題[11]。另外，醫(yī)療資源的配置不均衡，無法滿足人民群眾對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的需求，在客觀上誘發(fā)了醫(yī)患關(guān)系危機的發(fā)生。因此，作為醫(yī)院管理者，在現(xiàn)有條件下，應(yīng)“以患者為中心”，不斷提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平。這不僅是減少或降低醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系危機事件的發(fā)生率，更是提升醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系危機管理能力的首要條件。

提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平，其核心在于提高醫(yī)療質(zhì)量。現(xiàn)代醫(yī)院管理已經(jīng)從原來盲目擴大規(guī)模轉(zhuǎn)為加強醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)涵建設(shè)、以患者為中心的管理模式[12]。參照原衛(wèi)生部頒布的《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》的要求，提高醫(yī)療質(zhì)量主要采取PDCA質(zhì)量改進(jìn)的方法，以法律法規(guī)為依據(jù)，建立醫(yī)療質(zhì)量管理的框架。在醫(yī)患關(guān)系危機管理中，提高醫(yī)療質(zhì)量主要以臨床診療指南和操作規(guī)范為指導(dǎo)，重點做好“危機值班”報告制度、“醫(yī)療不良反應(yīng)事件報告制度”、“首診負(fù)責(zé)制”、“會診制度”、“住院超過30天患者管理制度、“手術(shù)分級制度”、抗菌藥物合理應(yīng)用等核心制度的落實，加強院科兩級“三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)與考核機制，規(guī)范病案首頁的填寫，提高病歷書寫質(zhì)量。同時，醫(yī)院還需要加強對醫(yī)療質(zhì)量的督查管理，包括搭建電子質(zhì)控模塊平臺，將醫(yī)療質(zhì)量的實時監(jiān)控與現(xiàn)場評價相結(jié)合，實現(xiàn)信息化的質(zhì)控平臺。除此之外，醫(yī)院還應(yīng)構(gòu)建醫(yī)護人員質(zhì)量管理的考評體系，這也是提高醫(yī)療質(zhì)量不可缺少的內(nèi)容，主要是將質(zhì)控的結(jié)果與個人醫(yī)療質(zhì)量考評結(jié)果掛鉤，與醫(yī)務(wù)人員薪酬掛鉤，達(dá)到推動醫(yī)療服務(wù)工作質(zhì)量持續(xù)提高的作用。

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